健康状况登记表格

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学生健康登记表模板

学生健康登记表
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过敏
是否做过手术不适合剧烈运
动的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是否
如是，对何种药物过敏
如是，手术时间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予特殊照顾的身心健康问题
其他
是否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。

《全国学生身体健康标准》登记卡(初中样表)

《全国学生身体健康标准》登记卡(初中
样表)
全国学生身体健康标准登记卡 (初中样表) 1. 个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 学籍号：
2. 体格检查
2.1 身高和体重
身高： cm
体重： kg
2.2 眼睛
视力情况：（如视力不良，请填写详细度数）
2.3 耳朵
听力情况：（如听力异常，请填写具体情况）
2.4 牙齿
牙齿情况：（如有龋齿，请注明具体位置和数量）
2.5 其他
皮肤情况：（如有皮肤病，请注明具体情况）
器官功能：（如存在器官功能异常，请填写具体情况）3. 健康状况
3.1 常见病史
- 体格发育异常：- 哮喘：
- 过敏症：
- 慢性呼吸道疾病：- 心脏病：
- 糖尿病：
- 高血压：
- 其他常见病史：3.2 运动和饮食惯
- 日常运动情况：- 体育锻炼情况：- 饮食惯：
3.3 睡眠情况
- 睡眠时间：
- 睡眠质量：
3.4 心理健康状况
- 研究压力：
- 情绪状态：
- 心理需求：4. 建议与备注
- 体检结果评价：- 健康建议：
- 备注：。

(完整版)中小学生身体健康登记表

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

健康档案登记表

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

健康状况登记表

本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）

一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表)

（阴性/阳性/未
检测）
5月09日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
备注
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规规定，如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的，将影响孩子正常返校学习，并将承担相应法律责任。
家庭共同生活人员情况
序号
姓名
与本人关系
身份证号
是否曾为阳性感染者
其他情况
1
2
3
返校前14天健康监测情况
日期
体温
当前居住地属于封控区/管控区/防范区
有无发热'咳嗷'咽痛等不适症状
家庭共同居住人员有无发热'咳嗷、咽痛等不适症状
其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）
健康码情况（绿码/黄码/红码）
核酸检测情况
学生（教职工）本人签名：家长（监护人）签名：日期：年月日
XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表
本人基本情况
本人姓名
性别
年龄
班级/部门
联系电话
身份证号
现家庭住址
本人健康状况
返校前三天身
解除医学观察日期
是否仍在隔离期
是否曾为密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
是否曾为次密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期

健康状况信息登记表

交通方式：飞机（班次）火车（车次）汽车（几点发车？）自驾其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名：系部：
性别：班级：
年龄：身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址：户籍地址：电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本目的地：
人目前健康状况）
返程日期：年月日返程是否经过中高风险地区：是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况（日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。

员工健康情况登记表

员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。

注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

健康状况评估登记表

健康状况评估登记表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮件：____________________二、身体活动水平评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。

1. 您每天的步行量是：a) 少于1,000步（基本不走路）b) 1,000-3,000步（轻度活动，少量走路）c) 3,000-5,000步（中度活动，正常走路）d) 5,000-7,000步（活动量一般，较多走路）e) 超过7,000步（活动量较高，经常走路）2. 您每周进行有氧运动的次数是：a) 0次（完全不进行有氧运动）b) 1-2次（较少进行有氧运动）c) 3-4次（适量进行有氧运动）d) 5-6次（经常进行有氧运动）e) 每天都进行有氧运动3. 您每周进行力量训练的次数是：a) 0次（完全不进行力量训练）b) 1-2次（较少进行力量训练）c) 3-4次（适量进行力量训练）d) 5-6次（经常进行力量训练）e) 每天都进行力量训练4. 您每周进行灵活性训练的次数是：a) 0次（完全不进行灵活性训练）b) 1-2次（较少进行灵活性训练）c) 3-4次（适量进行灵活性训练）d) 5-6次（经常进行灵活性训练）e) 每天都进行灵活性训练5. 您每周参加团体运动或户外活动的次数是：a) 0次（完全不参加团体运动或户外活动）b) 1-2次（较少参加团体运动或户外活动）c) 3-4次（适量参加团体运动或户外活动）d) 5-6次（经常参加团体运动或户外活动）e) 每天都参加团体运动或户外活动三、饮食习惯评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。

1. 您每天的蔬果摄入量是：a) 少于1份（几乎没吃蔬果）b) 1-2份（摄入量较低）c) 3-4份（摄入量适中）d) 5-6份（摄入量较高）e) 超过6份（摄入量很高）2. 您每天摄入的主食种类是：a) 白面包、白米饭等（主食种类单一）b) 全麦面包、糙米饭等（主食种类稍多）c) 含蔬菜和杂粮的主食（主食种类适中多样）d) 各种谷物和粗粮的主食（主食种类丰富多样）e) 各种粗粮和健康主食（主食种类非常丰富多样）3. 您每天摄入的蛋白质食物是：a) 几乎没有（蛋白质摄入量极低）b) 少量的肉类或豆制品（蛋白质摄入量较低）c) 合理的肉类、豆制品等（蛋白质摄入量适中）d) 多种蛋白质食物（蛋白质摄入量较高）e) 丰富多样的蛋白质食物（蛋白质摄入量非常高）4. 您每天摄入的脂肪食物是：a) 几乎没有（脂肪摄入量极低）b) 少量的动物脂肪（脂肪摄入量较低）c) 合理的红肉和植物油（脂肪摄入量适中）d) 多种脂肪食物（脂肪摄入量较高）e) 丰富多样的脂肪食物（脂肪摄入量非常高）5. 您每天喝的水量是：a) 少于1升（水量不足）b) 1-2升（水量适中）c) 2-3升（水量良好）d) 3-4升（水量充足）e) 超过4升（水量过多）四、健康状况评估结果请将您在上述问题中选择的答案（a、b、c、d、e对应的数字）相加，并参考以下评估结果。

学校学生健康状况信息登记表

风险区或境外（日期：），或赴中高危风险区或境外旅游（日期：）
近距离接触过来自中高危风险区或境外的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似/无症状患者（日期：）
居住/途径外地（除中高危风险区或境外）（日期：），或赴外地（除中高危风险区或境外）旅游（日期：）
某某中学学生健康状况信息登记表
姓名：
性别:
出生年月：
学校：
年级：
班级：
国籍：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人电话：
寒假期间是否本地：是否
（若选“否”直接转至实测体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾（车牌：）
其他（）
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：2020年5月10日
返程是否经过中高危风险区（如湖北省，山西省平遥，黑龙江省哈尔滨、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市、抚顺市，山东省胶州市，广东省广州市、深圳市，北京朝阳区等）或境外：
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常病状

健康状况信息登记表

□火车（车次
）
□否
□汽车（发车时间
）
返回后是否落实居家隔离观察 14 天： □自驾
□是
□否
□其它
同行人姓名及联系方式：
2. 本人及共同生活家庭成员近 14 天内：
□近距离接触过来疑似病例、无症状感染者及境外来皖（回皖）人员（日
期：）
□旅居/途经中高风险地区和国家（日期：）
签名：
注：寿县范围含城区及各乡镇、工业园区。近 14 天或或一个月，表示以活动当天为时间，往前计算的天数。
□其他特别情况（日期：
）
是否落实居家隔离观察 14 天，□是 □否
无上述情形
3.本人及共同生活家庭成员目前健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛
□气促 □腹泻无上述异常症状
4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
健康状况信息登记表
姓名：
性别： □男女
单位：
政治面貌：
身份证号：
在寿县居住地址：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
1. 近 1 个月是否离开寿县： □是否（若选“否”直接跳转至第 2 点）
目的地：
年月日
年龄：
返程日期：年月日
交通方式：
返程是否经过中高风险地区：
□飞机（班次
）
□是，具体地点为：

健康档案表格模板

健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。

以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。

在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。

教职工个人健康状况登记记表

XX（据实填写）
XX关系（据实填写）
XXXXXXX（据实填写）
XX（据实填写）
XX关系（据实填写）
XXXXXXX（据实填写）
教职工个人健康状况
个人血型情况
A型B型AB型O型
不其他：
有无遗传病史
无有：
有无传染病史
无有：
有无心脏病史
无有：
能否参加运动
可以不能，原因：
有无心
无有：
有无精神病史
无有：
有无过敏史
无有：
本人确认以上健康状况填写属实，如因瞒报造成的法律后果，本人自行承担。
教职工（签字）：确认日期：
教职工个人健康状况登记表
教职工姓名
XX（据实填写）
性别
XX（据实填写）
民族
XX（据实填写）
教职工部门
XXX（填写具体部门）
教职工岗位
XXX（填写具体岗位）
身份证号
XXXX（据实填写身份证号）
联系电话
XXX（据实填写）
婚姻状况
已婚未婚其他：
现住所地
XXX市XX区XX路XX号（据实写明申请人住所地址）
家庭成员
成员姓名
亲属关系
身份证号

健康状况登记表格完整

10、你经常失眠吗?
是口
否口否口否口否口否口
四、目前有无长期服药史(连续服药 3 个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否 □ 六、您的体检次数：一年一次□ 半年一次□ 三个月一次□ 基本不参加□
病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□ 患病年数
□短暂性脑缺血发作
□其它
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
心脏疾病
现
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
存
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
健
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
康
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
问
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
题
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺
全身营养 □良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质
情况
饮食喜：
忌：
生
睡眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟
活
大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便：次/d；有无规
习大小便
律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
惯
嗜好爱好：
嗜好：
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
常用药物
备注
职业住址
电话
文化程度电子邮件
遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
体温
℃脉搏
下/分
呼吸
血压
体重
Kg 四肢活动
护
青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;

学生健康状况排查登记表

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

社区居民健康调查登记表

社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。

各类学生健康状况信息登记表(合辑)

目的地：
返程日期：年月日
交通方式：¨飞机（班次：）¨火车（车次：）¨汽车（发车时间：）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人：年月日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否（若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字：年月日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况