颈动脉斑块超声图像低-无回声区预测脑卒中风险的研究

行标准化处理，使处理后的图像中血液ＧＳＭ值一０， 外膜ＧＳＭ值为１９０，图像放大至３ ６００倍，勾勒出 斑块ＪＢＡ轮廓后，软件自动给出ＧＭＳ值（图１）。 根据斑块ＪＢＡ—ＧＳＭ值，将斑块分为Ａ（ＧＳＭ≤２５）、 Ｂ（ＧＳＭ＞２５）两组。
表ｌ
ｃＥＡ患者ｓ组与ＡＳ组斑块所致管腔直径 狭窄率及斑块ＪＢＡ情况
Ｒｅｓｕｌｔｓ
ＪＢＡ ｉｎ ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｉｍａｇｅｓ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ｐｌａｑｕｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｖｉｓｉｂｌｅ ｆｉｂｒｏｕｓ ｃａｐ ｗｅｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｒｏｓｉｏｎｓ， ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄ ｌｉｐｉｄ
ｎｅｃｒｏｔｊｃ ｔｉｓｓｕｅ
ｕｌｃｅｒｓ，ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，
Ｐｈｏｔｏｓｈｏ
４．统计学分析 统计软件采用ＳＰＳＳ １７．Ｏ。计量资料采用ｚ±ｓ 描述，两样本均数比较采用独立样本￡检验，两组间 计数资料比较采用ｘ２检验，Ｐ＜ｏ．０５为差异ห้องสมุดไป่ตู้统计 学意义。
结 果
ＣＳ２软件［４１对超声图像进
１．ＣＥＡ患者Ｓ组与ＡＳ组直径狭窄率、斑块无 可视纤维帽ＪＢＡ面积（表１）。 Ｓ组与ＡＳ组管腔直径狭窄率无明显统计学差 异，Ｓ组与ＡＳ组ＪＢＡ面积存在统计学差异（Ｐ一 ０．０３２，￡一３．１４６），Ｓ组ＪＢＡ面积明显大于ＡＳ组。
本研究应用高频彩超无创性体外观察ＣＥＡ患者
万方数据
中国超声医学杂志２０１４年６月
第３０卷第６期
ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ ｖｏｌ－３０
Ｎｏ．６
Ｊｕｎｅ ２０１４
不稳定动脉粥样硬化斑块是微栓子发生的最重要原 因。Ｓｚｔａｊｚｅｌ等凹１为了判断颈动脉斑块与神经系统症 状及微栓子之间的关系，采用分层ＧＳＭ结合色映法 对１３１例患者的１６７处颈动脉狭窄（３０％０９９％）处 的斑块进行分析，结果显示有症状患者斑块的ＧＳＭ 值较低，但只有存在微栓子的患者斑块的ＧＳＭ值才 具有统计学意义，ＧＳＭ值最低且色映射为红色的斑 块是有症状颈动脉狭窄患者存在微栓子的独立危险因 素。 随着血管介入治疗的广泛成熟开展，因其微创、 恢复快、可重复等优点，越来越多的患者选择颈动脉 支架植入术（ｃａｒｏｔｉｄ
２．颈动脉斑块 ＧＳＭ值不同的Ａ组（≤２５）与Ｂ组（＞２５） ＣＥＡ患者存在脑卒中症状情况（表２），Ａ、Ｂ组脑 卒中症状发生率存在明显统计学差异（Ｐｅａｒｓｏｎ ４２．５３０，Ｐ＜Ｏ．００１）。
图ｌ斑块ＧＭＳ值示意图 表２ Ｘ２—
Ａ、Ｂ组ＣＥＡ患者脑卒中症状情况
例
（３）ＣＥＡ患者入选标准
①狭窄≥７０％且＜
质可用于评估颈动脉粥样硬化斑块ＣＥＡ及ＣＡＳ围手 术期发生栓塞的风险。 有症状和无症状的颈动脉粥样硬化斑块病理组织 学研究显示，邻近管腔的脂质坏死核心与脑卒中症状 的发生具有相关性，影像技术能够提供脂质坏死核心 与管腔的位置关系，进而识别高风险斑块。使用 ＧＳＭ分析在体颈动脉斑块超声图像与随后的病理组 织学检查表明，靠近管腔的低一无回声区代表邻近管 腔的斑块坏死核心或出血，ＪＢＡ位置是颈动脉斑块 破裂及神经系统并发症的决定因素。
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：
ｓｏｕｎｄ。Ｓｔｒｏｋｅ
颈动脉超声检查不仅能够提供颈动脉管腔的狭窄 程度，还能够提供颈动脉粥样硬化斑块稳定性的信 息。基于斑块回声的研究［１］都试图证明斑块回声特征 与脑卒中之间的联系，研究中提出存在不均质低回声 （主要是低回声与低一无回声）斑块和异质性（混合的 低～无回声与中、低回声）斑块的患者与存在高回声 （一致的高回声或者钙化）斑块的患者相比较，脑卒 中风险程度更高。但是，斑块回声的分类受到阅图医 师与操作者对仪器增益调节的影响，在光线暗的房间 内，操作者习惯调高图像增益，而在光线强的房间 里，操作者习惯减低图像增益，因此，对于斑块回声 的可重复性分类很难达到一致性的标准。为了克服对
论
ｉｄ ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｔｒｉａｌ，ＮＡＳＣＥＴ）Ｌ ６｜。术前ＣＥＡ患
者排除标准：①难控制的高血压患者；②心肌梗死６ 个月以内者；③慢性肾衰竭、严重肺功能不全、肝功 能不全者；④特别肥胖、颈强直者；⑤大面积脑梗死 者；⑥恶性肿瘤晚期者。 根据临床资料症状将ＣＥＡ患者分为有症状 （ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ，Ｓ）组：黑嚎、一过性脑缺血（ｔｒａｎ—
ｂｌａｃｋ ｈｙｐｏｅｃｈｏｉｃ
勇强
李治安
张勤奕
刘鹏
杨煜光
ａｒｅａ，ＪＢＡ）病理组织学基础及
者８０例待切除斑块ＪＢＡ图像，并与术后病理组织学进行对照分析。 结果病理组织学可见颈动脉斑块ＪＢＡ纤维帽极薄或不完整，斑块表面存在糜烂、溃疡、出血、血栓及脂质坏死组织。 ＪＢＡ—ＧＳＭ值≤２５组与ＪＢＡ ＧＳＭ值＞２５组ｃＥＡ患者脑卒中症状发生率存在明显统计学差异。 结论颈动脉粥样硬化斑块ＪＢＡ对于预测脑卒中风险具有重要的』临床意义。
Ａ：超声显示颈内动脉起始后壁斑块ＪＢＡ表面无可视
目前，高分辨率超声仪器轴向分辨率为２００～ ６００肚ｍ，无可视纤维帽的含义是纤维帽厚度＜２００ “ｍ，低于超声仪器的最小轴向分辨率以至于其回声 不能显示。Ｍａｕｒａ等提出ＧＳＭ值２５以下的无回声 黑色区域，人类肉眼很难分辨灰度的不同，以ＧＳＭ
纤维帽结构；Ｂ：ＣＥＡ术中剥离的斑块纵断面大体标
关键词
动脉粥样硬化斑块低无回声区灰阶中位数多普勒超声脑卒中
Ｊｕｘｔａｌｕｍｉｎａｌ Ｈｙｐｏｅｃｈｏｉｃ Ａｒｅａ ｉｎ Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ Ｉｍａｇｅｓ ｏｆ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｐｌａｑｕｅｓ ｆｏｒ Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ Ｓｔｒｏｋｅ Ｒｉｓｋ Ｌｉｕ Ｆｅｎ翊ｕ，Ｙｏｎｇ Ｑｉａｎｇ，Ｌｉ Ｚｈｉａｎ，ｅｔ ａ１．
Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ
ｆｉｂｒｏｕｓ ｃａｐ ｆｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ ＪＢＡ ｈｉｓｔ。ｐａｔｈ０１０９ｉｃａｌ ｂａｓｉｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ
ａｇｅｓ ｔｉｖｅ．
ｓｔｕｄｙ ｏｆ ＪＢＡ ｉｎ ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｉｍ—
ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ｐｌａｑｕｅ ｂｅｆｏｒｅ ＣＥＡ ｉｎ ８０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＧＳＭ ｔｅｃｈｎ０１０９ｙ，ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｐａｔｈ０１０９ｉｃａｌ ｐｏｓｔｏｐｅｒａ—
１００％的无症状颈动脉狭窄患者；②近期有过ＴＩＡ发 作或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉狭窄＞５０％患 者［５］。斑块所致动脉狭窄率测定参照北美有症状颈动 脉内膜切除实验（ｎｏｒｔｈ
ａｍｅｒｉｃａｎ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ
ｃａｒｏｔ—
３．颈动脉斑块ＪＢＡ病理结果 术中可见，颈动脉斑块无可视纤维帽ＪＢＡ对应 斑块表面为不同时期血栓或出血、脂质坏死组织，病 理组织学可见斑块纤维帽极薄或不完整，斑块表面存 在糜烂、溃疡、出血、血栓及脂质坏死组织（图２）。 讨
ａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）、临床医师已诊断脑卒
声诊断仪，５～１３ ＭＨｚ、４～９ ＭＨｚ线阵探头；②
Ｐｈｉｌｉｐｓ
中和无症状（ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ，ＡＳ）组。 ３．病理分析 ＣＥＡ后，将６０例完整颈动脉斑块标本立即用生 理盐水冲洗，于一８０℃冰箱保存。冰冻标本脱水， 石蜡包埋，纵向４“ｍ厚连续切片。弹力纤维染色， 观察斑块纤维帽、脂质坏死核心、胆固醇结晶、钙 化、斑块内出血或血栓。
基金项目：北京市自然科学基金资助项目（Ｎｏ．７１１２０４５）
作者单位：１０００２９北京市，首都医科大学附属北京安贞医院超 声诊断科（刘凤菊、勇强、李治安），脑卒中中心（张勤奕）；中日友 好医院心血管外科（刘鹏、杨煜光）
斑块回声分类的主观性，有学者［２１提出对斑块超声图 像进行标准化，然后ＧＳＭ技术对斑块的回声做出定 量分析。很多研究显示，颈动脉斑块ＪＢＡ与脑卒中 症状明显相关‘３｜，但是，关于在体颈动脉斑块ＪＡＢ 与病理学的对照分析研究报道较少。本研究拟通过对 有症状组与无症状组ＣＥＡ患者切除斑块的超声图像 与病理组织学对照分析，探讨无可视纤维帽结构ＪＢＡ 的病理组织学基础及ＪＢＡ预测脑卒中的临床价值。 资料与方法 １．研究对象 收集２０１０年１１月至２０１３年１０月我院和外院缺 血性脑血管病患者８０例，男４７例，女３３例，４８～ ７９岁，平均（６６．４±７．２）岁，共８０例血管，左侧 ４４例，右侧３６例。超声检查后４８ ｈ内，患者均接受
Ｄｅｐａｒｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｂｅｉｊｉｎｇ Ａｎｚｈｅｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００２９ Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＪＢＡ ｉｎ ｕ１Ｉｒａｓｏｎｉｃ ｉｍａｇｅｓ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ｐｌａｑｕｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｖｉｓｉｂｌｅ
ＣＥＡ。
通信作者：勇强
Ｅ
ｍａｉｌ：ｃｆｐ９９＠１ ６３．ｃｏｍ
２．仪器与方法
万方数据
中国超声医学杂志２０１４年６月
第３０卷第６期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｖ。Ｌ ３０
Ｎｏ．６
Ｊｕｎｅ ２０１４
—４８７一
（１）仪器
采用：①Ｈｉｔａｃｈｉ Ｐｒｅｖｉ彩色多普勒超
ｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ
本；Ｃ：病理切片（纵切弹力纤维染色 块表面纤维帽很薄（５０“ｍ） ×２００），斑
图２颈动脉斑块超声及病理表现图
术前颈动脉粥样硬化斑块，同时采用ＧＳＭ技术对斑 块内部回声做出定量分析，对比病理组织学金标准， 斑块无可视纤维帽ＪＢＡ成分为斑块内出血、脂质、 溃疡及附壁血栓；有症状组ＣＥＡ患者ＪＢＡ面积明显 大于无症状组患者，可见超声图像中存在无可视纤维 帽ＪＢＡ的斑块是导致脑卒中的危险斑块，ＪＢＡ面积 越大，风险程度越高。颈动脉粥样硬化斑块的性质影 响着患者的预后。因此，预测斑块性质，对选择合适 个体的治疗和监测方案至关重要。 ＣＥＡ是临床普遍应用于的预防脑卒中的外科手 术治疗方法，但是ＣＥＡ围手术期，术中及术后微栓 子脱落是脑卒中发生的主要原因；尽管目前对于微栓 子的发病机制存在争议，但是，很多研究证实［７。８］，
中国超声医学杂志２０１４年６月
第３０卷第６期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｖ０１．３０
Ｎｏ．６
Ｊｕｎｅ ２０１４
颈动脉斑块超声图像低一无回声区预测脑卒中风险的研究
刘凤菊
摘
要 目的探讨颈动脉斑块贴近管腔无可视纤维帽低一无回声区（ｊｕｘｔａｌｕｍｉｎａｌ ＪＢＡ预测脑卒中的临床价值。
方法 采用灰阶中位数（ｇｒａｙ－ｓｃａｌｅ ｍｅｄｉａｎ，ＧＳＭ）技术前瞻性研究颈动脉内膜切除术（ｃａｒｏｔｉｄ ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ）患
Ｃａｒｏｔｉｄ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｐｌａｑｕｅｓ Ｊ ＢＡ ｆｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｓｔｒｏｋｅ ｒｉｓｋ ｈａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ． Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｐｌａｑｕｅ，Ｊｕｘｔａｌｕｍｉｎａｌ ｂｌａｃｋ ｈｙｐｏｅｃｈｏｉｃ ａｒｅａ，Ｇｒａｙ＿ｓｃａｌｅ ｍｅｄｉａｎ，Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａ—
Ｇ４彩色多普勒超声诊断仪，９～３ ＭＨｚ线阵
探头。仪器调节：①将动态范围调至最大值；②帧率 置于最大值；③余辉调至中挡或低挡；④总增益调至 斑块形态清晰可见，同时血管腔内噪声完全消失；⑤ 调节时间增益补偿（ＴＧＣ）曲线至动脉壁各层回声一 致。 （２）方法患者取仰卧位，颈下垫枕，头轻度后 仰，充分暴露颈部。从锁骨上窝探查颈总动脉起始 段，沿血管走行向上连续扫查，至颈总动脉、分叉 部、颅外段颈内动脉，各轴向实时显示灰阶超声图 像；在斑块最靠近体表的位置、斑块最大厚度纵切 面、颈动脉外膜水平位置留取实时双幅灰阶与彩色血 流图像，存储超声图像。 运用Ａｄｏｂｅ
ａｒｔｅｒｙ
ｓｔｅｎｉｎｇ，ＣＡＳ），通过斑
块的原位重塑，达到改善颈动脉血流的目的。但是， 介入治疗后无回声颈动脉粥样硬化斑块会产生更多的 微栓子；ＣＡＳ术后低ＧＳＭ值的斑块会产生相对更多 的微栓塞颗粒；Ｒｏｓｅｎｋｒａｎｚ等口阳研究发现，颈动脉 斑块ＧＳＭ值越低，在颈动脉支架植入过程中微栓子
的发生率越高。因此，借助ＧｓＭ值判断斑块回声性
ａｎｄ ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ
ｔｈｊｎ ｆｊｂｒｏｕｓ ｃａｐ．
ｉｎ
Ｔｈｅｒｅ
ｗａｓ
ａ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ＪＢＡ—ＧＳＭ ｖａｌｕｅ≤２５ ａｎｄ ＪＢＡ—ＧＳＭ ｖａｌｕｅ＞２５ ｔｏｍｓ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔｒｏｋｅ ｓｙｍｐ—