系统性硬化症分类标准及治疗进展
系统性硬化病的治疗与疗效评估
加强患者教育与心理支持
01 开展系统性硬化病的患者教育活动，提高患者对 疾病的认识和自我管理能力。
02 建立患者心理支持体系，为患者提供心理咨询、 心理疏导等服务，减轻患者的心理负担。
03 鼓励患者参与疾病管理和治疗决策，提高患者的 治疗依从性和生活质量。
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手术治疗
01
整形手术
对于严重的手指畸形或面部僵硬 ，可考虑进行整形手术以改善外 观和功能。
截肢手术
02
03
其他手术
在极少数情况下，当肢端坏死或 严重感染时，可能需要考虑截肢 手术。
根据患者的具体情况和需求，医 生可能会建议其他类型的手术治 疗。
03
疗效评估指标与方法
临床症状改善评估
皮肤硬度减轻
综合治疗与单一治疗的比较
综合治疗
单一治疗
采用药物治疗、物理治疗、心理治疗 等多种方法综合治疗，旨在全面改善 患者症状、提高生活质量。
仅采用一种治疗方法进行治疗，如单 纯药物治疗或单纯物理治疗等。
疗效比较
综合治疗能够针对不同症状采用不同 方法进行治疗，效果更全面；而单一 治疗可能仅针对某一症状进行治疗， 效果相对有限。因此，在选择治疗方 法时，应根据患者的具体情况和医生 建议选择综合治疗或单一治疗。
按摩
通过按摩肌肉和关节，促 进血液循环和淋巴循环， 缓解肌肉紧张和疼痛。
运动疗法
如关节活动度训练、肌力 训练等，可改善关节功能 和肌肉力量。
心理治疗
认知行为疗法
帮助患者调整对疾病的认知，改变不良行为模 式，提高应理安慰，减轻患者焦虑、抑 郁等负面情绪。
家庭治疗
通过家庭成员的参与和支持，帮助患者建立积极的生活态度和信心。
系统性硬化的诊治进展
— 可造成患者死亡
CREST 综合征
系统性硬化症的亚型，相对局限，预后较好 皮肤软组织钙化
雷诺现象
食管功能低下 手指硬化 毛细血管扩张
实验室
常规化验检查
① 血象：轻度贫血、血小板减少、嗜酸粒细胞增多
② 血沉增快，C反应蛋白可正常或轻度升高 ③ 生化：血清白蛋白降低，球蛋白增高， 肌酶：部分病人肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH）和谷草转氨 酶(SGOT)升高
甲皱微循环检查 甲皱微循环视野模糊，毛细血管显著减少， 异常管袢数增多，血管支扩张、弯曲和袢顶 增厚，血流缓慢、淤滞及血细胞聚集。本病 甲皱微循环改变具有特征性，可以帮助诊断 。
甲皱微循环检查
甲褶毛细管显微镜检查 (NVC，×200) A, 正常甲褶毛细管显微镜图像 B, 早期硬皮病图像：毛细血管结构和密度基本正常，部分毛细血管扩张 C, 活动性硬皮病图像：多见巨大的毛细血管，并有出血，毛细血管减少、 结构破坏 D, 晚期硬皮病图像：严重的毛细血管结构破坏，呈树枝状，无巨大毛细 血管存在
Rheum Dis Clin N Am, 2008
其
他
钙质沉积： 手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内
全身症状：
在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等
甲状腺疾病：自身免疫性甲状腺炎（甲减） 系统性淀粉样变 — SSc最严重的并发症之一 — 通常见于病程较长者，出现不明原因的浆膜腔积液、 蛋白尿、肝脾肿大等重要脏器损害
• 不存在绝对诊断“金标准”
• 未在北美和欧洲常见族群以外的族群中进行验证 • 条目数和权重不易于记忆
治 疗
challenge
综合治疗
一般治疗：避免诱因 软化皮肤 扩血管、改善血管病变----针对机制 针对脏器受累：肺、肾----针对靶脏器 抗炎治疗
系统性硬皮病诊断与治疗PPT
病情评估
临床表现：皮肤硬化、关节疼痛、 消化道症状等
实验室检查：血常规、尿常规、肝 功能等
影像学检查：X线、CT、MRI等
病理学检查：皮肤活检、肌肉活检 等
诊断标准：符合一定临床表现和实 验室检查结果
鉴别诊断：与其他结缔组织疾病进 行鉴别
PART 2
系统性硬皮病的治疗
药物治疗
糖皮质激素：常用于治疗系统性硬皮病，可减轻炎症和改善皮肤症状
免疫抑制剂：如环磷酰胺、甲氨蝶呤等，可抑制免疫系统，减轻疾病活动 生物制剂：如利妥昔单抗、阿达木单抗等，可抑制免疫系统，减轻疾病活 动 抗纤维化药物：如尼达尼布、吡非尼酮等，可抑制纤维化，改善肺功能
物理治疗
热疗：通过热敷、热水浴等方式，缓解 肌肉紧张和疼痛
预后结果：病情 稳定、缓解、复 发、恶化等
预后管理：定期 复查、药物治疗 、生活方式调整 等
预后影响：生活 质量、心理状态 、社会功能等
康复指导
定期进行康复训练，如物理治 疗、言语治疗等
保持良好的生活习惯，如合理 饮食、适当运动等
避免过度劳累和压力，保持良 好的心态
定期进行健康检查，及时发现 并治疗并发症
P系A统R性T硬5皮病的科学研究与进
展
基础研究进展
发现硬皮病相关基因：如COL1A1、COL1A2等 研究硬皮病发病机制：如免疫系统异常、遗传因素等 开发硬皮病治疗药物：如免疫抑制剂、生物制剂等 研究硬皮病预后和并发症：如肺纤维化、食管狭窄等
临床研究进展
研究方法：临床观察、实验室 检查、影像学检查等
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系统性硬皮病诊断 与治疗
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
系统性硬化症
系统性硬化症（一）遗传因素：根据部分患者有明显家族史。
（三）结缔组织代谢特殊：患者显示广泛的结缔组织病变。
对患者的成纤维细胞培养显示胶原合成的活性明显增高。
治疗：本病目前尚无特效疗法，部分病例治疗后可停止进展或者缓解。
两型在治疗上无大的差别。
（一）通常治疗。
去除感染病灶，加强营养，注意保暖与避免剧烈精神刺激。
（二）血管活性剂。
要紧用于以扩张血管，降低血粘度，改善微循环。
（三）结缔组织形成抑制剂。
（四）抗炎剂。
（五）免疫抑制剂。
（六）物理疗法：包含音频电疗（是一种中频电疗方法，等幅正弦中频电疗法，有消炎、消肿、镇痛、促进血管神经功能恢复等作用。
能治临床各类疾病，特别对肠粘连、大面积疤痕疙瘩、股外侧皮神经炎、带状疱疹、淋巴管炎与血栓性静脉炎等，有较好的疗效。
）、按摩与热浴等。
并发症诊断：美国风湿病学会（ARA）1998年系统性硬化的诊断标准：A要紧标准：掌指关节近端的硬皮变化，可累及整个肢体、面部、全身及驱干。
分类：1)弥漫性硬皮病较为常见，表现为对称性的四肢、面部皮肤变紧、变硬、变厚，可累及四肢近端及颈部、躯干，同时伴有胃肠道、肾脏、肺脏、心脏等内脏损害。
本型的特点是发病迅速，皮肤损害进展较快，内脏损害出现较早，预后较差；实验室检查可见抗Scl-70抗体阳性，抗着丝点抗体也可呈阳性。
(2)肢端硬皮病：本型的皮肤改变局限于肢体远端如手指、前臂、下肢远端及颜面，出现上述部位对称性的皮肤变紧、变硬、变厚，可伴有雷诺现象，同时在疾病后期可出现肺动脉高压与截指样改变，其中部分患者表现为以皮肤与皮下组织钙化与毛细血管扩张为突出表现的CREST综合征，包含：C)、软组织钙化(calcinosis )；R)、食道功能障碍(esophagus dismotality)；E)、指端硬化(sclerodactyly)；S)、毛细血管扩张(telangiectasis)；T)。
毛细血管扩张（telangiectasia,）；(3)重叠综合征：本型指弥漫型或者局限型系统性硬化症合并有一种或者多种其他结缔组织病时，称之重叠综合征。
系统性硬化症分类标准及治疗进展
2013年EULAR/ACR的SSc分类标准评价
• 更加简明，权重计算尽管仍不利于临床诊断，但临床研究 中使用简便；
• 没有“可能”或“确定”； • 基本整合了ACR 1980和早期SSc两套标准； • 基本包含了弥漫型和局限型，兼顾了早期SSc诊断，尽管
没有EULAR 2009 very early SSc敏感，但对于临床研究更为 合适； • 反映了SSc“纤维化、血管病变及自身抗体”三个特点。 • 不足之处：对SSc的异质性不能很好分层；基于专家共识。
分型（subset）
分类标准总体上类似于 诊断标准，但前者更严 格、更加标准化
2013年EULAR/ACR的SSc分类标准
标准
子标准
评分
双手手指皮肤增厚越过 掌指关节（MCP）
9
纤维化 手指皮肤增厚肿胀
手指肿胀 整个手指，远达MCP
2 4
指尖损害
指尖溃疡 凹陷样瘢痕
2 3
毛细血管扩张
2
血管 异常甲褶微血管
2.CREST综合症：≥4个症状或≥3个症状症状+抗着丝点抗体阳 性。
• 皮肤钙质沉着(Calcinosis) • 雷诺现象(Raynaud′s phenomenon) • 食管受累(Esophageal dysmotility) • 指(趾)硬化(Sclerodactyly) • 毛细血管扩张（Telangiectasis)
系统性硬化症分类标准及 治疗进展
几个问题
• 系统性硬化症（sistemic sclerosis）/硬皮病 （sclerodema）区别？
• 发病原因不明, 临床特点？ • 早期诊断？ • 治疗共识/建议？
系统性硬化症/硬皮病
• 临Байду номын сангаас表现多，与多种结缔组织病有交叉，分类繁杂； 皮肤硬化、溃疡、雷诺氏现象、肺间质纤维化、肺动脉 高压、肾危像、消化道病变、心肌病变等；
系统性硬化诊疗指南
第9章系统性硬化【概述】系统性硬化（systemic sclerosis）是一种原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。
除皮肤受累外，它也可影响内脏（心、肺和消化道等器官）。
本病女性多见，发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。
本病的严重程度和发展情况变化较大，从伴有迅速发展且往往为致命的内脏损害的弥漫性皮肤增厚（弥漫性硬皮病），到仅有少部分皮肤受累（通常只限于手指和面部）等均可见到。
后者进展慢，在内脏典型病变充分显露之前可长达数十年之久，被称为局限性硬皮病或CREST（C，calcinosis; R，raynaud’s phenomenon; E，esophageal dysmotility; S，sclerodactyly; T，telangiectasia）综合征（钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张）。
此外还有重叠综合征（如硬皮病和皮肌炎重叠）以及未分化结缔组织病等。
系统性硬化有多种亚型，它们的临床表现和预后各不相同。
一般以皮肤受累范围为主要指标将系统性硬化分为多种亚型。
本文主要讨论弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)。
系统性硬化（systemic sclerosis）的分类如下：1.弥漫性硬皮病（diffuse scleroderma）除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。
2.局限性硬皮病（limited scleroderma）皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。
3.无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。
4.重叠综合征（in overlap syndrome）上述三种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。
5.未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease）雷诺现象伴系统性硬化的临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常。
2023儿童系统性硬化症诊治进展
2023儿童系统性硬化症诊治进展摘要儿童系统性硬化症是一种罕见的自身免疫性疾病，其发病机制尚未完全明确，遗传与环境因素均参与该疾病的发生发展。
早期诊断至关重要，早期干预与良好的预后相关，诊疗过程中应定期系统评估。
系统性硬化症严重程度评分(J4S评分)、改良Rodnan皮肤评分(mRSS评分)等临床评估工具已广泛应用于临床，皮肤超声、甲裳微循环等可在一定程度上评估病情，治疗方案包括糖皮质激素、甲氨蝶岭、吗替麦考酚酯及环磷酰胺等，若效果欠佳，可选择托珠单抗、利妥昔单抗等生物制剂或造血干细胞移植。
儿童系统性硬化症临床表现与成人类似，但预后相对较好，病死率较低。
儿童系统性硬化症(juveni1esystemicsc1er-osis,JSSc)是一种慢性多系统结缔组织病，主要表现为皮肤对称性纤维性增厚和变硬，合并手功能丧失，伴内脏器官(如食管、肠道、心脏、肺和肾脏等)纤维性改变，严重影响生活质量。
SSc目前主要分为弥漫皮肤型系统性硬化症(diffusecutaneoussystemicsc1erosis,dcSSc)、局限皮肤型系统性硬化症(1imitedcutaneoussystemicsc1erosis,IcSSc).重叠综合征型及无皮肤硬化型这4种类型。
欧洲儿童人群中JSSc的年发病率为0.27/100万~2.9∕100万[1],儿童在所有SSc病例中占3%;JSSc的平均发病年龄为8~11岁，在8岁以上儿童中，男女患儿数量比约为1：3;然而，在更年幼的儿童中，男性和女性的发病风险相似。
1JSSC的发病机制JSSC的具体发病机制尚未完全明确。
部分研究证实遗传、环境因素均参与疾病的发生发展。
SSC有免疫失调、血管病变和结缔组织纤维化这3个主要病理特征，疾病的发生涉及固有免疫、适应性免疫、血管和结缔组织中的多种细胞类型［2］。
微血管病变被认为是SSc发病的始动因素之一，血管内皮细胞生长因子、血管细胞黏附分子-1、细胞间黏附因子及选择素E等促炎因子水平增高以及内皮素-1、结缔组织生长因子等促成纤维细胞活性因子表达增加，转化生长因子-B(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)/Smad x Wnt∕β-catenin信号通路均参与纤维化形成；维生素D具有抗纤维化作用，维生素D受体作为TGF-β1∕Smad信号通路的负性调节因子，参与机体纤维化的过程［3-4］β多项研究发现，SSC患者的外周血单核细胞中干扰素调节因子(interferonregu1atorgfactor?JRF7)mRNA表达升高,提示IRF7可能参与SSc的发生［5］。
ssc分类标准
ssc分类标准
SSc即系统性硬化症，是一种以皮肤纤维化为主要特征的系统性自身免疫性结缔组织病。
根据皮肤受累范围及临床特点，可以将SSc分为以下几型：
1. 局限皮肤型SSc：此型患者仅累及四肢、躯干和面部皮肤，呈局限性。
2. 弥漫皮肤型SSc：此型患者皮肤广泛受累，呈弥漫性，可累及四肢、躯干、面部和颈部。
3. 重叠综合征：此型患者同时具有其他结缔组织病的临床表现和实验室检查特征，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
4. 无皮肤硬化型SSc：此型患者无皮肤硬化表现，仅伴有内脏器官受累。
对于SSc的诊断，有多个诊断标准可供参考。
其中，一个充分条件是双手手指皮肤增厚并延伸至掌指关节近端。
此外，还有两个排他性标准：皮肤增厚但不累及手指；临床表现能被其他类似疾病解释，如肾源性系统性纤维化、泛发性硬斑病等。
请注意，具体的诊断标准可能因不同的诊断指南而有所差异。
如有需要，请以医生的意见为准。
系统性硬化症诊疗指南
➢ 戒烟、保暖 ➢ 钙离子拮抗剂（硝苯地平 10-20mg 3次/日）
❖ 肾危象
➢ 尽管缺乏随机对照研究，专家仍认为血管紧张素转化酶抑制 剂（ACEI）应用于治疗硬皮病肾危象，即使是透析患者
➢ 四项回顾性研究提示糖皮质激素是硬皮病肾危象的高危因素 ，硬皮病患者服用糖皮质激素时应仔细监测血压和肾功能
（2）指端凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性 瘢痕，指垫组织消失；
（3）双肺基底部纤维化：标准胸片显示双肺网状的线形或结 节状阴影，以双肺基底部为著，可呈弥漫性斑点或蜂窝状肺，上 述改变非原发性肺部疾病所致。
判定：具有主要标准或2项以上次要标准者可诊断为SSc。其他 有助于诊断的表现有：雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食管 蠕动异常，皮肤病理学胶原纤维肿胀和纤维化，免疫检查ANA、 抗Scl-70抗体、ACA阳性。
谢谢！
远端外，皮肤增厚还累及肢体近端和躯干 ❖ 局限性皮肤型SSc（limited cutaneous SSc）：皮肤增厚限于
肘（膝）远端，但可累及面部、颈部 ❖ 无皮肤硬化的SSc（SSc sinescleroderma）:无皮肤增厚表现
，但有雷诺现象、SSc特征性内脏表现和血清学异常 ❖ 硬皮病重叠综合征（overlap syndrome）：上述3种情况任意
其他表现
❖ 神经系统病变：正中神经受压、腕管综合征 ❖ 口干、眼干 ❖ 甲状腺功能低下
实验室检查
❖ ESR正常或轻度增快，可有血中免疫球蛋白原含量增高 ❖ ANA：阳性率为90%，核仁型具有相对特异性 ❖ 抗Scl-70抗体：阳性率20-56%，特异性抗体，与弥漫
性皮肤硬化、肺纤维化、指趾关节畸形、远端骨质溶 解相关 ❖ 抗着丝点抗体：阳性率15-20%，CREST较特异，与严 重雷诺现象、指端缺血、肺动脉高压相关
儿科医生如何评估和治疗儿童的系统性硬化症
儿科医生如何评估和治疗儿童的系统性硬化症系统性硬化症（Systemic Sclerosis，SSc），又称硬皮病，是一种慢性、进展性的自身免疫性结缔组织疾病，常见于成年人，但亦有发生于儿童的情况。
儿童的系统性硬化症的发病率较低，但对身体健康和生活质量有着显著影响。
本文将就儿科医生如何评估和治疗儿童的系统性硬化症进行探讨。
一、评估儿童的系统性硬化症儿科医生在评估儿童的系统性硬化症时，需要综合考虑以下几个方面：1.病史收集：详细了解患儿的病史，包括疾病发病时间、发病过程、主要症状以及家族病史等。
2.体格检查：仔细观察患儿的皮肤、口腔黏膜、手指末端和指（趾）甲等部位的变化，如硬皮病特有的硬化、变色、萎缩等。
此外，还需检查内脏器官如心肺、消化系统、肾脏等的功能状态。
3.实验室检查：通过血常规、自身抗体、免疫球蛋白、肝肾功能等检查，帮助医生了解患儿的免疫状况、炎症反应和内脏损害程度等。
综合以上评估，医生可以全面把握患儿的病情，为后续的治疗提供依据。
二、治疗儿童的系统性硬化症儿童的系统性硬化症可以通过综合治疗来控制病情和改善生活质量。
以下是常用的治疗方法：1.药物治疗：（1）免疫抑制剂：包括皮质类固醇、环磷酰胺等，用于控制炎症反应和免疫异常。
（2）抗疟疾药物：例如氯喹或羟氯喹，可改善皮肤和关节症状。
（3）血管扩张剂：可用于缓解雷诺现象等循环障碍引起的症状。
2.物理治疗：（1）康复训练：通过物理疗法、按摩和简单的运动疗法，保持关节和肌肉的灵活性，预防功能障碍。
（2）皮肤保湿：使用专用的保湿霜或乳液，保持皮肤充足的水分，减轻皮肤硬化和干燥引起的不适。
3.心理支持：患儿及其家人常常承受来自疾病的心理压力，需要由专业心理医生提供心理支持和咨询，帮助他们应对疾病造成的生活变化。
4.定期随访：儿科医生需要定期与患儿进行随访，观察病情的变化和药物疗效，及时调整治疗方案并提供必要的护理建议。
综上所述，儿科医生在评估和治疗儿童的系统性硬化症时，需要全面了解患儿的病情，结合药物治疗、物理治疗、心理支持等综合手段，以改善症状、减轻疾病对生活的影响，提高患儿的生活质量。
系统性硬化症诊断
2. 部分病人肌酸磷酸激酶（CPK)、乳酸脱氢酶（LDH) 和谷草转氨酶（SGOT）升高
3. 血清钾、氯、尿素氮与肌酐可出现不同程度异常
SSC特异性自身抗体：
ACA: CREST、RP、PBC
ATA(Scl-70): dsSSc、ILD、heart Anti-RNAP: dsSSc、 Anti-U3nRNP: dcSSc、PAH、renal crisis Anti-PM/Scl: LcSSc、myositis Anti-Th/To: LcSSc、puffy fingers、GI、PH Anti-U1RNP: overlap、SLE、MCTD Anti-Ku：SSc-PM/DM AECA: PAH、ILD
ESSc诊断标准-ACR/EULAR
至少具备以下2项特点者： 1. 雷诺现象；2. 手指肿胀；3. SSc特异性自身抗体； 4. 甲襞微循环图像
Dept of Rheumatology
Crest Syndrome: Calcinosis, Fingers
5条中具备≥3条
实验室检查
常规化验检查 1. 病人血沉一般增快 2. C反应蛋白可正常或轻度升高 3. 轻度贫血、血小板减少、嗜酸粒细胞增多 4. 有蛋白尿或镜下血尿和管型尿
生化检查
Dept of Rheumatology
Raynaud’s phenomenon. Vasospastic changes are common in both limited and diffuse scleroderma but may also occur in the absence of any underlying disease.
系统性硬化病治疗进展
７．５）年，估测５、７年生存率为９６．２％、８４．８％¨“。 ５．利妥昔单抗：利妥昔单抗是人ＣＤ。单克隆抗体，主要 用于Ｂ细胞淋巴瘤的治疗。近来利妥昔单抗试用于多种自 身免疫病的治疗，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂 抗体综合征、皮肌炎等，取得了令人鼓舞的结果¨“。目前已 有３项小样本研究（２５例患者）提示，利妥昔单抗可改善ＳＳｃ 患者的皮肤纤维化，并伴随组织胶原沉积减少及纤维化，血 清牛物学标志物（如ＩＬ－６）水平的下降０１４－｜６Ｊ；其中１项ＲＣＴ （治疗组８例，对照组６例）观察到了肺功能［用力肺活量 （ＦＶＣ）、肺一氧化碳弥散量（Ｄ。）］的改善¨“，但其他研究 未发现利妥昔单抗对内脏损害的保护作用。也有一项研究 （１５例）未观察到皮肤评分的改善…Ｊ。故需进一步大样本
１．波生坦：ＥＴ．１在ＳＳｃ血管病的发展中起重要作用，有
者血管床进行性减少则町能由血管生发障碍造成，后者可能 与循环中内皮祖细胞减少及其向成熟内皮细胞分化障碍相 关¨Ｊ。现将ＥＵＳＴＡＲ共识推荐的治疗建议介绍如下： １．二氢吡啶类钙离子拮抗剂：一项包括８项ＲＣＴ的
Ｍｅｔａ分析显示，二氢吡啶类钙离子拮抗剂（通常口服硝苯地
平）可减少ＳＳｅ患者雷诺现象的发生，减轻雷诺现象发作时 缺血的严重程度，故推荐用于ＳＳｃ患者雷诺现象的一线治 疗。并有２个小样本ＲＣＴ显示，硝苯地平在治疗ＳＳｃ肢端溃 疡方面具有与静脉注射前列腺素类似物（ｐｒｏｓｔａｎｏｉｄｓ）相似的 疗效。 ２．前列腺素类似物：一项包括６项ＲＣＴ的Ｍｅｔａ分析显 示，静脉注射伊洛前列腺素同样减少ＳＳｃ患者雷诺现象的发 生，减轻雷诺现象发作时缺血的严重程度。但有２项比较静 脉伊洛前列腺素和硝苯地平的ＲＣＴ显示，前者较后者仅有 轻微的优势，故推荐重症雷诺现象或硝苯地平治疗无效时静 脉注射伊洛前列腺素。另外２项ＲＣＴ显示，静脉注射前列 腺素类似物（通常是伊洛前列腺素）能有效促进ＳＳｃ患者肢 端溃疡的愈合，故推荐用于治疗活动性肢端溃疡。还有１项 高质量ＲＣＴ显示，静脉注射依前列醇可改善ＳＳｃ相关肺动 脉高压（ＰＡＨ）患者的活动能力、功能分级和血流动力学指 标。并有２项长期随访研究提示，静脉注射依前列醇ｎｒ提高 ＳＳｃ相关ＰＡＨ患者的生存率，但突然停药会导致威胁生命的 肺动脉高压反弹，故推荐用于严重ＳＳｃ相关ＰＡＨ。 ３．西地那非：是磷酸二酯酶－５抑制剂。一项高质量的 ＲＣＴ显示，西地那非改善ＰＡＨ患者的活动能力、功能分级和 血流动力学指标。进一步临床试验显示，西地那非改善结缔 组织病相关ＰＡＨ（其中包括ＳＳｃ相关１Ｉ．Ｄ）患者的６ ｍｉｎ步行 试验结果、功能分级、肺动脉压力，故推荐用于ＳＳｃ继发ＰＡＨ 患者的治疗。 ４．内皮素受体拮抗剂：２项高质量ＲＣＴ显示，波牛坦、 西他生坦可改善ＰＡＨ患者（包括结缔组织病相关ＰＡＨ）的
系统性硬化症的诊断和治疗方法
如抗TNF-α药物等，可针对特定炎 症因子进行治疗，降低疾病活动度 。但价格昂贵，且需定期注射。
物理治疗与康复训练
物理治疗
如热敷、按摩、针灸等，可缓解 肌肉紧张、减轻疼痛。
康复训练
包括关节活动度训练、肌力训练 、平衡训练等，可改善关节功能 、ห้องสมุดไป่ตู้高生活质量。
心理干预与支持
心理疏导
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等心 理问题，进行心理疏导和干预。
命。
消化道并发症
食道受累导致吞咽困难，胃肠道 受累引发胃肠动力障碍、吸收不 良综合征等，影响营养摄入和吸
收。
预防措施与建议
早期识别与治疗
对系统性硬化症进行早期识别和积极治疗，有助于延缓疾病进展 和减少并发症的发生。
定期监测与评估
定期进行全面体检和相关检查，及时发现并处理潜在并发症。
生活调整与自我管理
鉴别诊断
在诊断过程中，需要与其他结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等进行鉴别。 此外，还需排除因药物使用、遗传因素等原因引起的类似症状。
XX
PART 03
治疗方法
REPORTING
一般治疗
生活方式调整
建议患者保持健康的生活方式，包括 均衡饮食、适度锻炼、充足睡眠和避 免过度劳累。
戒烟限酒
避免寒冷刺激
保持健康的生活方式，包括合理饮食、适度锻炼、充足休息等。避 免吸烟和饮酒等不良习惯。
处理方法与注意事项
心肺并发症处理：根据病情给予吸氧 、呼吸机辅助通气、药物治疗等。对 于严重的心肺功能不全，可能需要考 虑手术治疗。
肾脏并发症处理：积极控制血压，保 护肾功能。对于急性肾功能衰竭，可 能需要采取透析等替代治疗措施。
系统性硬化症治疗进展
系统性硬化症治疗进展系统性硬化症（SSc）是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的，可累及多系统的全身性自身免疫病，又被称为“硬皮病”。
该病女性多见，多数发病年龄在30～50岁。
本文主要阐述SSc的发病机制及治疗进展。
硬皮病发病机制SSc的病因尚不明确，有研究表明与遗传、感染及环境因素有关。
血管病变、免疫功能失调、纤维化及三者间的相互作用是导致SSc发生发展的重要因素。
1. 血管病变微血管损伤和内皮细胞的活化是SSc进程中最早出现的主要病变，可由缺氧、感染、免疫介导的细胞毒作用等原因造成，可导致微循环血管减少、血管壁增厚及管腔缩窄，引发组织缺氧及氧化应激反应，进而造成雷诺现象、肺动脉高压以及肾危象等。
2. 免疫功能紊乱固有免疫和适应性免疫均参与了系统性硬化症的发病，有研究表明，SSc患者体内包括单核及巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞在内的非特异性免疫细胞以及包括T淋巴细胞及B淋巴细胞在内的特异性免疫细胞均被激活。
3. 纤维化SSc肺纤维化是最常见及导致死亡的重要原因。
其发病机制复杂多样，至今尚不明确。
研究发现，肺泡上皮细胞、巨噬细胞、TGF-β及Wnt信号通路等共同参与了成纤维细胞的增殖和向成肌纤维细胞的分化，从而调控细胞外基质的大量生成和沉积，最终导致肺纤维化。
治疗进展SSc尚无特效治疗药物，原则为早期诊断、早期治疗，有利于防止疾病进展，其主要措施包括抗炎及调节免疫、血管病变的治疗及抑制纤维化等。
1. 抗炎及调节免疫（1）糖皮质激素激素治疗SSc尚有争议，对于皮肤病变的早期（水肿期）、间质性肺病的炎症期有一定疗效。
大剂量使用激素可能有诱发SSc肾危象的风险，故使用时剂量需要慎重。
（2）免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）、甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤等免疫抑制剂均可在一定程度上减缓皮肤和肺纤维化进程，与糖皮质激素联合使用时可提高疗效并减少激素用量。
CTX是唯一有RCT证据的免疫抑制剂，可有效改善患者肺间质病变。
系统性硬化症诊断与治疗
硬皮病的诊断与治疗中日友好医院风湿免疫科周惠琼概述●是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病●以女性较多，女性与男性之比约为3-7：1●发病年龄以20-50岁多见Dept of Rheumatology ●系统性硬化是以皮肤变硬和增厚为突出特征的一组疾病谱。
●2010EULAR-In diffuse SSc, mortality rate5 to 8 times higher than general population●For the 10-15% with the most severe progressive SSc, 5 year mortality is 50%eular2010分类●局限性: 硬斑病，线状硬皮病等●系统性：局限性皮肤型系统性硬皮病弥漫性皮肤型系统性硬皮病无硬皮性硬皮病重叠综合征CREST综合征●硬皮病样疾病病因（一）遗传因素1、部分患者有家族史2、与HLA的相关性（DR1、DR2、DR52、DR5、DQB重症患者中HLA-B8发生率）3、性别：育龄女性患病率高于男性---可能与雌激素有关病因（二）环境因素矽尘，苯化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂（三）感染因素部分患者发病前有急性感染史横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体发病机制Dept of Rheumatology 临床表现与三种病理改变密切相关：1.A small vessel non-inflammatoryobliterative vasculopathy2.The pathological accumulation of collagenin skin and other organs(fibrosis)3.Autoimmunity发病机制（一）结缔组织代谢异常过度纤维化，皮肤中胶原明显上升患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性上升（二）血管异常皮肤及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生，逐渐出现血管的损伤和消失发病机制（三）免疫异常1、体液免疫明显增强：多种自身抗体，B细胞数增多2、多数患者有高丙球蛋白血症3、可与其他自身免疫性疾病并发：如SLE、RA、SS、皮肌炎等发病机制血管结缔组织免疫系统病理改变---皮肤病理改变---皮肤与内脏间质及血管壁胶原纤维增生及硬化早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋巴细胞为主的浸润。
系统性硬化症诊断标准
系统性硬化症诊断标准根据美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病学会（EULAR）于2013年联合发布的《系统性硬化症分类标准》，系统性硬化症的诊断应包括以下三个方面的内容，肯定的临床表现、实验室检查和组织学改变。
具体而言，应当包括以下临床表现，1）非特异性的皮肤纤维化；2）指端血管异常；3）肺动脉高压或间质性肺病；4）典型的风湿性关节炎；5）胃肠道症状；6）肾脏受累；7）心脏受累；8）肌肉病变等。
对于实验室检查，应当包括ANA阳性、抗Scl-70抗体阳性、抗-centromere抗体阳性等。
组织学改变方面，主要是皮肤和内脏器官的纤维化和血管异常的病理改变。
在临床实践中，为了更好地诊断系统性硬化症，还需要排除其他可能引起相似症状和体征的疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
因此，临床医生在进行系统性硬化症的诊断时，需要全面了解患者的临床表现、实验室检查和病理组织学改变，同时结合临床经验，进行综合分析和判断。
此外，对于早期系统性硬化症的诊断也是非常关键的。
早期系统性硬化症的临床表现常常不典型，容易被忽视或误诊。
因此，对于具有系统性硬化症临床疑似症状的患者，应当及时进行ANA、抗Scl-70抗体和抗-centromere抗体等实验室检查，结合皮肤和内脏器官的影像学检查，以便早期发现和诊断系统性硬化症，争取早期干预和治疗。
综上所述，系统性硬化症的诊断标准包括肯定的临床表现、实验室检查和组织学改变。
临床医生在进行系统性硬化症的诊断时，需要全面了解患者的临床表现、实验室检查和病理组织学改变，同时结合临床经验，进行综合分析和判断。
对于早期系统性硬化症的诊断也是非常关键的，应当及时进行相关实验室检查和影像学检查，以便早期发现和诊断系统性硬化症，争取早期干预和治疗。
希望通过临床医生的努力，能够提高系统性硬化症的诊断水平，为患者的治疗和康复提供更好的帮助。
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ACR 1980
Arthritis Rheum. 1980 May;23(5):581-90.
1. 符合1个主要标准或2个次要标准可诊断SSc。
（1）主要标准：对称性手指及掌指关节或跖趾关节近端的皮肤增厚、
绷紧或硬化。这种改变可波及整个肢体、面部、颈部和躯干。
（2）次要标准：
①手指硬化：指上述皮损仅限于手指 ②指端凹陷性瘢痕或指垫实质丧失 ③双侧肺底纤维化
雷诺氏现象+1项次要标准或 主观的雷诺氏现象+所有的次要标准
摈弃了ACR 1980标准中几乎所有的临床表现
The Journal of Rheumatology 2001;28:1573–6.
EUSTAR关于极早期SSc的诊断标准
（引自：Matucci-Cerinic M，et al.Ann Rheum Dis，2009,68:1377-80）
• 临床表现多，与多种结缔组织病有交叉，分类繁杂； 皮肤硬化、溃疡、雷诺氏现象、肺间质纤维化、肺动脉 高压、肾危像、消化道病变、心肌病变等；
异质性
系统性硬化症的分类
系统性硬化症的发病机制
各种原因损伤
炎症反应 巨噬细胞 产生TGF-β 及趋化因子
血管内皮 细胞活化
适应自身免疫反应 T细胞活化
产生Th2细胞因子 B细胞活化
无
Th/To（RNase MRP/ RNase P）
局限型
临床意义
指溃疡和坏疽、肺间质纤维化、严重心脏 受累、肾危象相关 与肾危象相关 与指溃疡、钙质沉积和肺动脉高压有关
与合并单纯肺动脉高压、弥漫型皮肤受累、 肺纤维化、严重心脏受累和肌炎相关 肺动脉高压、肺纤维化有关
PM-Scl
重叠综合征 （PM/DM+SSc）
敏感性和特异性
符合“early SSc”标准，具有雷诺现象、抗体和甲襞血管异 常的患者并不能确定为SSc：与治疗有关
鉴别诊断—排除类似SSc的疾病
SLE 多肌炎/皮肌炎 原发性雷诺现象 MCTD UCTD 嗜酸性筋膜炎 肾源性硬化症 泛发型硬斑症 硬化性黏液水肿/丘疹性黏蛋白沉积症 移植物抗宿主反应 其他
2013年EULAR/ACR的SSc分类标准评价
• 更加简明，权重计算尽管仍不利于临床诊断，但临床研究 中使用简便；
• 没有“可能”或“确定”； • 基本整合了ACR 1980和早期SSc两套标准； • 基本包含了弥漫型和局限型，兼顾了早期SSc诊断，尽管
没有EULAR 2009 very early SSc敏感，但对于临床研究更为 合适； • 反映了SSc“纤维化、血管病变及自身抗体”三个特点。 • 不足之处：对SSc的异质性不能很好分层；基于专家共识。
2.CREST综合症：≥4个症状或≥3个症状症状+抗着丝点抗体阳 性。
• 皮肤钙质沉着(Calcinosis) • 雷诺现象(Raynaud′s phenomenon) • 食管受累(Esophageal dysmotility) • 指(趾)硬化(Sclerodactyly) • 毛细血管扩张（Telangiectasis)
仅有临床表现；基本不涉及血管病变；对早期和局限性患者 纳入不佳
1988 LeRoy classification
包含临床表现、自身抗体及甲襞镜结果
J Rheumatol. 1988 Feb;15(2):202-5.
2001 LeRoy: 早期硬皮病
主要标准 次要标准
雷诺现象 SSc的甲襞毛细血管表现 SSc特征性自身抗体
符合3条主要标准或2条主要标准加1条次要标准可诊断
系统性硬化症的自身抗体
（引自：Hamaguchi Y.et al.Jdermatol，2010,37:42-53）
自身抗原
DNA拓扑异构酶Ⅰ （Scl-70） RNA多聚酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 着丝点蛋白（CENPs）
SSc相关亚型 弥漫型 弥漫型 局限型
U3-RNP
2
病变 肺部受累
肺动脉高压和/或间质性肺病
2
雷诺现象
3
系统性硬化症相关抗体
抗着丝点抗体、抗scl70抗体、抗RNA 聚合酶Ⅲ，任何抗体出现
3
总分≥9分为系统性硬化症
删除 CREST综合症，不包括肾危象等 Nhomakorabea 子标准定义
皮肤增厚 手指肿胀 雷诺现象
➢以皮肤、血管和 内脏器官异常纤维化为特点
指（趾）端溃疡、疤痕、变短或指（趾）
分型（subset）
分类标准总体上类似于 诊断标准，但前者更严 格、更加标准化
2013年EULAR/ACR的SSc分类标准
标准
子标准
评分
双手手指皮肤增厚越过 掌指关节（MCP）
9
纤维化 手指皮肤增厚肿胀
手指肿胀 整个手指，远达MCP
2 4
指尖损害
指尖溃疡 凹陷样瘢痕
2 3
毛细血管扩张
2
血管 异常甲褶微血管
产生IL-6及 自身抗体
内皮功能异常 黏附因子
生成内皮素-1 血管舒张受损 血管收缩增强
血管壁重塑
血管病变
成纤维 细胞活化
固有成纤维细胞 活化
胶原产生、沉积 基质挛缩、重塑
组织缺氧
骨髓来源的祖细 胞，纤维细胞
组织纤维化 器官功能异常
血管闭塞
SSc诊断标准的变迁与修订
• 1980年ACR • 1988和2001年 LeRoy classification • 2010年EULAR • 2013年EULA/ACR
系统性硬化症皮肤病变的mRSS评分
评分 部位
评分值 最大积分 51分
明细
面部； 左、右手； 左、右上肢近端；左、右上肢远端； 胸部；腹部； 左、右下肢近端；左、右下肢远端； 左、右足部 共17个部位
与局部皮肤受累、炎性肌病和关节病相关
U1-RNP
肺动脉高压、关节炎、系统性硬化症与肌 炎重叠
2013 ACR/EULAR 系统性硬化 症分类标准
2013 ACR/EULAR 方法
• 标准条目制定和初筛（专家共识） • 简化条目、制定权重（患者+类SSc患者） • 验证（患者+类SSc患者）
分类标准（classification criteria）以临床研究为 应用目标，并非严格意 义上的诊断标准，本次 新标准中并不包含疾病
系统性硬化症分类标准及 治疗进展
安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科 徐建华
2015年11月21日 马鞍山
几个问题
• 系统性硬化症（sistemic sclerosis）/硬皮病 （sclerodema）区别？
• 发病原因不明, 临床特点？ • 早期诊断？ • 治疗共识/建议？
系统性硬化症/硬皮病