心肺脑复苏(二)

与2005主要变化
3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ ACLS）程序图 2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指 南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS 中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改“CAB”
（胸 外按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按 压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复 苏术
（一）呼吸管理
插管前处理
物品准备：检查喉镜亮度及气管插管包，连接好吸引器 作好吸痰准备，听诊器。
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
1.摆放插管体位
评估病情：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点
使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
2.面罩加压给氧
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
4.插入气管导管
操作者用右手将气管导管沿着喉镜气管槽插入口腔，并对准声门 位置送入气管内，待导管通过声门裂约1cm后，嘱助手拨出管芯再将 导管顺势插入气管，不允许带着管芯插到位。插管深度以气管套囊 完全通过声门裂为准。初步调整好插管深度后（女性21-22cm，男性 22-23cm），先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。助手往套囊内 充气5ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力。
使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操 作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体 内具有一定氧含量。
（一）呼吸管理
3.暴露声门
打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左 手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中， 以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬 雍垂（第一解剖标志）、咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和 舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。
直流电同步电复律
使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应 期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤
（二）电击除颤
八版内科学
（二）电击除颤
（二）电击除颤
（二）电击除颤
（二）电击除颤
2.除颤步骤
①选择非同步档，单向波除颤仪能量选择360J,双向波能量选 择120 - 200J ②在两个电极板上涂导电膏 ③按下充电电钮，完成充电 ④右侧电极置于胸骨右缘锁骨下方，左侧电极置于左乳头外 侧腋中线上（两块电极板之间的距离不应＜10cm） ⑤将电极板紧压患者胸部皮肤，用两拇指分别同时按压放电 电钮进行电击
复苏有效指征
1.可扪及颈动脉搏动 2.扩大的瞳孔回缩 3.呼吸改善或出现自主呼吸 4.神志逐渐恢复，出现瞳孔对光反射 5.面部、口唇、甲床、皮肤色泽转红润
终止心肺复苏操作的指标
1.复苏操作已达30min以上而患者仍呈深度昏迷，且自主 呼吸、心跳一直未能恢复，瞳孔无回缩
2.心电图示波一直呈现直线 3.病人已恢复自主呼吸和心跳
与2005主要变化
2．几个数字的变化： 1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” 2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的
作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、 气 道和呼吸 5）除颤能量不变，但更强调CPR 6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（ PEA）者常规使用阿托品 7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%-98% 8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖
（一）体温管理
目标温度和时间
目标体温 中心体温控制在32～34℃
启动降温时间 越早越好，有主张CPR期间及转运途中即开始
持续时间 至少持续12-24小时
（一）体温管理
降温方法
体表降温利用降温毯或降温头盔降温
方法简便无创 达到目标体温时间长
静脉快速输注冷却的晶体溶液
可以更快地将中心体温精确控制在目标体温
（四）使用复苏药物
3.利多卡因
复苏指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物 用药方法:
初始剂量: 1-1.5mg/kg 静脉注射 5-10分钟后仍室颤，可0.5-0.75mg/kg重复给药 总共剂量：3mg/kg
（四）使用复苏药物
4.阿托品
不推荐对无脉性心电活动/心搏停止者常规使用阿托品
（四）使用复苏药物
（三）开放静脉通路
优点：技术简单、并发症少
、不中断心肺复苏
静
肘前静脉
外周静脉
颈外静脉
缺点：药物到达中心循环的 时间长 注意：
注射药物后立即推注20ml生
脉
理盐水，并抬高肢体10～20
通
秒钟
颈内静脉
路
中心静脉 锁骨下静脉
优点：血浆药物峰浓度高， 循环时间短
缺点：需中断CPR,并发症多
股静脉
（四）使用复苏药物
可选用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比妥类 近年较多用异丙酚持续静脉输注 不主张常规使用肌肉松弛剂
（五）血糖控制
复苏后高血糖与不良的神经学预后之间有强烈相关性，尚不 能肯定血糖控制在何种目标水平最恰当
复苏后的昏迷患者存在发生低血糖后不容易被及时发现的风 险。用胰岛素将血糖控制在8-10mmol/L水平是比较合理的
（二）电击除颤
所有人员不得接触病人、病床以及与病人相 连接的仪器设备以免触电。两个电极板之间要保 持干燥，距离大于10厘米。避免因导电糊或盐水 相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥， 不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者
（二）电击除颤
3.除颤剂量（电击能量）
为什么应用双向波除颤？
单向波初始及后续电击均采用360J,双向波初始电击使 用120-200J,其后选用相同或更大剂量。一次电击无效应继 续胸外按压和人工通气，5个周期的CPR后（约2分钟）再次 分析心律，必要时再次除颤
（二）电击除颤
2010年心肺复苏指南
建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内 心跳骤停事件时，假如在现场可以立刻获得AED或者 人工除颤器的话，急救人员应当立刻进行CPR（胸外 按压和人工呼吸）和尽早使用除颤器；当院外心跳 骤停事件发生时未被目击，尤其是快速反应时间超 过5分钟者，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤
脑复苏的转归（结局）
格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现评分(CPC)：
1级：脑功能完好 2级：中度脑功能残障 3级：严重脑功能残障 4级：昏迷及植物状态 5级：死亡(脑死亡)
脑复苏的转归（结局）
3级：严重脑功能残障：
清醒，但需依赖他人的日常帮助，保留有限的认知力 脑功能障碍的表现各异：或可以行动、严重记忆紊乱或痴呆，或瘫痪
高级生命支持（ALS）
1
呼吸管理
2
电击除颤
3
开放静脉通路
4
使用复苏药物
6
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
插ຫໍສະໝຸດ Baidu前处理
评估病情：对患者神志、心跳、呼吸进行初步评估， 判断是否需要行气管插管术。如需行气管插管术首先清除 口鼻分泌物，观察患者张口度、颈部活动度，是否有松动 义齿，如有必须取出。
（一）呼吸管理
小结
关键是“早” 核 心：
复苏流程化 技术规范化 操作标准化
每当蒲公英盛开时，我的心就被美丽的蒲公英吸引住，没法控制自己。
与2005主要变化
1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环 1）早期识别与呼叫； 2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通
目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压 的CPR 3）早期除颤：如有指征应快速除颤 4）有效的高级生命支持（ALS） 5）完整的心脏骤停后处理
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
（一）呼吸管理
5.确认导管位置
给导管气囊充气后，立即请助手接简易呼吸器通气，在通气时观察 双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺，以双肺呼吸音对称与否 判断气管导管的位置正确无误。
（一）呼吸管理
6.气囊充气、固定导管
确定导管在气管内以后再进行固定，一般用两条胶布十字交叉，将 导管固定于病人面颊部。
的风险便增加 应积极采用药物或主动性降温等方法，将体温控制在正常范围 对于复跳后血流动力学稳定、自发出现的轻度低温(＞32℃)，
也不必主动升温
（一）体温管理
2.治疗性轻度低温疗法 适应症
室颤性停跳、恢复自主循环后仍无意识的成人患者 非可电击性(PEA/心室停顿)停跳、复苏后仍昏迷的成人患
者，低温治疗也可能有益
5.碳酸氢钠
最适宜的剂量：应根据血气分析，依代谢性酸中毒 的严重程度而决定 一般首剂为1mmol/kg静脉推注(5％碳酸氢钠1.0ml含 碱量为 0.6mmol)。随后依需要每隔15min重复首次 剂量的一半
“宁酸勿碱”尽量保证充分通气和有效胸部按压， 而 不要过早、过多地使用碳酸氢钠。 CPR 10分钟内不给碳酸氢钠
复苏后处理
基本内容：以脑为导向的加强治疗 最终目标：恢复健康的大脑及其功能
1
体温管理
2
呼吸支持
3
循环支持
4
控制抽搐/肌阵挛
5
血糖控制
（一）体温管理
两方面内容：
1.高热的控制 2.治疗性轻度低温疗法
（一）体温管理
1.高热的控制
复苏后72h内的体温升高均应进行积极治疗 研究表明，体温在37℃以上时，每升高1℃，不良神经学结局
（一）体温管理
复温
12～24小时后使体温逐渐恢复正常 每小时回升0.25～0.5℃为宜
避免复温过程中发生高热
（二）呼吸支持
基本目标：
保障充分的氧供 维持正常PaCO2水平
（三）循环支持
建议：
收缩压维持在90mmHg以上 平均动脉压不低于65mmHg
（四）控制抽搐/肌阵挛
复苏期间任何时候发生的抽搐/肌阵挛均应积极控制：
而依赖眼睛交流，如闭锁综合征
4级：昏迷及植物状态：
无知觉，对环境无意识，无认知力，不存在与周边环境的语言或心理 的相互作用
5级：死亡：
确认的脑死亡或传统标准认定的死亡
脑死亡：定义是全脑（包括脑干）功能不可逆性丧失的状态。 其诊断包括4个方面 ①先决条件：昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷 ②临床判定：深昏迷、脑干反射全部消失和无自主呼吸 ③确认试验：脑电图呈静息、经颅多普勒超声无脑血流灌注或体感诱发 电位P36以上波形消失，其中至少一项阳性④观察时间：首次判定后，12 小时复查无变化，方可判定
1.肾上腺素 2.胺碘酮 3.利多卡因 4.阿托品 5.碳酸氢钠
（四）使用复苏药物
1.肾上腺素：心跳骤停的标准缩血管药物首选使用 用法：1mg/次，静注，3-5分钟可重复 作用： ①增加冠脉和脑灌注压力→增加心脑血流量， 保护脑功能 ②心肌收缩力增加→细颤转粗颤
（四）使用复苏药物
2.胺碘酮
首剂量: 300mg 第二次剂量： 150mg
（二）电击除颤
1.除颤原理
以一定能量电流瞬间通过心肌，使绝大部 分心肌细胞同时发生除极，造成心脏短暂的电 活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常 为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。
（二）电击除颤
直流电非同步电除颤
用于室颤，这时已无心动周期，也无QRS波，更无从避开心室易损 期，应即刻于任何时候放电
2010年国际心肺复苏指南
1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。 2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救
并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有 一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立 即施行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 人工呼吸与胸外按压比例为2:30。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。
（一）呼吸管理
7.连接好呼吸机
主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机，需调节 好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气。
（一）呼吸管理
（二）电击除颤
早 期 除 颤 的 重 要 性
每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%
（二）电击除颤
可电击性心律： 非可电击性心律：