肩袖损伤的诊断及治疗策略PPT参考幻灯片

• 韧带是维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角度运动的最主要稳定 结构。肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧袖损伤的诊断
症状
疼痛与压痛 肌力及活动度降低
肌肉萎缩 软组织挛缩 。。。。。
体征
疼痛弧和垂臂试验阳 性
lift-off试验（抬离试 验）
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肩关节力偶：
从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的 三维活动中起一定的作用。在冠状面， 三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆 肌、肩胛下肌)是一对力偶;在水平面， 肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、 小圆肌)之间是另一对力偶。
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冈上肌和肩胛下肌腱融合成一个鞘状结 构，在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌 腱。鞘的顶层是由冈上肌腱组成，底层 是由肩胛下肌腱组成。这种关系与肩胛 下肌腱撕裂常并发二头肌损伤有相关性。
超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI 相当。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有 很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。它过分依赖检查医师经验。
核磁共振：MRI不但可以显示肩袖损伤的程度、范围、肌腱回缩、脂肪浸润和肌肉萎
。。。。。
辅助 检查
X线 彩超 MRI
肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球，自由 泳、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。
肩袖损伤的症状：
疼痛与压痛
肩部疼痛，急性期疼痛剧烈，呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患 侧。慢性期呈持续性钝痛。可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内 旋和外旋时疼痛加重。压痛多见于肱骨大结节处或肩峰下间隙部位。
压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上 肢于最大内旋位。如果主动内旋有力，肘 关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。
辅助检查：
X线检查：一般无阳性改变， 存在肩袖损伤的间接征象： 可表现为肱骨大结节囊性变、 肩峰下前1/3骨质硬化、肩 锁关节退行性变和肱骨头上 移。
超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。
Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至
90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试 验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。
Gerber喙突下撞击试验：动作与Hawkins
试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位， 在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突 相接触。疼痛提示喙突下撞击征。
坠落征：患者背对检查者取坐位，检查 者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°， 肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。 检查者放松腕部，要求患者主动维持肘 关节位置。如果滞后或“掉下”，则为 阳性，主要检查冈下肌功能。
Lift-off 试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取 坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背 部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试 验为阳性
肩袖损伤的诊断及治 疗策略
外科 赵学良
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主要内容：
一、肩关节解剖及生物力学特点
ANATOMY AND BIOMECHANICS
二、肩袖损伤的诊断
DIAGNOSIS
三、肩袖损伤的治疗与康复
TREATMENT AND REHABILITATION
解剖特点
生物力学特 点
症状 辅助检查 体征 （X线及
MRI）
穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难。
肩关节的特殊检查：空罐试验敏感性最高(68.4%)，坠臂试验和lift-off test 的特异性最高(100%)，而Neer test准确率最高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时， Jobe sign和 full can test 准确率相当。Howkins sign敏感性83%，特异性23%。 疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层 撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。
冈上肌抗阻试验
Jobe 试验（空杯试验）：肩关节外展
90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋 使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕 处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外 展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与 对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈 上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可 以出现落臂征。
Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独 一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效 率。
Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相
撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。 （疼痛弧60°-120°）
肌肉萎缩
肩腱袖断裂2一3周后即可出现冈上、冈下肌萎缩，尤以冈 下肌明显。
肩袖损伤的症状：
继发性软组织 病程超过3个月者，可以继发肩关节周围软组织的挛缩，肩关
挛缩
节活动范围有程度不同的受限以外展外旋及上举受限较明显。
肌力、活动度降 主要为主动上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋力量的减弱和
低
活动度的降低。但被动活动范围无明显受限。表现为洗脸、梳头、
保守治疗 Y手OINU术康RH治复ETRE疗EXT
一、肩关节解剖及生物力学特点
• 肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节。关节盂小而浅， 边缘附有盂唇。
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• 肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等 肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。
缩等情况，还可以显示肱二头肌长头腱、肩峰形态、肩峰下间隙、肩锁关节等更多的信 息。
冈下肌和小圆肌抗阻试验
外旋应力试验：患者上肢外展前屈中 立位，屈肘90°，肩关节外旋 45°~60°，检查者于手背处施加应 力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节 外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。
外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈
20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同 样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）。