《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》校验申请表
（示范文本）
申 请 单 位：
XXXX 医院
许 可 项 目：放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 校 验 项 目： 申 请 日 期： 放射诊疗许可 XX 年 XX 月 XX 日
湖北省卫生和计划生育委员会 制
单位 XXXX 医院 地址
武汉市 XX 区 XX 路 XX 号
卫生计生 行政部门 审查意见 经办人（签字） 卫生计生行政部门（签章） 年 月 日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号 1 2 3 装置名称
DRX 线摄影系统 CT 直线加速器
型号
MUX-100DJ Highspeed 23EX
生厂厂家
日本岛津 GE 美国瓦利安
设备编号
201001 201002 201003
ห้องสมุดไป่ตู้
放射诊疗 许可证校 验应提交 的 资 料
(一式两份)
（验原件交复印件）； √ 7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） √ 8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； √ 9、放射事件发生与处理情况；
√ 10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
（鄂）卫放证字（2010）第 XX
负责人 联系电话 号 取得时间
王红 8765XXXX
2010 年 X 月 X 日
放射诊疗许可证号
放射诊疗许可项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断
√ 1、放射诊疗许可校验申请表； √ 2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； √ 3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； √ 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； √ 5、在用放射诊疗设备(或放射源) 设备情况一览表； √ 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明
放射诊疗许可证校验申请表
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可校验.
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列，装订成册。
五、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名;非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
六、凡文字后有“□"者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出。
十、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。
放射诊疗许可校验申请
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章):
3
放射防护与质控设备清单单位名称(盖章):。
放射诊疗许可(校验、变更)申请表
附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。
审查标准。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
5。
放射诊疗许可证校验申请表
四川省放射诊疗校验申请书申请单位：（公章）填表日期：年月日填写说明1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构。
2、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
3、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
4、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。
5、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
6、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打V 。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
10、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：①、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；②、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；③、校验周期内放射诊疗工作总结；④、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；⑤、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；⑥、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；⑦、放射事件发生与处理情况。
11、本申请表一式一份放射诊疗校验申请书1、《放射诊疗许可证》正、副本；2、放射诊疗校验现场审核表；3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；4、校验周期内放射诊疗工作总结；5、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；&验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况;放射治疗口立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（丫刀）治疗□ 医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗口其他放射治疗项目□钴-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗□ 重离子治疗口许可项目核医学□PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口介入放射学口DSA介入放射诊疗口X射线影像诊断□X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像丫骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口其他影像设备介入放射诊疗口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口牙科X射线影像诊断口提交资料□□□□□□□□7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；8、射事件发生与处理情况。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
（勾副本上登记
类别设备）
一类：放射治疗□四类：X射线影像诊断□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见：
法定代表人（负责人）：单位（盖章）
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类：核医学□三类：介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射诊疗许可证校验申请表
5、有关放射诊疗设备放射防护性能与辐射工作场所检测报告□
6、放射事件发生与处理情况□
7、《医疗机构执业许可证》副本复印件□
审查机构意见
经办人（签章）：年 月 日
卫生行政部门审批意见
经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章）
年 月 日
放射诊疗工作人员一览表
所在部门
姓名
性别
出生年月
放射诊疗许可证校验申请表
医疗机构(盖章)
申请日期
韶关市卫生局制
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年度）
医疗机构名称（公章）
负责人
地 址
邮 编
联 系 人
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
传 真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本□
2、放射诊疗人员清单及变动情况□
3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 □
从事放射
工作年月
技术职称
医师执业证书
其他相关证书
学历
工作
岗位
放射工作人员体检
变动情况
就业前
定期体检
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
《放射诊疗许可证》校验申请表
法人代表
医疗机构执业许可证登记号
组织机构代码
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提交资料
□1.《放射诊疗许可证》正、副本(现场核查原件，复印件存单。)
□2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□3.周期内放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□4.周期内各年度设备性能检测报告和放射防护检测报告(原件加盖签章)
□5.放射事件发生与处理情况(原件加盖签章)。
□6.延续周期内放射诊疗工作总结(原件加盖签章)
卫生监督机构意见
承办人意见：
年月日
卫
生
计
生
部
门
审
批
意
见
复审人意见：
年月日
负责人（意见）
卫生监督机构（盖章）
年月日
单位负责人（意见）
卫生计生部门（盖章）
年月日
放射诊疗校验申请表
放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日XX市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。
三、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。
四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。
五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
七、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十一、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。
十二、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。
放射诊疗许可校验申请表经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。
1、所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。
2、放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。
3、校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。
4、校验周期工作总结需体现校验期情况。
5、校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。
校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
签名及盖章：
年 月 日
审查意见
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健Fra bibliotek检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间：
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体及放射事件发生与处理情况）
《放射诊疗许可证》校验申请表
（）()第号
《放射诊疗许可证》校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章）
申请日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
法人代表
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射诊疗
人员总数
本年度放射诊疗工作情况
单位公章
年月日
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件）□
《放射诊疗许可证》正、副本□
38
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
40*
有工作场所和防护设施检测报告
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
42
有介入放射学诊疗质量保证方案
五
X
射线影像诊断
5.1
人员
43
有专业的放射影像医师
5.2
设备和防护用品பைடு நூலகம்
44*
有医用诊断X射线机或CT机等设备
45*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
5.3
警示标志
46
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
5.4
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
26
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
27
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《放射诊疗许可证》
校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章） ________________________________ 申请日期
______________________________
《放射诊疗许可证》校验申请表
（
年）
申请编号 （ ）（）第
放射诊疗人员情况
审查意见
放射诊疗许可现场审核表
窗口受理日期年月日窗口受理人员
监督机构承办科室审查意见：
监督员（签名）：科室负责人（签名）：
年月日年月日
卫生监督执法机构上报意见：
负责人（签名）：（审查机构盖章）
年月日
卫生局责任科室审核意见：
科室承办人（签名）：科室负责人（签名）：
年月日年月日
卫生行政机关审批意见：
负责人（签名）：（公章）
年月日
备注：序号中带“ * ”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。
审核标准。