扩张型心肌病的临床鉴别分析

性 , 多伴高血压、 高脂血症、 糖尿 病 , 可 伴有典 型的心 绞痛 , 服 用硝酸甘油可缓解 , D CM 可发 生于任 何年龄 , 极 少合并 上述 危险因素 , 可伴心前区持续不 适感 , 服 用硝酸 甘油无效 ; DCM
作者单位 : 滨州医学院附属医院心内科 ( 山东 ) 邮 编 256600 收稿日期 2004- 09- 24
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Journal o f Q iqihar M edical Colleg e, 2005, V o l. 26, N o. 1
扩张型心肌病的临床鉴别分析
王 东 崔景晶 高云秀 张爱红 和 ICM 病人均可出现病理性 Q 波 , 而 DCM 病人的病理 性 Q 波与冠脉解剖分 布无 关 [ 3] ; 彩超 显示 DCM 患者 多为 四个 心 腔均扩大 , 室壁广泛受累 , 呈弥 漫性运 动减弱 , 多个 瓣口均 存 在反流 , 左室射血分数 ( L V EF) 明显减低 , 而 ICM 患者仅为左 心室扩大 , 缺血部位运动 减弱 , 其他部 位则代 偿性运 动增强 , 二尖瓣 反 流 多 见 , 多 瓣 膜 反 流 少 见 , L V EF 下 降 的 程 度 较 DCM 轻 [ 4] ; DCM 的核素现象表现为左右心室 均扩大 , 相 位延 迟呈弥散性 , 心功能指标 下降 比 ICM 更明 显 , 心肌 灌注显 像 表现为弥漫放射性分布 不均 [ 5] ; ICM 中急 性心肌 梗死 3 周后 的患者自身抗 体主要 与心 肌肌球 蛋白 轻链 反应 , 而 DCM 患 者自身抗体主要与 心肌肌 球蛋白重 链反应 [ 6] ; 冠 状动脉造 影 是确诊 ICM 排除 DCM 的最可靠的依据。 2. 2. 2 与 V M C 鉴别 V M C 的病程多 在半年以 内 , DCM 的 病程多在半年以 上 ; VM C 心肌酶 谱增高 率 ( 67% ) 大于 DCM ( 5% ) , DCM 几乎 100% 的病 例有 心胸 比值增 大 , 而 VM C 仅 有 10% 病 例有心胸比 值增 大 ; V M C 无房 室腔普 遍增 大和 舒 张功能受累等彩超表现 [ 7] ; 心肌活检是鉴别二者的可靠指标 , DCM 表 现为心肌细胞变性 坏死及 间质细胞 纤维 化 , VM C 表 现为心肌间质内白细胞 浸润及变性心肌细胞 [ 8] 。 2. 2. 3 与风湿性心脏病鉴 别 风 湿性心 脏病多 有明显 的风 湿热病史 , 急性期有发热 , 血沉 增快 , 抗 O 增高 , 二尖瓣 和主 动脉瓣最先 受累 , 很 少出 现四 个瓣 膜均 受累 , 四 个心 腔均 扩 大 , 彩超可发现受累瓣膜的粘连和 钙化 , 而 DCM 瓣膜的 粘连 和钙化极为少见 ; 在治疗 过程中 , DCM 的二尖 瓣收 缩期杂 音 随心衰的好转而减轻 或消失 , 风湿 性心脏 病的二 尖瓣收 缩期 杂音随心衰的好转而增 强。 2. 2. 4 与结核性心包炎的 鉴别 结核性 心包炎 多有结 核病
作者单位 : 江苏省吴江市第一人民医院心内科 ( 叶福龙、 尤华 ) 苏州大学附属第一医院心内科 ( 刘志华 ) 邮 编 215200 收稿日期 2004- 09- 16 [ 2] [ 1]
LEV 氏 病是一种老年退行性 疾病 , 临 床报告较少。本文 采集了 1998~ 2002 年我院住 院病人中 13 例患者 的资料 , 分 析报道如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 男 8 例 , 女 5 例 , 年龄 65~ 83 岁 , 平均 年龄 72. 3 岁。 13 例患者均因黑 朦、 晕厥入 院。高血 压 1 例 ; 糖尿 病 1 例 ; 余病例无 特殊病 史 ; 13 例 患者 均排除 脑血 管疾 病所 致晕厥及血管迷走性晕厥 , 糖尿病患者排除低 血糖昏迷。 1. 2 器械检查 1) 13 例病例 在发病前 4 个月 ~ 2 年中均有 心电图记录 , 其中完 全性右 束支 传导 阻滞 + 左前 分支 阻滞 9 例 , 完全性左束支传导阻滞 4 例 , 并发间歇性 I 度房 室传导阻 滞 4 例。2) 入院心电 图 : 13 例患 者均为 II I 度房 室传导阻 滞。 3) X 线检查 : 主 动脉钙化 8 例 , 二尖瓣钙化 3 例 , 心包膜钙化 2 例。4) 心脏扇超 : 所有病例均有不同程度的钙化或纤维 化 , 主 动脉钙化、 增厚 7 例 , 二尖瓣钙化 5 例 , 心包钙化 2 例 , 左室乳 头肌钙化 4 例 , 二尖 瓣关 闭不 全 3 例 , 主动 脉瓣 关 闭不 全 2 例。13 例患者未发现 心脏扩 大 , 心肌 肥厚 , 心 脏射 血分 数均 在正常范围之内。 1. 3 结 果 13 例患 者均行 永久型 心脏起 搏器植 入治疗 , 随 访至无黑朦、 晕厥发作。 2 讨论 LEV 氏病 1964 年由 L EV 首次提 出 , 是 伴有双侧 束支阻
齐齐哈尔医学院学报 2005 年第 26 卷第 1 期
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LEV 氏病 13 例报告
叶福龙 尤 华 刘志华 治疗方法的关注胜于 对疾病 的诊断 , 导致 相当一 部分病 人漏 诊。所以在行起搏治疗之前 , 对疾病进行综合分析判断 , 作出 系统的诊断是十分必 要的 , 特别是 对于出 现症状 之前就 存在 束支阻滞尤其是合并 房室传 导阻滞的 老年病 人 , 应引起 足够 的重视 , 作好心电图的随 访工作 , 关注 疾病的 演变 , 就不难 对 本病作出诊断 , 及早干 预。本文 13 例病 人中有 12 例发病 前 即有不同程度的束支传 导阻 滞及 I 度房室 传导 阻滞 , 可见 加 强此类病 人的随访 , 早期 预防 , 可以减少阿 - 斯综合 征、 猝死 的发生。 3 鉴别诊断 需要与 LEV 氏病鉴别的疾病是 L eneg re 病 , 二者同 属传 导系统疾病。 L EV 氏病 是心 脏左 侧纤维 支架 硬化症 伴发 的 双侧 束支阻 滞症 , 而 L enegr e 病是 种原因 不明的 心脏特 殊传 导系统束支 水平 的特 发性 疾病。 Lenegr e 病的 特征 : 1) 发 病 与年龄无关 , 不属于老年 退行性 变。 2) 病 变不局 限于双侧 束 支 , 其累及心脏特殊传导系统较广范围 , 包括窦房结、 房室结、 浦氏纤维网 , 可能是部分 病窦患 者的病 因。 3) 双 侧束支阻 滞 似乎多数表现为右束支伴左前分 支 , 病程迁延 , 可逐步发展为 III 度房室传导阻滞。 4) 传导系统的病 变不限于纤 维变性 , 还 可存在传导系统的 脂肪变 性、 间 质水肿、 细胞 坏死、 萎缩等 多 种病变。 5) 不伴有心脏左侧纤维支架硬化 症。 4 治疗 L EV 氏病在双侧束支阻滞发展为 II 度或 III 度房室传导 阻滞之前 , 很少引起 相关 症状 , 一旦 进展 到 II ~ II I 度 房室 传 导阻滞 , 病情十分凶险。由于 L EV 氏病与通常的房室结传导 阻滞相比阻滞部位更低 , 起搏点很不稳定 , 容易发生阿 - 斯综 合征或晕厥 , 一旦发病在短时间内再次发作的可能性很大 , 容 易猝死。因此及早植 入起搏 器可以 延长生 命 , 减 少猝 死。资 料表明 III 度房室传导阻滞未行起搏器治疗的在 1~ 2 年内死 亡率达 50% , 而 植入 起 搏器 后与 正 常人 对 照组 的 预后 无 异 常 , 本文 13 例患者经起 搏器治 疗后随 访至今 无黑朦、 晕厥 等 发作 , 生活质 量明显改善 , 故心 脏起搏器是 治疗 L EV 氏 病十 分理想、 有效的方法 , 值得临床推 广。 参
史和肺部结核灶 , 胸片有助于诊断 , 有心包 积液是心尖搏动微 弱 , 心尖搏动在心浊音界内上方 , 心音遥远 , 多无杂音 ; 超声检 查可发现心包液体平面 , 心包穿刺可抽出心包积液 , 心电图无 ST - T 改变、 异常 Q 波和各种心律失常。 2. 2. 5 与其他疾病的鉴别 先天性心脏病也有心脏杂音 , 但 多有瓣膜的畸形和异位 , 仅有多个瓣膜反流者少见 , 心脏彩超 可以鉴别。高血压心脏 病除有 长期的 高血压 病史外 , 临床 上 多有心、 脑、 肾、 眼底的损害 , 心电图以左室 肥厚和缺血劳损为 特征 , 心脏彩超表现为单 纯性左 室肥厚。肺 原性心 脏病者 有 明显的慢性支气管炎病史 , 三尖瓣区收缩期杂音多见 , 心脏彩 超表现为右心室增大 和相对 性三尖瓣 关闭不 全 , 多因肺 部感 染导致心衰加重 , 控制感染可使心衰明显好转。 此外 , 在克山病病区应与慢性克山病鉴别 , 克山病主要分 布在低硒地带 , 农村多发 , 生育期妇女和断 奶后至学龄前儿童 多发 , 易受严寒酷热等环境变化的影响 , 有 家族史或同时患有 大骨节病、 地甲病者更倾 向该病 ; 心肌 病理显 示病变 呈灶状、 播散性分 布 , 有 左室 重 右室 轻、 内 重 外 轻、 沿 血 管分 布 的 规 律 [ 9] , 可与 DCM 鉴别。
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75. 4% ; 有 心 悸 者 40 例 , 占 70. 2% ; 有 胸 闷 者 21 例 , 占 37. 7% ; 查体 发现心 界扩 大者 39 例 , 占 68. 4% ; 有 颈静 脉怒 张者 39 例 , 有双下肢 水肿者 32 例 , 分别 占 59. 6% 和 56. 1% ; 心电图 ( ECG) 及动态心电图 ( H olter) 检查发现心律失常者 42 例 , 占 73. 3% 。 1. 2 误诊情况 57 例病例 中 24 例误诊 , 其 中男 17 例 , 女 7 例 , 年龄 20~ 72 岁 , 平均 43 岁 , 误诊为缺血性 心肌病 ( ICM ) 6 例 , 占 25% ; 病毒性心肌炎 ( VM C) 6 例 , 占 25% ; 风湿性 心脏 病 4 例 , 占 16. 7 % ; 结核 性胸膜炎、 心包炎 3 例 , 占 12. 5% ; 先 天性心脏病 2 例 , 占 8. 3% ; 高血 压心脏病、 肺原性 心脏病、 急 性上呼吸道感染各 1 例 , 各占 4. 2% 。 1. 3 确诊方法 本组 24 例病人均经超声心动图检查 , 按 实 用内科学 扩张型心肌 病 的诊断 标准确 诊 [ 2] 。误诊为 缺血 性心脏病的病例中 2 例加做冠状动 脉造影 , 4 例加做 Ho lter , 排除缺血性心脏病。 2 讨论 2. 1 误诊原因 因 DCM 病人常出现心悸 ( 占 75. 4% ) 、 气促 ( 占 70. 2% ) 、 胸闷 ( 占 37. 7% ) 等 症状 , 心律 失常 发生率 高达 73. 3% , ECG 有 ST - T 改变和 假性 心肌梗 死图形 , 对年龄 较大、 冠 心 病 史 不 明 确 的 病 人 , 易 诊 断 ICM 。本 组 误 诊 为 VM C 的 6 例病 人 , 均有 病毒 感 染史 , 有 心 悸胸 闷症 状 , ECG 有心律失常或 ST - T 改变等共同点 , 而误诊为心 肌炎。本组 误诊为风湿性心脏病的 4 例病人 , 皆因有风湿病史 , 心尖区闻 及 2/ 6 级以 上杂音 , 心脏彩超示多瓣膜反流而误诊。 误诊为结核性胸膜炎并心包炎的 3 例病人有 2 例有结核 病史 , 均有胸腔积液并心包积液 ; 误诊为先天性心脏病的 2 例 均为低龄患者 ( 2 岁 , 13 岁 ) , 其中 1 例伴心包 积液 , 低龄 是诊 断为先天性心脏病的误导原因 ; 误诊为高血压心脏病者 , 有高 血压病史 , 有心界向左下扩大的体征和左室高 电压的 ECG 表 现 ; 误诊为肺原性心脏病者有慢性支气管炎病史 , 全心衰症状 明显 ; 误诊为急性上感者有病毒感染史 , 心脏症状不明显。 2. 2 临床鉴别 2. 2. 1 与 ICM 鉴别 ICM 多 发生于 中老年 人 , 男性多 于女