外科围手术期快速康复护理

以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患 者术后快速康复的多模式的照顾

快速康复外科的主要目的及意义
多种因素导致的机体应激反应 ERAS 主要是控制围手术期的病理生 理学反应,目的是促进患者康复,而不 仅仅是为了早期出院
↓术后并发 症风险
↓再入院风 险
快速康 复外科 的意义
↓死亡风险
发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手 术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛 和患者长期不活动等引起的机体应激反应
• • • • •
术前宣教 营养不良的筛查和治疗 禁食及口服碳水化合物 预防性使用抗菌药物 预防性抗血栓治疗
的优化
疼痛治疗
预防性镇痛和 多模式镇痛
营养支持
• 术后尽快恢复经口进食 • 补充口服营养制剂
术前准备
呼吸系统 管理及并发 症防治
• 术前肺功能评估 • 肺康复锻炼 • 抗菌药物、糖皮质激素、 支气管扩张剂等治疗
术中
麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理
术后
术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估
术前
ERAS要求对患者进行术前宣教
多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心 手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个 别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪， 均会造成不良的应激反应。
围手术期 术中
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
什么是“预防镇痛”
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 术前
P<0.01
Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.
ERAS在全球的发展
1997年，丹麦Kehlet教授首先提出ERAS的概念 2001年，欧洲5国 (苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦) 率先成立ERAS合作组 2005年，欧洲临床营养和代谢委员会 (ESPEN)提出了统一的ERAS方案 2006年，Wind等提出的加速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点



血糖控制

术中使用胰岛素控制血糖接近正常（<10 mmol/L） ，并注意避免低血糖。
术中局部切口的处理

部分手术术中对缝合部位采用局部麻醉（以罗哌卡因 为佳）能让患者术后疼痛明显减轻。
术后
早期活动
手术当天 术后第一天 床上坐起、 鼓励下床活 动1-2次 术后第二天 搀扶行走 下床活动 2-3次
↓住院费用
↓住院时间
与传统治疗相比，ERAS带来更多患者获益

一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/ 快速康复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住 院时间和降低治疗费用（4993美元 vs 11383美元 P<0.001）。
P<0.01 P<0.01
2010年，欧洲ERAS学会在瑞典成立
2012年，第一届ERAS学术会议在法国召开 2015年，美国第一届ERAS 学术会议在华盛顿召开
李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637.
什么是“预防镇痛”
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 术前

传统方法
ERAS

使用舒泰清导泄或灌肠 禁食12h，禁饮8h
术前一天清淡饮食 禁食6h，禁饮2h
提倡无肠道准备理念
ERAS建议术前抗血栓治疗
胰十二指肠手术 推荐： 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前 2-12小时开始使用），应持续使用至出院 后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须 严格跟随指南。机械装置预防应当用于高 血栓风险的患者
减少手术 应激
ERAS理念核心原则 • • • • • 微创理念 • 保温 • PPI干预
术后相关 问题处理
各种管路的管理 切口管理 促进肠功能恢复 早期下床活动
ERAS在普外科围术期的应用
术前
术前宣教 优化患者身体状况 术前无肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛
0-1分：低危，尽早活动，物理预防 2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防 3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防 5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不 能单用物理预防

ERAS推荐术前预防性抗生素治疗

预防性抗生素的使用可防止手术部位感染， 应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半 衰期和持续作用时间来决定。

腹腔镜手术是微创外科的典型代表 小切口不是只能完成LC等小手术，肝切除术、胰十 二指肠切除术同样可以微创方式完成 切口小不等于手术小，需经小切口完成传统入路相同 的手术，效果相似甚至更优


肝胆胰手术中微创的应用
最 直 观 感 受 ： 切 口 小 ， 疼 痛 轻
开腹肝脏切除的手术切口
腹腔镜肝脏切除的手术切口
术中保温

术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使 用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术 中中心体温>36 ℃。
液体治疗

液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血 容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。 中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再 分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为1～2 ml•kg－ 1•h－1，按需给予1～2 L的补充剂量；术中失血量可按1∶1补充晶体 液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度. 复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略， 完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。 使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。 现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。 目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、 收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以1～2 ml•kg－1•h－1平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。 （以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200～250 ml胶体 液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%～15%或更高，继续补充 200 ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，继续给予 基础补液。）
术前6小时
禁食固体食物
美国麻醉协会对禁食时间的推荐
食物种类 清饮料 母乳 牛奶、配方奶 淀粉固体 脂肪固体 禁食时间（小时） 2 4 6 6 6
若患者无糖尿病史，推荐手 术前饮用400ML含12.5%碳 水化合物饮料，可减缓肌饿、 口渴、焦虑情绪，降低术后 胰岛素抵抗和高血糖的发生 率。
ERAS关于术前肠道准备

加速康复外科曾有多个名称, 现在国内外普遍采用 的名称为ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。 ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理 的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激, 实现手术患者的快速康复。

FTS 先驱： 丹麦医生Kehlet H
.采用多元化健康教育：纸质、影像、个体、集 体 .让患者及家属参与 .宣教内容：对促进康复的各种建议（呼吸训练、 咳嗽训练、床上排便、疼痛评估、术后早期活 动、预防血栓…） .告知早期拔管、早期活动的建议和措施
Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830
Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800

ERAS建议术前“预防镇痛”
ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛
术中
手术方式的选择
1987年法国人Philippe Mouret 完成了首例腹 腔镜胆囊手术，成为现代微创医学发展的里程碑。
短短20多年来，微创学科的发展日新月异 ，腔
镜、达芬奇机器人等技术的发展让手术切口越来越小。
小切口≠小手术
Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816
ERAS要求对患者进行术前宣教
普外科围手术期集体教育评估反馈表：
根据患者回答选择相关选项
Teach-back原则
是（可以清晰说明） 你知道几点钟以后禁 食吗？ 你知道手术衣穿着的 要求吗？ 你知道手术时务必携 带和去除的物品吗？ 你知道家属去哪儿等 待吗？ 你能演示一遍深呼吸 吗？ 您能演示一遍有效咳 嗽吗？ 你知道疼痛怎么表达 吗？（举例） 您手术后是否可以早 起活动？ 您知道早起活动的意 义吗？（举例） 您知道手术后常见的 并发症和不适的情况 吗？（举例）
否（不知道或不清楚）
即在健康教育后， 让受教育者用自己的语 言表达对教育信息的理 解，对于受教育者理解 错误或者是未理解的信 息，教育者再次进行强 调，直到受教育者正确 掌握所有信息为止。在 国外， Teach-back方法 被广泛应用于医疗领域.
ERAS关于术前禁食的要求
手术
术前2小时
禁食透明液体
围手术期 术中
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
快速康复外科的引入
Fast Track Surgery

采用有循证医学证据的围手术期处 理的一系列优化措施，以减少手术 病人的生理及心理的创伤应激，达 到快速康复。
择期结肠手术
推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气 加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。 大肠癌患者的预防应延长28天。
直肠、盆腔择期手术
推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，并接受低 分子量肝素药物预防。大肠癌或其他 静脉血栓风险增加患者的预防应考虑 延长28天。

恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血 栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防 性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30% ，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（ Caprini评分≥3分）手术前2～12 h开始预防性抗血 栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓 塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施 ，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。
Q2H翻身 床上活动
术后充分镇痛是促 进患者早期下床活 动的重要保障。
呼吸功能锻炼
疼痛管理
常规评估：将疼痛作为第
五项生命体征。对所有患者进
行疼痛筛查，至少每日一次。入院时评估+每日评估
个体化评估：
①
② ③
镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后 30min(皮下30分，静脉15分钟）；口服途径给予镇痛 药物后1h。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。 当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。 当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。
康复师
麻醉师 护士
Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-547.
优化围手术期管理措施推荐
• 麻醉深度管理 • 呼吸管理 • 肌松监测和术后残 余肌松作用的预防 • 术中保温 麻醉管理 • • • • 液体治疗 血糖控制 预防下肢深静脉血栓形成 预防术后恶心呕吐
ERAS理念在中国正不断完善与发展，逐步 形成中国特色的加速康复外科路径
多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复
围手术期管理
பைடு நூலகம்
外科医生
以患者为中心
气道管理
优化麻醉 手术应激 营养支持 患者教育 其他
呼吸会诊医生
重症监护医生
减少术后并发症，达 到快速康复 缩短住院天数，加快 病床周转率 节省医疗资源
快速康复围手术期护理
快速康复外科（ERAS）的定义
快速康复的定义由FTS 到目前普遍采用ERAS
ERAS 的概念是1997年丹麦外科医生Kehlet 等首先 报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原 则的加速康复外科(fast track surgery, FTS)理念应运 而生,并逐渐成为围手术期处理的关键。
围手术期 术中
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
什么是“预防镇痛”
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 术前