枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享

Step4.血气分析-监测游离钙水平
A点
患者外周血 (动静脉血皆可)
B点
滤器后补钙前 (管路采血点)
游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
监测安全性—体内
监测抗凝效果—体外
血气分析的监测频率
Q2h x 4 Day 1 Q4h x 4
0h
24h
Day 2 Q6–8h
UF
R
PA
枸橼酸钠
葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) =
7.7%x 血流速 (ml/min)
枸橼酸局部抗凝方案—举例说明
CRRT血流速度为150ml/min
枸橼酸初始速度=150 ×1.3=195ml/h
10%葡萄糖酸钙速度 =150 ×7.7% =11ml/h
数值仅做初始速度设定参考 枸橼酸钠和补钙速度仍以血 气分析结果做调整
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3.1mmol/L左右） CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度 PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会 自动调整，满足设定浓度
step2.置换液配方中NaHCO3剂量需减少
挤压综合征诊治方案的专家共识
解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美
病例1特点： 近期脑血管意外
病例2特点： 近期大手术后
出血高危风险
枸橼酸局部抗凝
目录
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病例介绍 CRRT常见的抗凝方式 枸橼酸钠抗凝原理及操作流程
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离子钙是内外源凝血途径的重要因子
外源性凝血
内源性凝血
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
代谢性碱中毒如何处理？
降低5%NaHCO3输入量； 甚至可以不加。
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降低枸橼酸钠抗凝剂输入量， 前提不影响抗凝效果
2.枸橼酸抗凝的并发症：枸橼酸中毒/蓄积
枸橼酸蓄积的处理办法
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同时减少枸橼酸钠的流速和血流速度 增加枸橼酸钠的清除率（增加超滤率） 减少或终止枸橼酸钠输注（但因此影响抗凝） 静脉输注钙剂纠正低钙血症 输注碳酸氢盐纠正酸中毒
枸橼酸局部抗凝step1—管路连接 使用PBP管路
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位 置，纳入CRRT计量系统，不 需要额外计算枸橼酸液体量。
血泵前泵 PBP
Prismaflex CRRT独特的设计 PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸钠速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10ml/hr
ຫໍສະໝຸດ Baidu
体内钙离子水平
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L
10%Ca-GS速度调整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变
0.90 – 1.00 mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD SAD PA UF
枸橼酸螯合钙回到体内
后会代谢成HCO3-和Ca2+
1分子枸橼酸转化为3分
R
枸橼酸钠
子碳酸氢钠
Step3.泵速初始设定
血流速度
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD SAD
通常为150-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速(ml/min)
CRRT抗凝的目的和原则
目的： • 减少膜接触反应 • 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 • 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 • 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 • 药物监测简便易行、副作用小 • 使用过量有相应的拮抗药
低分子肝素钠
无抗凝剂
肝素
其他
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病例介绍 CRRT常见的抗凝方式 枸橼酸钠抗凝原理及操作流程
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病例总结：
适用于有高出血风险患者 较好保证滤器和管路寿命 肝功能障碍和/或组织低灌注并不是枸橼酸钠抗凝的绝对 禁忌症
伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能较
好地耐受枸橼酸钠局部抗凝
讨论：能否应用枸橼酸局部抗凝？
• 肝功能衰竭 • 伴有乳酸酸中毒的休克
上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！ 第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！ 通常Q4-6h的监测频率较为合理！
Step5.速度调整——根据血气分析情况
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
优点
出血风险低 增加生物相容性 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化？
缺点
操作相对复杂 存在酸碱代谢紊乱 的风险 临床方案不统一
KDIGO关于抗凝的推荐意见
5.3.2 对于没有出血高危或凝血 功能障碍且未接受有效全身抗凝 治疗的患者，我们有以下建议：
5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，推 荐使用普通肝素或低分子肝素
5.3.3 对于出血高危患者，如果 未使用抗凝治疗，我们推荐 CRRT期间使用以下抗凝措施：
5.3.3.1 如果没有枸橼酸抗凝禁忌症， 建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝， 而不应使用其他抗凝措施（2C）
5.3.2.2 对于CRRT抗凝，如果没有 枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸 橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 + Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 HCO3-
三羧酸循环
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
heater PV 葡萄糖 酸钙 V V SAD BLD
PA
UF 枸橼酸钠
R
血液滤过 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症 的患者CRRT期间的抗凝，建议使 用普通肝素或低分子肝素
5.3.2.2 对于出血高危患者，建议 CRRT期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享
莆田市第一医院重症医学科 郑建清
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病例介绍 CRRT常见的抗凝方式 枸橼酸钠抗凝原理及操作流程
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CRRT抗凝目的及原则 病例一：
朱XX，男，44岁，以“突发人事不省约2小时” 为主诉于07.12入院。 急诊CT：脑干出血、脑室系统出血或者积血 入院诊断：脑干出血并破入脑室
入院后予保守治疗，期间出现癫痫发作，监测肾功能
进行性增高，伴少尿，于07.17转交我科。
07.17辅助检查
07.17辅助检查
考虑合并横纹 肌溶解、急性 肾衰竭、肝功 能障碍，拟行 CRRT治疗。
病例二：
郑XX、83岁，以“突发中下腹剧痛6小时余。”为主诉入院。
腹部CT示：乙状结肠肠壁略增厚，周围囊袋状混杂密度影， 腹盆腔内积气、积液，考虑穿孔可能， 入院诊断： 1.腹痛待查：急性肠穿孔？ 2.急性腹膜炎 入院后急诊行剖腹探查术，术中见乙状结肠坏死穿孔，
枸橼酸局部抗凝流程
（动脉端） 血液进入体 外管路时加 入枸橼酸
枸橼酸螯 合作用使 体外循环 中的游离 钙浓度下 降，血液 不凝
（静脉端） 在血液回输 端补充钙离 子
使回到体内 血的凝血功 能恢复正常
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲: 肝素盐水/纯盐水 • 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF • 透析液、置换液中不含有钙
< 0.90 mmol/L
增加3.1 ml/hr
推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
抗凝监测
若血泵停止数分钟以上 必须关闭枸橼酸泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体 内） 若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速 度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速
1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
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1.肝素
优点
价格低廉 代谢较快 监测方便 可被鱼精蛋白中和
缺点
肝素诱导的血小板 减少（HIT） 出血发生率高 药代动力学多变
2.无肝素
优点
缺点
滤器寿命短 血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
出血风险低
凝血几乎是必然要发生的事情！
无肝素抗凝实际上是临床无奈的选择
3.枸橼酸局部抗凝
予乙状结肠部分切除+乙状结肠造瘘术，
术后积极补液后血压仍低（需血管活性药物维持），伴尿少， 转交我科。
CRRT抗凝目的 辅助检查
及原则
辅助检查
辅助检查
考虑合并脓毒 性休克，拟行 CRRT治疗。
抗凝是CRRT治疗顺利进行的基本条件
滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367