血透中抗凝药物的使用 PPT课件
合集下载
血液透析的抗凝治疗 ppt课件
ppt课件
13
普通肝素
临床上没有出血性疾病的发生和风险；
没有显著的脂代谢和骨代谢的异常； 血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上；
血小板计数、 血浆部分凝血活酶时间、 凝血
酶原时间、 国际标准化比值、D-双聚体正常 或升高的患者。
ppt课件
14
普通肝素剂量 血液透析、血液滤过或血液透析滤过 一般首剂量 0.3～0.5mg/kg，追加剂量 5～10mg/h，间歇性静 脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束 前30min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化 调整剂量。 血液灌流、血浆吸附或血浆置换 一般首剂量 0.5～ 1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注 射或持续性静脉输注 （常用） ；预期结束前30min 停止追加。 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化 调整。
ppt课件 9
三、 抗凝剂的使用禁忌
肝素或低分子肝素
1 、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2 、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 (HIT) 3 、合并明显出血性疾病
4 、推荐检测患者血浆抗凝血酶 Ⅲ 活性，对于血浆抗凝血
酶 Ⅲ性＜ 50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素； 应适当补充抗凝血酶 Ⅲ 制或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血 酶 Ⅲ 活性 ≥ 50% 后，再使用肝素或低分子肝 素 。
ppt课件
5
二、凝血指标的检测与评估
1 、外源性凝血系统状态的评估
选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝 血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提示外源性凝血系统的凝血因子存在 数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； 缩短：提示外源性凝血系统活化，易于凝血、 发生血栓栓性疾病。
血透抗凝 ppt课件
效能。作用持续约2小时。
● 用法用量：缓慢静推。一般以每分钟0.5ml的
速度静推，在10分钟内注入量以不超过50mg
为度。
34
注意事项
● 反跳现象
● 动脉段持续注入肝素
● 静脉段持续注入鱼精蛋白
● 维持透析器内LWCT为30分钟左右
32
局部肝素化
● 每小时肝素量（mg）=0.003×QB×60
(QB为血流量/min)
● 肝素与鱼精蛋白比例
ARF为1:1
CRF为1:1.2~1.5
33
硫酸鱼精蛋白
● 可分解肝素与抗凝血酶Ⅲ的结合，从而消除
其抗凝作用。注射后0.5-1分钟即能发挥止血
纤维蛋白
1阶段：即因子X激活成Xa； 变化方向 3阶段：因子I转变成Ia
催化方向
2阶段：因子II激活成Ia
20
肝素抗凝
● 血液透析关键技术 ● 防止体外循环凝血的标准方法
21
肝素抗凝方法
● 常规肝素持续注入法
● 常规肝素间歇注入法
● 小剂量肝素抗凝法 ● 局部肝素化法 ● 低分子肝素化法
22
肝素持续输注法
避免过度抗凝、引起或加重出血
7
按国际命名法编号的凝血因子
编号
因子I 因子II 因子III 因子IV 因子V 因子VII 因子VIII 因子IX 因子X 因子XI 因子XII 因子XIII
同义名
纤维蛋白原 凝血酶原 组织凝血激酶 Ca 2+ 前加速素 前转变素 抗血友病因子 血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子 前质血浆凝血激酶 接触因子 纤维蛋白稳定因子
30
小剂量肝素抗凝法
● 适应症：低、中度出血危险的患者 ● 肝素的首次剂量750U（波动在300-2000u） ● 3分钟后复测WBPTT或ACT ● 剂量为600U/h（波动在200-2000u） ● 监测WBPTT或ACT
血液透析中的抗凝技术及护理 ppt课件
作用机制 低分子肝素主要抑制Xa活 性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分 离现象。
ppt课件 11
1.三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲， 防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。 3.剂量正确，两人核对。 4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路 有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。 5.定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首选低分子 7.对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如 有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。 8.做好术后宣教
ppt课件 17
尿毒症患者的凝血状态
大部分患者存在出血素质，少部分患者存在高凝倾向。
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危 中危 低危 出血倾向 活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后<3d 活动性出血停止或手术、创伤后>3d而<7d 活动性出血停止或手术、创伤后>7d
ppt课件 18
血小板黏附功能和聚 集功能障碍 凝血因子减少 严重贫血引起血粘度 显著下降
方法：
时间<4h，透前一次静脉注射，不需要追加剂量。 时间>5h，总剂量的2/3透析前，1/3透析2.5小时后应用。
不良反应：
出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通 肝素
血小板减少症：发生率<普通肝素
过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用 LMWH ppt课件
10
对比： 抗凝作用强，出血危险性小， 生物利用度高，半衰期长， 使用方法安全，有效，更支2ml含12500u. 500ml生理盐水+10支12500u 的肝素，每毫升含250u的肝 素,也就是每毫升2mg. 必须由两人严格核对，配 制后写明日期，剂量及配制 者姓名. 肝素配制后只能保存24h并且 要冷藏.
血液透析中抗凝方法ppt课件
最新版整理ppt
7
凝血状态的评估
二、血栓栓塞性疾病发生的风险 ❖ 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤
的基础疾病 ❖ 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 ❖ 有效循环血容量不足、低血压 ❖ 长期卧床 ❖ 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过
最新版整理ppt
19
抗凝剂的剂量
▪ 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量
▪ CRRT可每4～6h给予 30～40U/kg iv
▪ 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟
▪ 生理盐水500ml冲洗 ▪ 血液净化治疗过程中每30～60min， 给予100～200ml NS冲洗管路和滤器
▪静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.0～1.35mmol/L
后稀释 首剂20～30mg 追加8～15mg/h
最新版整理ppt
20
抗凝剂的给药方法
常规肝素抗凝法
肝素生理盐水浸 泡透析器和血路 管：血液透析开 始前先以肝素生 理盐水浸泡和循 环15～20min。
予适当的抗凝、促纤溶治疗。
最新版整理ppt
26
抗凝治疗的并发症
出血
常见原因： 1）抗凝剂剂量过大 2）合并出血性疾病 预防与处理 1）血液净化前充分评估患者的凝血状态 2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个
体化抗凝治疗方案 3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量 4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗
最新版整理ppt
13
几种常用的低分子量肝素
血液透析中的抗凝技术ppt课件
Janssen MJFM ,et al. Kidneylnt,2007,81:806
38
特殊用药史患者的抗凝治疗
长期服用抗凝药物（如乙酰水杨酸、氯吡格雷和香豆素类药物）的患 者，应酌情减少肝素剂量
阿司匹林抑制血小板环氧化酶的合成，减少血栓素A的合成，降低 血小板的聚集能力，减少肝脏凝血酶原的合成，诱发出血；
注意监测血浆总钙、APTT、ACT、血PH等指标。
44
枸橼酸盐抗凝机制
45
枸橼酸盐的不良反应
❖ 可能加重尿毒症患者的铝中毒
❖ 引起容量负荷的增加 ❖ 高钠血症 ❖ 代谢性碱中毒 ❖ 血钙变化和枸橼酸中毒
46
其他
❖ 前列腺素
❖ 水蛭素 ❖ 阿加曲班 ❖ 导管涂层 ❖ 透析器 结合二乙氨基乙基族(DEAE)的纤维素骨架
47
48
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
49
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
29
LMWH对炎症介质的影响
Schwartz等
给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经 胶质细胞外源性LMWH干预
结果
TNF-a产生降低25-64%； NO分泌减少30%； PGE2的产生减少10%
J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22
30
LMWH对炎症介质的影响
LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝, 减少血小板活化
Nephron. 2002;92(3):589-600
22
LMWH对脂代谢的影响
两组血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂的比较
38
特殊用药史患者的抗凝治疗
长期服用抗凝药物（如乙酰水杨酸、氯吡格雷和香豆素类药物）的患 者，应酌情减少肝素剂量
阿司匹林抑制血小板环氧化酶的合成，减少血栓素A的合成，降低 血小板的聚集能力，减少肝脏凝血酶原的合成，诱发出血；
注意监测血浆总钙、APTT、ACT、血PH等指标。
44
枸橼酸盐抗凝机制
45
枸橼酸盐的不良反应
❖ 可能加重尿毒症患者的铝中毒
❖ 引起容量负荷的增加 ❖ 高钠血症 ❖ 代谢性碱中毒 ❖ 血钙变化和枸橼酸中毒
46
其他
❖ 前列腺素
❖ 水蛭素 ❖ 阿加曲班 ❖ 导管涂层 ❖ 透析器 结合二乙氨基乙基族(DEAE)的纤维素骨架
47
48
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
49
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
29
LMWH对炎症介质的影响
Schwartz等
给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经 胶质细胞外源性LMWH干预
结果
TNF-a产生降低25-64%； NO分泌减少30%； PGE2的产生减少10%
J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22
30
LMWH对炎症介质的影响
LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝, 减少血小板活化
Nephron. 2002;92(3):589-600
22
LMWH对脂代谢的影响
两组血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂的比较
血液透析抗凝治疗ppt课件
的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗
效。
ppt课件 3
提纲
血液净化抗凝的定义
血液净化抗凝的目的
血液净化抗凝的流程
ppt课件 4
血液净化抗凝治疗的目的
保持良好的体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓栓性疾病的危险
减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 调整剂量 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
ppt课件 8
评估治疗前患者凝血状态
为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?
因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在 血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态 接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现
ppt课件 26
选择抗凝剂剂量
---阿加曲班
血液透析、血液滤过、血液透析滤过
首剂250ug/kg，追加剂量 2ug/(kg.min) 2ug/(kg.min)持续滤器前输注
血液净化治疗结束前20-30min停止追加 依据患者血浆APTT的监测来调整剂量
ppt课件
27
选择抗凝剂剂量
---无抗凝剂
对于第一次进行血液净化的患者
治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态 确立合适的抗凝剂剂量
对于某个具体患者
每次血液净化过程的凝血状态差别不大
确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期评估（1-3个月）
ppt课件
34
血液净化抗凝治疗的工作流程
效。
ppt课件 3
提纲
血液净化抗凝的定义
血液净化抗凝的目的
血液净化抗凝的流程
ppt课件 4
血液净化抗凝治疗的目的
保持良好的体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓栓性疾病的危险
减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
血液净化抗凝治疗的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 调整剂量 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症
透析治疗前
透析过程中
透析结束后
ppt课件 8
评估治疗前患者凝血状态
为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?
因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在 血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态 接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现
ppt课件 26
选择抗凝剂剂量
---阿加曲班
血液透析、血液滤过、血液透析滤过
首剂250ug/kg，追加剂量 2ug/(kg.min) 2ug/(kg.min)持续滤器前输注
血液净化治疗结束前20-30min停止追加 依据患者血浆APTT的监测来调整剂量
ppt课件
27
选择抗凝剂剂量
---无抗凝剂
对于第一次进行血液净化的患者
治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态 确立合适的抗凝剂剂量
对于某个具体患者
每次血液净化过程的凝血状态差别不大
确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期评估（1-3个月）
ppt课件
34
血液净化抗凝治疗的工作流程
血液透析中的抗凝技术及护理ppt课件
●血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下 降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血 管条件不良
最新版整理ppt
30
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统
血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口
径长度，形状。
透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血
持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(58mg)以维持一定的血凝时间。
最新版整理ppt
20
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤
器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减 少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
低分子肝素优点
• 不易引起出血并发症 • 相对生物半衰期长 • 引起骨质疏松的副作用较小 • 具有良性降脂作用 • 细胞保护作用 • 对血小板影响小
欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠； 使用方便；比普通肝素更适宜血透”
最新版整理ppt
23
法安明
从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U，保 留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中.高危出血倾向的患者
最新版整理ppt
11
透析中常用的抗凝技术
是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶. 凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的 亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤 溶酶等）
产生以下作用：
最新版整理ppt
30
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统
血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口
径长度，形状。
透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血
持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(58mg)以维持一定的血凝时间。
最新版整理ppt
20
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤
器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减 少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
低分子肝素优点
• 不易引起出血并发症 • 相对生物半衰期长 • 引起骨质疏松的副作用较小 • 具有良性降脂作用 • 细胞保护作用 • 对血小板影响小
欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠； 使用方便；比普通肝素更适宜血透”
最新版整理ppt
23
法安明
从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U，保 留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中.高危出血倾向的患者
最新版整理ppt
11
透析中常用的抗凝技术
是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶. 凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的 亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤 溶酶等）
产生以下作用：
抗凝药物的使用及注意事项 ppt课件
❥ 严重的血栓警告（一旦出现，请尽快到附近的医院就诊）：肢体麻木、
语言困难、视力减退或失明、不明原因的头痛、不明原因出现的
呼吸困难
ppt课件
12
❡ 严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本 品。
❡ 本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳 定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。
✏ 增加乙醇对胃十二指肠的损害，增加出血风险。
✏ 剂量大于100mg/kg/天，超过两天可导致毒性。
ppt课件
8
二、华法林
抑制凝血因子的活化 抑制新的血栓形成 限制血栓的扩大和延展 抑制在陈旧性血栓的基础上形成新的血栓 抑制血栓脱落和栓塞的发生 利于已经形成的血栓的清除。
ppt课件
17ppt课件四低分子肝素低分子肝素钠克赛依诺肝素钠低分子肝素钙速碧林由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖肝素片段的钠盐由肠粘膜获取的氨基葡聚糖肝素片段的钙盐18ppt课件适应症?手术后血栓栓塞?预防深静脉血栓形成?肺栓塞?血透时体外循环抗凝?末梢血管病变?已形成的深静脉栓塞?不稳定性心绞痛及非q波心梗禁忌症?有出血危险的器官损伤?对肝素及其衍生物过敏?有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史?产后出血及严重肝肾功能不全者?严重高血压及颅脑损伤?急性感染性心内膜炎患者19ppt课件使用方法皮下注射或静脉给药禁止肌肉注射给药部位腹部上臂三角肌下缘大腿给药途径为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界左右为锁骨中线内外5cm范围避开脐周12cm左右交替注射2次注射点间距至少1cm
肺动脉栓塞 (PE)
• 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 • 大多数血凝块为深静脉血栓
深静脉血栓 (DVT)
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
血透的抗凝方案PPT课件
阿加曲班适用范围
对于临床上存在明确的活动性出血性疾 病或明显的出血倾向
APTT、PT、INR明显延长
适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板 减少症
阿加曲班用法
血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT ➢首剂250μg/kg、追加剂量2μg/ kg·min ,或
2μg/ kg·min 持续滤器前输注
➢CRRT 患者给予1～2μg/ kg·min 持续滤器
前输注
➢血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加 ➢据APTT调整剂量，
无抗凝剂
近期外科手术 凝血系统疾病 血小板减少 颅内出血 活动性出血 肝素使用禁忌症
无抗凝剂实施方法
血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT
治疗前4mg/dL 肝素生理盐水预冲、保留 20min ,后予生理盐水500ml 冲洗
生活
图标元素
商务
图标元素
商务
图标元素
商务
图标元素
商务
图标元素
PT、PTA、INR缩短 外源性凝血系统活化、高凝状态
评估治疗前凝血状态-实验室检查
内源性凝血系统状态
➢部分凝血活酶时间APTT ➢凝血时间CT ➢活化凝血时间ACT
APTT、CT、ACT延长 或质量异常
II、V、VIII、X、XII数量
APTT、CT、ACT缩短 内源性凝血系统活化、高凝状态
评估治疗前凝血状态-实验室检查
骨质疏松：可能与肝素在骨组织中蓄积 影响骨矿化有关，
低分子肝素
vs 普通肝素
➢ 对凝血因子Ⅱ的影响小,出血风
险性小
➢ 量一效反应可预测性强 ➢ 生物利用度高 90%以上 ➢ 皮下注射药效好 ➢ 血浆半衰期延长 ➢ 肝素诱发的血小板减少症及骨
优选血液透析中抗凝剂的临床应用演示ppt
体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时间不延 长
维持滤器后离子钙浓度0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL)
体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
第三十六页，共61页。
枸橼酸抗凝
❖ 适应症
出血倾向
凝血功能
肝功能障碍 活动性出血 手术前后
❖ 药物作用时间短，抗凝作用主要局限在滤器内 ❖ 监测方法简单、方便，适合床边监测 ❖ 过度抗凝时有拮抗剂中和
❖ 长期使用无严重副作用
第九页，共61页。
血液净化治疗的抗凝技术
❖ 全身性抗凝 肝素
低分子量肝素 前列腺素 Orgaran Hirudin
❖ 局部抗凝
肝素 枸橼酸溶液
❖ 无抗凝剂血液净化治疗
102.8 103.6
127
106.4 99.6
193
Anti-Iia (IU/mg 干质) 24.9 29.9
36
64.2
44.7 53.7
193
比率
4.1 3.5
3.5
2.4
2.4 1.9
1.0
Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4
❖ 拮抗Xa 因子活性
第二十三页，共61页。
低分子肝素
抗Xa:IIa比值
第二十四页，共61页。
低分子量肝素抗凝
❖ 使用方法
维持滤器后离子钙浓度0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL)
体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
第三十六页，共61页。
枸橼酸抗凝
❖ 适应症
出血倾向
凝血功能
肝功能障碍 活动性出血 手术前后
❖ 药物作用时间短，抗凝作用主要局限在滤器内 ❖ 监测方法简单、方便，适合床边监测 ❖ 过度抗凝时有拮抗剂中和
❖ 长期使用无严重副作用
第九页，共61页。
血液净化治疗的抗凝技术
❖ 全身性抗凝 肝素
低分子量肝素 前列腺素 Orgaran Hirudin
❖ 局部抗凝
肝素 枸橼酸溶液
❖ 无抗凝剂血液净化治疗
102.8 103.6
127
106.4 99.6
193
Anti-Iia (IU/mg 干质) 24.9 29.9
36
64.2
44.7 53.7
193
比率
4.1 3.5
3.5
2.4
2.4 1.9
1.0
Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4
❖ 拮抗Xa 因子活性
第二十三页，共61页。
低分子肝素
抗Xa:IIa比值
第二十四页，共61页。
低分子量肝素抗凝
❖ 使用方法
血液透析的抗凝技术及护理 ppt课件
ppt课件
33
小 结
抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部
分。 针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个 体化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前 主要的透析抗凝方法。 应重视抗凝带来的副作用。
ppt课件 34
半球形血小板 牢固、但可逆性的粘附
平铺的血小板 不可逆的粘附
盘状静止期血小板的扫描电镜图
ppt课件
10 活化的血小板聚集纤维蛋白条带
Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.
体外循环与凝血
ppt课件 22
低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选
其抗凝疗效至少与普通肝素相当 出血并发症更少 使用更方便，无需监测Xa因子活性
ppt课件
23
LMWH是不可替换使用的
美国FDA指南：
“FDA提请医生和其他医务人员在使用时 应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普 通肝素简单地按单位进行换算；某一低分 子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用”
ppt课件
31
使用低分子肝素的护理： 1.三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲，防止因低分子肝素 造成管路和滤器的凝血。 3.剂量正确，两人核对。 4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路有无凝血，透析器有 无发黑，及时发现处理。 5.定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首 选低分子 7.对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如 有出血可能立即停止 透析并用拮抗剂。 8.做好术后宣教
血液透析抗凝治疗PPT课件
活性氧 内毒素
单核细胞活化
血栓形成
TF
血液高凝
肝脏合成
IL-6
Fbg↑ ATⅢ↓
PC↓
TNF-α IL-1β
内皮细胞损伤
中性粒细胞活化
PGI2 ↓ TFPI ↓ TM ↓ tPA ↓
vWF ↑ TF ↑
PAI-1↑
凝血促进炎症
G蛋白 耦联
血小板 Ca++↑ cAMP↓
血小板积聚 释放反应
内、外源
凝血途径
合理抗凝，减少并发症
表
面
凝激 活
血
磷
过
脂
表
程
面
II
I 纤维形成
III
XIII
IIa
Ia
抗凝途径
内源性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶III
XIa
(12a,11a,9a,10a,2a)
IXa
VIIIa Xa
蛋白C/蛋白S
IIa
(8a和5a)
纤维蛋白原
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
无肝素透析
❖ 适应症 高风险分层出血风险和活动性出血人群
❖ 方法 肝素盐水2000-5000/L 血流速度 250-300ml/min 盐水冲洗管路 25-30ml 每15-30分钟
❖ 要求 1-1护士 ❖ 明显高凝状态、脱水量较大、血红蛋白较高者
可能不适用
体外肝素抗凝法
适用于活动性出血、高危出血倾向者 透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中 和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。
规范血液透析过程中抗凝技术及技巧 ppt课件
内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。
ppt课件
18
低分子肝素（LMWH）：
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法 解聚而成。
ppt课件
19
肝
五聚糖
Xa因子
素
和
标准肝素
低
分
子
ATIII
IIa因子
肝
素
低分子肝素
抗
凝
机
制
ppt课件
20
肝素的分子量分布与功效
Nadroparin Enoxaparin Dalteparin Parnaparin
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
ppt课件
8
评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死 等血栓栓塞性疾病
有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正ppt课确件 评估患者的凝血状态 7
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
凝血状态 ➢ 华法林、抗血小板药物的使用 ➢ 先天性凝血因子缺乏 ➢ 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低
滤器材质 ➢ 合成膜 ➢ 血仿膜 ➢ 纤维素膜
血液透析常用的抗凝药物
增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等
肝素
栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
如何在血液透析中合理应用抗凝剂
选择抗凝方案前需要考虑的问题
出血 ➢ 凝血功能异常 ➢ 止血功能异常
血栓栓塞疾病的风险 ➢ 感染、肿瘤 ➢ 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓
选择抗凝方案前需要考虑的问题
提炼 低 长（约2h） 4h 90－100％ 部分 部分 肾脏
意义 以抗Xa活性计算
动物试验*
普通肝素的缺点
低分子肝素优点
➢ 易引起出血并发症 ➢ 相对生物半衰期短 ➢ 可引起骨质疏松：抑制骨形成
促进骨吸收 ➢ 影响脂质代谢 ➢ 干扰血小板功能
ห้องสมุดไป่ตู้
不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
分子量2000~12000，是普通肝素经化学或 酶促方法解聚而成。
普通肝素和低分子肝素的差异
分子量 来源
蛋白结合率 半衰期（静脉） 半衰期（皮下） 皮下注射生物利用度
PF4 鱼精蛋白
清除
UFH 13－18KD 猪或牛粘膜
高 短 45－60min 50％ 充分 充分 血管内皮系统
LMWH 3－8KD
低分子肝素各不相同
不同的低分子肝素 制备工艺不同
分子量分布各不相同 理化特性不同 抗凝疗效不同 不同的适应症
克赛，抗凝效果最佳的低分子肝素
克赛，抗Xa因子活性更强更持久的LMWH
局部枸橼酸盐抗凝法
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸 橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以 下，可发挥抗凝作用
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。 枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸 与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出
阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝 血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血 小板积聚作用。
普通肝素（heparin） 分子量5000～20000 肝素在体内具有很强的抗凝活性 普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是 目前国内血液透析常用的抗凝剂
肝素的副作用
出血倾向 肝素诱发的血小板减少症（HIT） 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
低分子肝素（LMWH）：
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
谢谢
血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭
最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发 病率的上升和国家经济的发展，血液透 析患者的数量逐年上升。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，
绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
应用抗凝剂的目的
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
滤器材质 ➢ 合成膜 ➢ 血仿膜 ➢ 纤维素膜
血液透析常用的抗凝药物
增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等
肝素
栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
如何在血液透析中合理应用抗凝剂
选择抗凝方案前需要考虑的问题
出血 ➢ 凝血功能异常 ➢ 止血功能异常
血栓栓塞疾病的风险 ➢ 感染、肿瘤 ➢ 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓
选择抗凝方案前需要考虑的问题
提炼 低 长（约2h） 4h 90－100％ 部分 部分 肾脏
意义 以抗Xa活性计算
动物试验*
普通肝素的缺点
低分子肝素优点
➢ 易引起出血并发症 ➢ 相对生物半衰期短 ➢ 可引起骨质疏松：抑制骨形成
促进骨吸收 ➢ 影响脂质代谢 ➢ 干扰血小板功能
ห้องสมุดไป่ตู้
不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
分子量2000~12000，是普通肝素经化学或 酶促方法解聚而成。
普通肝素和低分子肝素的差异
分子量 来源
蛋白结合率 半衰期（静脉） 半衰期（皮下） 皮下注射生物利用度
PF4 鱼精蛋白
清除
UFH 13－18KD 猪或牛粘膜
高 短 45－60min 50％ 充分 充分 血管内皮系统
LMWH 3－8KD
低分子肝素各不相同
不同的低分子肝素 制备工艺不同
分子量分布各不相同 理化特性不同 抗凝疗效不同 不同的适应症
克赛，抗凝效果最佳的低分子肝素
克赛，抗Xa因子活性更强更持久的LMWH
局部枸橼酸盐抗凝法
钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸 橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以 下，可发挥抗凝作用
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。 枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸 与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出
阿加曲班（Argatroban）
为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝 血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血 小板积聚作用。
普通肝素（heparin） 分子量5000～20000 肝素在体内具有很强的抗凝活性 普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是 目前国内血液透析常用的抗凝剂
肝素的副作用
出血倾向 肝素诱发的血小板减少症（HIT） 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
低分子肝素（LMWH）：
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
谢谢
血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭
最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发 病率的上升和国家经济的发展，血液透 析患者的数量逐年上升。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，
绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
应用抗凝剂的目的
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血