机械通气护理

机械通气护理一、呼吸机操作规范241-690kPa）。

,湿化纸按箭头所示安装在罐芯上，有加热24kg的，应使用儿童病人管路。

1）开呼吸机及湿化器电源开关（如有压缩泵电源开关，开机顺序为：先开压缩泵，再开主机）。

2）湿化器温度调至390C。

3）当病人暂时不用呼吸机时，勿立即关闭电源，而应使机器处于待机状态，以减少耗损。

在更换病人时执行自检。

1）模式设置：事先了解病人需使用呼吸机的目的，根据病人情况预设呼吸机模式。

2）参数设置：潮气量应先了解病人体重，其他参数根据病人病情需要或按一般情况常规设置。

）报警设置：根据病人病情需要或按一般情况常规设置。

）气管导管与病人三通接头连接。

）听诊呼吸音，评估病人与呼吸机的同步性。

1）气管导管与病人三通接头分离。

2）关闭呼吸机及湿化器电源开关（如有压缩泵电源开关，关机顺序为：先关主机，在关压缩泵）。

3）空气、氧气输入管分别与气源分离。

4）分离过滤器、呼吸机管路、积水杯、湿化器、加热导丝探头、温度探头，根据规范要求进行清洗、消毒、灭菌。

二、人工气道管理：⑴妥善固定，保障人工气道位置，防止计划外拔管：①完成插管后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用胶布以“X”形或系带固定导管并记录插入的深度。

每班于交班后听诊呼吸音并记录插管刻度,口腔护理、吸痰前后均需听诊呼吸音；固定胶布应每班重新固定一次,必要时随时更换，并时时检查导管有无移位。

②人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。

所以清醒病人在插管前应作好解释工作,取得病人合作。

插管后应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。

护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作。

烦躁病人必要时给予适当镇静、约束。

③气切病人系带应打死结，松紧以容纳一个手指为宜，布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，可在系带外面套一压脉带增加受力面积，每班检查松紧度并及时更换污带。

④呼吸机管道不宜固定过紧，应给病人留有适当的活动范围。

为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。

⑵加强人工气道的温、湿化管理：①环境要求：室温18～22℃，相对湿度50～70%。

②病情允许应保证充足的液体量。

③加热湿化器，保证近端吸入气体32～35℃，相对湿度应达到100%。

湿化罐内水量要恰当。

④雾化：通过超声雾化器或呼吸机吸气管道中的射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入。

并可根据病情加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、支气管扩张剂，以利于痰液排出和降低气道阻力。

⑤脱机病人一般持续气道滴温生理盐水，24小时250～300毫升。

⑶加强胸部物理治疗，正确吸痰，保持气道通畅：①一般在以下情况下及时吸痰：听诊有痰鸣音或呼吸音减弱时；气道压力增高比病人正常气道压力高时；血氧饱和度下降时；患者咳嗽频繁时；鼻饲前雾化后、翻身叩背后等。

吸痰前后应听诊肺部情况，评价吸痰效果。

吸痰指证：呼吸音粗糙、咳嗽、气道压升高。

②每1～2小时胸部叩击一次，病情允许可使用振动排痰仪，每日2～4次，并结合体位引流，如患者不能耐受物理治疗，至少每隔2小时翻身一次。

③选择吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2，一般选用12～14号吸痰管，插入深度气切为15～30cm，气管插管40～50cm，吸痰管应插入气管插管末端以下，动作轻稳利索，时间不超过15秒。

④吸痰前后使用纯氧3～5分钟。

⑤严格无菌操作，每根吸痰管只使用一次。

⑥观察痰液量、性质、色，痰少不能忽视痰液粘稠的可能性，因此要重视气道湿化。

⑦吸痰过程中注意观察病情，如出现气道痉挛，紫绀等立即停止吸痰。

⑧预防ICU交叉感染，建议使用封闭式吸痰管。

使用封闭式吸痰管者每次吸痰后应将吸痰管内痰液冲干净；吸痰管按需按要求更换。

⑨吸痰负压应控制在100-150mmHg，特别是对长期放置人工气道患者，尤应注意。

⑷气囊护理：①目前临床上均采用高容量低压气囊。

②理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。

③临床上应选择“最小闭合容量”（MOV）和“最小漏气技术”（MLT）。

⑸预防感染：①减少探视，气管切开患者最好住单间。

②操作前后必须洗手，严格无菌操作。

③保持面部和口腔清洁，口腔护理每日三次－可采用口腔冲洗法。

④保持气管切开伤口的干燥，切开伤口每班消毒换药，如有污染应随时更换。

⑤每周更换呼吸机管路、流量传感器和湿化罐，必要时随时更换。

三、呼吸机监测与护理:⑴监测：①呼吸系统监测：监测血氧饱和度；监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸频率、节律、幅度，呼吸音是否对称；观察呼吸道分泌物的色、量和粘稠度；监测胸部X线、血气分析、呼气末二氧化碳浓度等。

②循环系统监测：监测血压、心率、心律、尿量，及早发现心血管系统并发症。

③意识状态：机械通气后患者意识障碍程度减轻，表明通气状况改善，若有烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足。

⑵保持气道通畅，及时吸痰：根据患者的病情进行判断，如患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，血氧饱和度下降，呼吸机出现高压报警，听到痰鸣音等情况时应及时吸痰。

维持连续性、紧密性的监测，以确保呼吸机正常运转及患者获得足够的氧供及通气；呼吸机报警系统处于开启状态。

⑶患者与呼吸机对抗：人机对抗主要表现为：病人呼吸与呼吸机的不同步、潮气量波动大、突然很低或很高、呼出气CO2波形不稳定、不规则、有切迹；患者有明显的呼吸困难、烦躁不安、呼吸频速、心动过速、多汗等症状；呼吸机上各种报警参数触发；伴有心律失常，甚至会出现休克或窒息等等。

临床护理工作中，应及时发现病人自主呼吸与机械通气不协调或对抗的表现，根据不同原因采取相应措施，从而改善人机对抗。

⑷床边备有简易呼吸器，通气期间若患者出现缺氧或通气困难，应立即使用简易呼吸器行手动通气，根据不同原因处理后再接呼吸机。

⑸定时核对呼吸机的设定并做好记录，以确保呼吸机没有意外的改动。

⑹根据病情使用镇静剂，意识清楚患者应做好RAMSAY评分。

⑺呼吸机管路的管理：正确连接呼吸机管路及传感器是治疗的前提。

在使用过程中，应避免呼吸机管路打折、扭曲、受压引起气道压上限报警；管路上的积水杯处于最低位，管路放置应便于积水流行，随时倾倒积水瓶内的水，避免水返流入机器或患者的气道内；察看积水杯是否拧紧，管道是否漏气，避免人为引起呼出潮气量或每分钟通气量低限报警。

⑻并发症的预防和护理：①低血压：机械通气时胸腔内压力增加，可导致回心血量减少，从而会引起血压下降，这种情况往往在容量不足时更易出现。

预防措施为适当补充容量，并尽量减低机械通气压力条件。

②皮下气肿、气胸、纵隔气肿：由于正压通气使平均气道压力增高，导致肺组织及间质结构破坏、机械通气应用不当或者创伤性的操作等因素引起。

张力性气胸是机械通气患者最严重的并发症之一，如不及时处理，可能危及患者生命。

③肺不张：因通气量严重不足致肺不张；气管插管过深，插入右主支气管，导致左肺无通气而发生萎陷；气道分泌物潴留，咳嗽反射减弱或消失，患者极易发生肺不张；肺部感染；吸入纯氧时间过长，导致吸入性肺不张；发生气胸，导致患侧肺压缩不张。

所以，在机械通气过程中，应当及时监测和调整通气量；监测病人生命体征；检查气管插管位置，避免插入过深；加强气道护理；加强胸部物理治疗，如翻身、叩背、膨肺治疗、体位引流。

④呼吸道感染：由于开放气道、侵入性操作以及长期卧床、咳嗽反射差，抵抗力下降，易引起呼吸道感染。

除应用有效抗生素、吸痰时严格执行无菌技术外，还应加强翻身，叩背以振动痰液，促使支气管末梢痰液排出。

⑤应激性溃疡：呼吸衰竭可导致患者应激性溃疡的发生，护理中应密切观察病人有无消化道岀血的症状。

四、撤机护理：⑴停用呼吸机指征：①循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。

②呼吸平顺，自主呼吸恢复，有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/分，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10～15ml/kg等。

③患者安静，无烦躁、出汗等。

符合上述条件即可停机。

如停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/分以上；血气分析结果严重异常或患者有发绀等等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。

⑵脱机方法及步骤：①向患者解释，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。

停机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。

②脱机模式常使用SIMV模式，先将呼吸机支持频率从10～12次/分渐减少至2～4次/分，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可停机。

③停机后通过T管或直接通过气管导管給氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。

④如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难，也可采用间断停机法。

⑤停机期间做好气道的湿化。

⑶拔管及拔管后护理：①拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心。

呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。

如为清醒患者，拔除气管导管6小时以后，可进少量温水，待患者喝水无呛咳、吞咽功能完全恢复，才可以考虑通过口腔进食。

②为预防患者拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5～1小时可以根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg。

③充分拍背、吸痰、吸干净口、鼻咽内分泌物，更换吸痰管后，插入气管导管内吸干净痰液后，抽尽气囊内气体，吸干净气囊上的分泌物，然后将吸痰管连同气管导管一起拔出。

④拔管后立即给鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量根据病情调节。

必要时可以给予面罩呼吸机用无创通气的方式过度，气管切开机械通气的患者，脱机后应视病情有计划堵管、拔管。

⑤拔除气管导管后，要积极鼓励患者咳嗽排痰。

排痰困难者可以给予拍背帮助排痰，痰液粘稠者可给予雾化处理。

⑥拔管后应给予口腔护理。

⑦拔管前后均应避免使用有呼吸抑制作用的镇静药。

⑧认真观察并记录拔管后的生命体征，如脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志变化及尿量等。