住院患者个人基本信息更正申请表
住院患者个人基本信息更正申请表
申请人与患者关系：
年 月 日
（以上信息由患方填写）
温馨提醒：请携带患者、代理人相关身份证明材料（如身份证等），复印件粘贴至本表背面。
1、身份证姓名与原姓名有明显差异，如涉及曾用名、乳名（小名）等必须由患者户口所在地公安机关、或社区居委会或单位出示相关证明。
2、不允许二次更改个人信息。
住院患者个人基本信息更正申请表
科室
患者姓名
性别
年龄
身份证号
住院号
疾病诊断
代理人姓名
身份证号
申请理由：
患者于年月日在科就诊，当时本人□、家属□、护送人员□将患者（姓名□、年龄□、性别□）误写为“”，现（本人□、家属□、护送人员□）要求将该患者（姓名□、年龄□、性别□）更改为“”。
我承诺所提供材料真实准确，更名后产生的一切法律责任由患者本人及申请人负责（与医院无关）。
经管医师
确认签字
（举例：如XXX和XXX系同一人或情况属实。）
ห้องสมุดไป่ตู้签字：年月日
医务科
审批意见
（盖章）
年月日
备注
※本表一式两份（可复印），原件一份医务科留存，另一份存放病历。
证明材料
粘贴区
患者基本信息修正申请表(版本二)
XX医院
患者基本信息修正申请表
患者及代理人填写信息：
错误信息：
正确信息：
新增信息：
造成信息错误的原因：
院方提醒：1.申请信息修正须提供患者有效身份证明原件；2.请确认提供信息真实可靠，院方不接受二次修正申请；3.审批完成后，到医院住院收费处办理更名手续，此后患者的所有医疗文书均采用更改后的姓名，更改姓名前所产生的医疗文书不得更改。
代理人签名：关系：身份证号码：
患者签名：申请日期：年月日
医务人员填写信息：
就诊科室意见：
医务人员签字：申请日期：年月日医务部审批意见：修正日期：年月日备注：文本一式三份，原件归病历，复制件一份医务部留档，一份患者留存。
基本数据维护修改申请表
XXXX人民医院
体检基本数据维护修改申请表
申请科室
申请时间
申
请
情
况
说
明
问题类别
□收费项目□诊断维护□人员权限□其他
事由
申请科室
人员签字
申请人
相关职能科室
领导意见
处理结果
情况
使用说明：
1、本申请表适用于各临床科室使用医院信息系统，因各种原因出现数据性错误，需要信息管理处技术人员进行相应数据修改时。
2、各科室需要根据医院相关管理规定完整填写本表，并报经相关职能科室领导审批同意后，信息管理处方可受理。
患者住院患者更改基本信息程序
河源东江医院住院患者更改基本信息程序随着医院病人住院量的增多，在医院环节中难免会出现少量的患者姓名或者相关信息出错的现象，影响到病人费用报销等问题。
为了更好的方便患者，保障患者的合法权益，凡来医院就诊的患者，一律要求使用真实姓名，不得使用他人姓名或借他人名义就诊，如特殊情况发生错误，可按一下程序办理更改手续。
一、病人或家属填写书面申请书，如实说明更改原因。
二、申请人需提交如下证明：1、申请人为在院病人的，须提供法定身份证明（身份证或户口本）原件及复印件，入院证。
2、申请人为出院病人的，须提供法定身份证明（身份证或户口本）原件及复印件、出院证明书、出院结算发票。
三、所住科室科主任及主管医师在申请书上审核签名，确认申请患者更改前后系同一病人。
四、住院病历基本信息更改手续由医务科具体负责办理，经审核属实，办理病历更改手续。
运行病历，在入院证上更改，并加盖公章，入院证交回科室，放入病历，各类医疗文书中患者姓名，自更改日期起予以更正，更还日期前姓名，不得随意更改。
已出院患者提交更改基本信息申请表单后，由医务科统一出具更改证明交患者。
五、凡办理过更正基本信息手续的患者，其住院医师须在病程记录中如实记录，说明更正基本信息的经过。
并根据具体情况，对患者或家属提出告诫，告知因此可能引发的不良后果及患者、家属应承担的法律责任。
医务科2014年4月26日住院患者更改基本信息申请审批表住院号入院科室入院日期修改前姓名修改后姓名出生年月性别申请更改时间身份证号码医保/农保参保编号修改原因：（由患方亲自填写）患者（家属）签名：患者确认更改手印：科室审核意见：科主任签名：护士长签名：医务科审核意见：医务科签章备注：此表一式两份，加盖医务科公章后有效；一份存医务科，一份置病历中存档。
Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
住院患者信息更正书
渭南市中心医院
住院患者相关信息更正书
科室：姓名：性别：住院号：
根据病历书写规范，患者诊疗必须采用真实信息。
在住院期间应使用本人有效证件中的姓名及相关信息。
因某些特殊原因造成姓名及相关信息错误需要更改的，必须遵照以下规定办理：
1、住院期间申请更改信息时必须携带相关证明材料到就诊科室提出申请，主管医师确认后填写申请表，要求项目齐全，字迹清晰，并由主管医师及科主任签字。
2、患者出院后不予更改任何信息。
3、申请更改信息需提供的证明材料：身份证（户口本）原件及复印件、村委会/居委会证明书。
因以下原因造成患者住院信息与真实信息不符：（在相应□内划“√”）：
□患者急诊入院时无法确认基本信息，以“无名”或“三无”代替；
□因使用“曾用名”、“小名”或其他原因引起的姓名错误；
□他人代办（因偕音字、同音字等原因）导致部分信息填写有误；
□在办理住院手续时由于疏忽大意，填写错误；
□本地部分居民存在称呼“虚岁”的习惯而造成所报年龄与真实年龄存在差异；
□其他：
患者入院时使用的信息：
应更正为：
注：相关证明材料粘贴于背面。
就诊记录更正申请书模板
尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX，因在之前的就诊过程中发现就诊记录存在错误，特此向贵医院提出更正申请。
希望能够得到您的帮助和支持。
首先，简要说明我的就诊情况。
我于今年年初因身体不适，前往贵医院就诊。
在就诊过程中，医生为我进行了各项检查，并根据检查结果制定了治疗方案。
然而，在之后的过程中，我发现我的就诊记录中存在错误。
具体来说，我的就诊记录中有关病情描述和检查结果的部分存在偏差。
这些错误可能导致后续的治疗方案和用药出现不合适的情况。
为了确保我的病情得到正确的治疗，我希望能够对就诊记录进行更正。
在此，我郑重声明，我所提出的更正申请是基于真实情况的。
我明白，任何虚假陈述都将承担相应的法律责任。
同时，我也相信贵医院会认真对待我的申请，为我提供正确的更正服务。
为了便于贵医院核实情况，我特此提供以下证据：1. 我的身份证复印件，以证明我的身份。
2. 就诊时的检查报告和病历资料，以证明就诊记录中存在错误。
3. 其他相关证据，以支持我的更正申请。
在此，我恳请贵医院对了我的就诊记录进行认真核实，并根据事实情况给予更正。
我深知，医疗记录的准确性对于患者来说至关重要。
只有确保就诊记录的正确性，我才能得到更好的治疗和服务。
同时，我也希望贵医院能够对此次事件进行深入调查，查找原因，防止类似情况的再次发生。
我相信，贵医院作为一个正规的医疗机构，一定会重视患者的需求，切实保障患者的合法权益。
最后，我衷心感谢贵医院对我的关注和支持。
希望您能够尽快给予答复，让我能够安心治疗，恢复健康。
如有任何需要，我愿意随时配合贵医院的工作。
此致敬礼！患者：XXX联系方式：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
更正个人信息的申请书
尊敬的XXX部门：您好！我是某某小区的居民，我的身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXX，在此我向您申请更正我的个人信息。
事情的经过是这样的，当年我办理身份证时，由于工作人员的疏忽，将我的出生日期登记错误。
正确的出生日期应为XXXX年XX月XX日，而身份证上显示的出生日期为XXXX年XX月XX日。
这个问题在我办理各种证件、申请贷款、购买保险等方面都给我带来了极大的困扰。
我曾试图通过各种途径更正这个错误，但由于程序繁琐，一直未能如愿。
如今，我终于下定决心，正式向贵部门提出更正申请。
首先，我想说明的是，我之所以要更正个人信息，并非出于个人私利，而是因为身份证上的错误信息已经给我的生活带来了诸多不便。
例如，在办理银行业务时，银行系统会根据身份证上的出生日期判断我的年龄，进而影响我申请贷款、信用卡等金融产品。
又如，在购买保险时，保险公司也会依据错误的出生日期计算我的保险费用，甚至影响我获得保险理赔。
此外，我还担心在将来办理退休、医疗等社会保障事宜时，错误的出生日期会给我带来更大的困扰。
其次，我承诺，我所提供的信息绝对真实可靠。
我明白，更正个人信息是一项严肃的工作，需要对申请人的身份进行严格核实。
为了证明我身份的真实性，我已准备好相关证明材料，包括原身份证、户口簿、出生证明等。
同时，我愿意接受贵部门对我的调查和核实，以确保我的申请能够得到妥善处理。
最后，我希望贵部门能够尽快审批我的申请，帮助我解决这个困扰多年的问题。
我深知，更正个人信息并非一蹴而就的事情，需要一定的时间和程序。
但我相信，在贵部门的帮助下，我终于能摆脱这个错误的束缚，恢复正常的生活秩序。
在此，我再次感谢贵部门对我的关注和支持。
我将以更加积极的态度面对生活，为社会的发展贡献自己的一份力量。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
病历资料更正申请书模板(2篇)
第1篇尊敬的[医疗机构名称]：您好！我是[患者姓名]，于[就诊日期]在我院就诊，并接受了[就诊科室]的诊疗服务。
在本次就诊过程中，因[具体原因，如：病历记录错误、信息录入失误等]，导致我的病历资料中存在以下错误信息：1. [具体错误信息1]；2. [具体错误信息2]；3. [具体错误信息3]；……为了确保我的病历资料真实、准确，维护我的合法权益，现向贵院提出以下更正申请：一、更正内容1. [具体错误信息1]更正为[正确信息]；2. [具体错误信息2]更正为[正确信息]；3. [具体错误信息3]更正为[正确信息]；……二、更正理由1. [具体错误信息1]的错误信息会对我的后续诊疗产生影响，可能导致诊断错误或治疗方案不当；2. [具体错误信息2]的错误信息可能影响我的健康保险理赔；3. [具体错误信息3]的错误信息可能影响我的个人隐私和信息安全；……三、相关证明材料1. [证明材料1]，如：诊断报告、检验报告、影像学检查报告等；2. [证明材料2]，如：身份证、户口簿、医保卡等；3. [证明材料3]，如：与错误信息相关的其他证明文件等。
四、请求事项1. 请贵院对我提供的病历资料错误进行核实；2. 请贵院根据核实结果，对我提供的病历资料错误进行更正；3. 请贵院在更正后的病历资料中注明更正日期和更正人；4. 请贵院将更正后的病历资料及时反馈给我。
为确保申请的顺利进行，特此提交以下承诺：1. 本申请人提供的所有材料均真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任；2. 本申请人理解并同意贵院在更正过程中可能产生的相关费用，并承诺承担相应责任；3. 本申请人同意贵院在更正过程中对病历资料进行必要的调查和核实。
敬请贵院予以重视，并尽快给予回复。
如有需要，本人将积极配合贵院进行调查和处理。
此致敬礼！申请人：[患者姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：1. [证明材料1]；2. [证明材料2]；3. [证明材料3]；……（注：以上模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
在院患者基本信息修改申请单
康桥医院
在院患者基本信息修改申请单
科室患者姓名住院号
尊敬的患者朋友：
患者基本信息是非常重要的信息，对您在院期间的治疗、检查，出院后的各种报销、保险及处理其他事宜等有着关键的作用，为避免出现各种不利情况，请您提供患者真实、可靠的基本信息，在修改或补充患者基本信息时，请慎重填写！
更改项目
原登记信息修改为
原登记信息修改为
原登记信息修改为
原登记信息修改为
患者或近亲属签名
主管医师
责任护士所在科室名称（盖章）住院处（盖章）
20 年月日注：
1、患者基本信息包括患者出生日期、婚姻、职业、民族、国籍、身份证号码、地址、工作单位、邮编、电话、医疗付费方式等。
本申请单归入病历。
2、凡涉及患者姓名、性别、年龄错误时，在院期间电子病历及纸质病历均不修改。
在我院报销患者，患者出院时，病区医师确认相关材料及信息，手写修改、签名，报医保办审核。
如不在我院报销，需填写该表交医务科备案（不归入病历），出院后携复印病历及相关资料到医务科进行修改。
错误医疗信息更正单
错误医疗信息更正单
科室：病人姓名：住院ID：
错误信息类别：医嘱□收费□查找电子病历□其他________更正内容：
要求更正理由_____________________________________________ 电子病历（XX科->XX科）（必填）
_________________________________________________________ 医生用户名、口令：
出错当事人：科室经办人：联系电话：
科室领导：医教部：
执行更正内容：
网络中心执行人：__________
时间：年月日
注：1.医嘱只做长期医嘱开始、停止时间的修改和临时医嘱的删除处理;并注明开医嘱时间和是否长、临时医嘱。
2.电子病历打开文档出错；查找电子病历要注明是否转科病人，并写明医
生用户名、口令。
3.一般修改医嘱、电子病历打开文档出错或查找病历的更正单由科主任或
护士长签名后直接送网络中心。
4.错误提交的病历或各种原因要求修改已提交的电子病历时，由科主任或
护士长签名后送医教部审批后送网络中心。
5.修改费用的更正单由科主任或护士长签名后送医教部审批后送价格办（外
科楼一楼收款处。
就诊信息更新申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX，因近期身体不适，特此向贵医院提交就诊信息更新申请书，现将有关情况说明如下：
一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 身份证号：XXX
5. 联系方式：XXX
6. 家庭住址：XXX
二、就诊经历
1. 初诊时间：XXXX年XX月XX日
2. 初诊科室：XX科
3. 初诊诊断：XX病
4. 治疗经过：自初诊以来，我一直遵循医生的治疗建议，按时服药、定期复查。
在此期间，病情曾有所好转，但近期又出现了一些新的症状，需进一步诊治。
三、申请事项
1. 更新就诊信息：请贵医院根据我的实际情况，更新就诊记录和病历资料，以便为我提供更加精准的诊断和治疗方案。
2. 调整治疗方案：鉴于我近期病情变化，请为我安排专家会诊，并根据会诊结果调整治疗方案。
3. 安排相关检查：为了更好地了解我的病情，请为我安排必要的检查，如血液检查、影像学检查等。
4. 指定主治医生：请为我指定一位具有丰富经验的主治医生，以便于我随时咨询病情和治疗进展。
四、承诺事项
1. 我将积极配合医生的治疗，按时服药、定期复查，并根据医院要求提供相关资料。
2. 我将严格遵守医院规章制度，保持良好的就医秩序，为其他患者创造良好的就医环境。
3. 我将积极宣传医院的良好形象，为医院的发展献计献策。
敬请领导审批，希望能得到贵医院的大力支持。
在此，我表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
患者签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
住院姓名变更申请书
您好！我谨以此申请书，向贵院提出变更住院期间姓名的请求。
以下是我变更姓名的具体原因和相关事宜，敬请领导审批。
一、变更原因1. 个人原因：随着个人成长和人生经历的变化，我意识到原有的姓名已经不再符合我的身份和气质。
为了更好地展现自我，我希望能够将姓名进行变更。
2. 法律规定：根据《中华人民共和国民法典》规定，公民有权自主决定自己的姓名，并有权依法变更姓名。
因此，我决定申请变更住院期间的姓名。
二、变更过程1. 按照法律规定，我已向当地公安机关提交了姓名变更申请，并获得了相关批准。
2. 我已将公安机关出具的姓名变更证明提交给贵院。
3. 我已向贵院相关部门咨询，了解住院期间姓名变更的相关流程和注意事项。
三、变更事宜1. 我将在住院期间使用新的姓名，并积极配合贵院进行各项医疗活动。
2. 请贵院相关部门将我的住院信息、病历资料等变更为我新的姓名，以确保医疗活动的顺利进行。
3. 在住院期间，如遇与我原有姓名相关的资料、证件等，请贵院予以更换或注明新姓名。
4. 我将承担因姓名变更而产生的所有法律责任，并确保不会给贵院带来任何不便。
四、请求鉴于以上原因，我恳请贵院领导审批我的姓名变更申请。
我将积极配合贵院工作，确保住院期间的治疗和生活不受影响。
如有需要，我愿意提供相关证明材料，以供审核。
感谢贵院对我的关注和支持，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：[原姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]附件：姓名变更证明、身份证复印件[签名][申请人签名]。
护士更改个人信息申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是贵院的一名护士，工作至今已有几年时间。
在这几年中，我始终秉持着敬业、专业的态度，为患者提供优质的护理服务。
然而，近期在处理个人信息时，我发现自己的资料存在一些不准确的地方，因此，特向贵院提交更改个人信息的申请。
首先，我需要更正的是我的出生日期。
由于当初填写资料时的疏忽，我的出生年月有误。
这给我今后的工作和生活带来了一定的困扰。
例如，在参加各类考试、评定职称等方面，出生日期都是重要依据。
我希望能够更正这一错误，以确保我的个人信息准确无误。
其次，我需要更改的是我的联系电话。
自从我入职以来，联系电话发生了变动，但原有电话已无法使用。
这给工作安排、紧急联系等方面带来了不便。
为了保证工作的顺利进行，我希望能够更新我的联系电话，以便于院方和同事们在需要时能够及时联系到我。
此外，我还需更正我的家庭住址。
由于搬迁，我的住址发生了变化，而原住址已不再适用。
这给医院的邮寄、通知等带来了困扰。
为了确保医院邮件、通知等能够准确无误地送达，我希望能够更新我的家庭住址。
在此，我深知个人信息更改需要经过严格的审核程序，因此，特此申请。
我承诺，我所提供的信息均为真实、准确、有效的。
同时，我也将积极配合贵院的相关工作，确保个人信息更改的顺利进行。
最后，请领导审批我的申请，并给予指正和建议。
我将虚心接受，继续努力为医院的发展和患者的健康贡献自己的力量。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
修改病历申请模板
修改病历申请模板
医院名称：
科室名称：
患者姓名：
患者病历号：
申请日期：
修改病历申请
尊敬的医务科/病历管理部门：
本人是上述患者的[关系，如“直系亲属”、“法定监护人”等]，因发现患者病历中存在不准确、不完整或需更新的信息，特向贵部门提出修改病历的申请。
一、修改内容
请详细列出需要修改的内容，包括但不限于：
1. 诊断信息：原诊断为[原诊断内容]，经进一步检查和诊断，现需修改为[新诊断内容]。
2. 病史记录：原病史记录中存在[具体问题描述]，与实际情况不符，需更正为[正确描述]。
3. 用药记录：原用药记录中[具体药物名称]的剂量/用法/时间有误，应修改为[正确剂量/用法/时间]。
4. 手术记录：需添加[手术名称]手术记录，手术日期为[手术日期]，手术医生为[手术医生姓名]。
5. 其他需修改内容：[详细说明其他需要修改的内容]。
二、修改理由
请说明提出修改申请的理由，如诊断变更、治疗调整、记录错误等，并提供相关证明材料（如诊断证明、检查报告、医嘱单等）。
修改理由：[详细说明修改理由，并提供相关证明材料清单。
]
三、申请人信息
姓名：[申请人姓名]
联系电话：[申请人联系电话]
身份证号码：[申请人身份证号码]
与患者关系：[申请人与患者关系]
四、附件
请随本申请附上相关证明材料复印件或扫描件。
本人承诺所提供的所有信息和材料真实有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。
请贵部门审批并尽快安排病历修改事宜，谢谢！
此致
敬礼！
申请人签字：[申请人签字]
申请日期：[申请日期]。
病历姓名修改申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医院管理部门：我谨以此申请书，向贵院提出关于病历中姓名修改的正式申请。
现将有关情况说明如下，恳请贵院予以审批。
一、申请人基本信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]出生日期：[申请人出生日期]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]住址：[申请人住址]二、申请修改病历姓名的原因1. 误写姓名：在申请人的病历中，由于工作人员的疏忽，将申请人的姓名误写为[误写姓名]。
2. 信息变更：申请人的姓名在最近的一次婚姻登记中已变更，原姓名为[原姓名]，现姓名为[现姓名]。
3. 错别字：申请人的姓名在病历中出现了错别字，原姓名为[原姓名]，现应更正为[现姓名]。
4. 他人同名：申请人的姓名与同一病历中的其他患者同名，为避免混淆，需进行修改。
5. 其他原因：[请在此处说明其他需要修改姓名的原因]三、申请修改病历姓名的依据1. 申请人提供的有效身份证件，证明其真实姓名为[现姓名]。
2. 如为婚姻登记变更姓名，提供婚姻登记证明。
3. 如为错别字，提供相关证明材料。
4. 如与他人同名，提供相关证明材料。
5. 其他相关证明材料。
四、申请修改病历姓名的具体要求1. 申请人要求将病历中的姓名从[原姓名]修改为[现姓名]。
2. 申请人要求修改后的病历资料在病历档案中予以归档。
3. 申请人要求修改后的病历资料在医疗过程中得到正确使用。
五、申请修改病历姓名的承诺1. 申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 申请人同意修改后的病历资料在医疗过程中得到正确使用。
3. 申请人同意贵院对修改后的病历资料进行保密。
六、申请修改病历姓名的时间要求申请人希望在[具体时间]之前完成病历姓名的修改工作。
七、申请修改病历姓名的相关费用申请人愿意承担因修改病历姓名而产生的相关费用。
八、申请修改病历姓名的联系方式申请人联系方式如下：联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]九、申请修改病历姓名的审批流程1. 申请人向贵院提交本申请书及相关证明材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
确认签字
（举例：如XXX和XXX系同一人或情况属实。）
签字：年月日
医务科
审批意见
（盖章）
年月日
备注
※本表一式两份（可复印），原件一份医务科留存，另一份存放病历。
证明材料粘贴区申请人签字：来自（盖印）申请人与患者关系：
年 月 日
（以上信息由患方填写）
温馨提醒：请携带患者、代理人相关身份证明材料（如身份证等），复印件粘贴至本表背面。
1、身份证姓名与原姓名有明显差异，如涉及曾用名、乳名（小名）等必须由患者户口所在地公安机关、或社区居委会或单位出示相关证明。
2、不允许二次更改个人信息。
住院患者个人基本信息更正申请表
科室
患者姓名
性别
年龄
身份证号
住院号
疾病诊断
代理人姓名
身份证号
申请理由：
患者于年月日在科就诊，当时本人□、家属□、护送人员□将患者（姓名□、年龄□、性别□）误写为“”，现（本人□、家属□、护送人员□）要求将该患者（姓名□、年龄□、性别□）更改为“”。
我承诺所提供材料真实准确，更名后产生的一切法律责任由患者本人及申请人负责（与医院无关）。