间歇性跛行的治疗(动脉性)

推荐13 间歇性跛行治疗成败的判定以患者为立足点的结果评价（包括症状变化在内的病史）是最重要的指标。

但是在需要客观定量指标时，可以使用以下参数。

1.客观指标包括踏板行走训练时最大行走距离的延长情况[B]。

2.以患者为立足点的指标，可以采用标准化特殊疾病健康状况调查表评价改善情况，或者健康状况调查表中反映身体机能状况的改善情况[B]。

C4 间歇性跛行的治疗C4.1 间歇性跛行的总体策略和基本治疗C4.1.1 总体策略跛行的患者行走时会出现可逆性的肌肉缺血，表现为受累肌肉的痉挛和疼痛。

这些症状可受到个体行走距离和行走能力的影响。

行走受限表现为行走距离减少、行走速度减慢和全身功能减退。

有间歇性跛行的患者都有身体上的不适，因此治疗的目的包括减轻症状，延长行走距离及提高身体机能。

对于下肢症状的最基本的治疗方法是规则性行走训练，对于有些患者，可用药物来治疗间歇性跛行引起的行走受限（改善危险因素和抗血小板治疗可以降低心血管事件的发生率或提高生存率）。

行走训练和/或药物治疗失败的患者，需要考虑行肢体血流重建。

但是，对于考虑近端病变的患者（臀部间歇性跛行、股动脉搏动减弱或消失），就需首先考虑血流重建而不是尝试各种各样的内科治疗。

总体治疗策略如图3。

C4.1.2 运动康复对于跛行患者，大量证据支持有监督的行走训练计划在提高行走距离及满足基本社交的行走能力上是有效的。

不管从训练效果的机理还是从训练计划的实践指南来看，这种训练计划的干预绝对是有根据的。

很多研究指出，一定程度的监督是取得最佳效果的必要条件（医生笼统的、毫无系统的行走训练建议是没有任何临床效果的）。

对于有监督的行走训练3个月或更长时间的前瞻性研究表明，病人踏板行走距离明显增加，而且间歇性跛行疼痛得到缓解。

关于训练计划的预测目标包括在训练过程中和6个月或更长的正式训练以及行走活动中对间歇性跛行疼痛的高度耐受性（对比其他训练方式）。

踏板行走训练被证明比延长训练或结合各种方式的训练更有效。

但是，所提到的不同的运动训练方式包括上肢测力计循环训练等都有不同的训练效果。

行走训练效果的机制前面已经提到，包括提高行走的有效性、内皮细胞的功能以及骨骼肌的代谢适应能力。

行走训练1周3次，训练时间由最初的30分钟逐渐增加至将近1小时。

训练时，踏板行走训练设定在一个速度和角度，使3~5分钟内引出跛行。

出现中等程度的跛行时，患者停止行走（如果一出现跛行症状就停止行走就不能达到最佳的训练效果）。

患者休息直到跛行症状消失，然后继续行走直到中等程度跛行再发。

当患者逐渐适应行走训练时，行走和休息整个周期的时间由最初的不少于35分钟逐渐增加到50分钟（但是要避免过度疲劳和肢体的不适）。

在接下来的训练中，如果患者有能力在低工作负荷的踏板行走10分钟或更长的时间而未达到中等程度跛行，就可以调高踏板的速度或角度。

调高速度或角度都可以，当患者行走速度已达3.2千米/小时才建议调高角度。

这个计划的另一个目标是：患者的行走速度由周围动脉疾病患者的2.4-3.2千米/小时增加至正常人的4.8千米/小时。

行走训练对于部分患者是禁忌症（例如严重冠心病、肌肉或骨骼运动受限或神经病变）。

其他患者不愿意参加规则性的行走训练，可能由于离训练场地太远或他们地区没有合适的康复计划或者花费太昂贵。

最新研究表明，未能进行行走训练计划的流行病学范围是9-34%。

康复性行走训练的最大制约因素是不能为患者提供有效的规范的条件。

虽然行走训练治疗已被证明是有效的，但是一些患者并不愿意坚持这种运动去维持那种效果。

另外，有严重周围神经病变的糖尿病患者进行间跛行走训练计划时，如果没有穿着合适的鞋子，可能会导致足部损伤。

推荐14 间歇性跛行的运动疗法1.对所有周围动脉疾病患者建议把规则性行走训练作为基本治疗的一部分[A]。

2.踏板行走训练是最有效的运动疗法。

30-60分钟内，在能够发生间歇性跛行的足够强度下进行此项运动，跛行后休息。

运动频率通常为1周3次，3个月为一疗程[A]。

C4.2 间歇性跛行的药物治疗间歇性跛行患者因有心血管危险因素和伴随疾病而都需要药物治疗和生活习惯的改变来预防动脉粥样硬化引起的心血管事件（心肌梗死、脑卒中和死亡）。

但是，这些方法并不能很好地减轻或消除间歇性跛行的症状。

因此，减轻间歇性跛行症状的药物一般不同于降低危险因素的药物（除了降脂药物）。

但是，目前有多方面证据支持有很多种类药物可以减轻间歇性跛行的症状。

本章节所提到的药物并不是全球都有，在某些国家有些药物是无法获得的。

最后，目前的药物治疗并不能达到规则性行走训练或血流重建所达到的那种效果。

C4.2.1 有临床证据的药物在间歇性跛行中的应用注意并不是每个国家都有这些药物西洛他唑西洛他唑是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，能扩张血管、抑制血管平滑肌增生和抗血小板聚集。

这个药被一个含有6个随机对照实验的荟萃分析证明是有效的。

这个分析包括1751名患者，其中740人口服安慰剂，281人口服西洛他唑50mg Bid，730人口服西洛他唑100mg Bid。

其中73人口服西洛他唑150mg Bid和232人口服己酮可可碱400mg Tid被排除在分析之外。

这项分析表明，首次踏板行走峰值范围为50-70米之间时，西洛他唑相对于安慰剂的有效性更取决于踏板行走测试的类型。

通过WIQ及SF-36的指标调查，西洛他唑治疗组的生活质量评价同样取得显著的提高。

在一项西洛他唑和己酮可可碱的对比实验研究中，西洛他唑更有效。

副作用包括：头痛、腹泻和心悸。

一项针对2702名患者的全身安全分析指出，在心血管事件的发生率、原因及死亡率方面，西洛他唑组和安慰剂组没有显著差异。

虽然西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，理论上会增加死亡率，但并不会导致充血性心衰。

有全面充分的证据证明西洛他唑对跛行患者治疗的有效性。

萘呋胺酯萘呋胺酯在一些欧洲国家被用来治疗间歇性跛行已经20余年了。

它是一种5－羟色胺酶2激动剂，可以加快肌肉代谢，降低红细胞和血小板的聚集性。

在一项由888名间歇性跛行患者组成的5个研究的荟萃分析中，萘呋胺酯组比安慰剂组无痛行走距离增加了26%（P＝0.003）。

在针对1100名患者为期6-12个月的最新研究中，相似的有效结果在踏板行走距离和生活质量方面得到了证实。

在3个研究中，都是给予同样的剂量--60mg每天。

副作用与安慰剂没有什么不同，而且很轻，最常见的是胃肠功能紊乱。

C4.2.2 有临床支持性证据的药物肉碱和丙酰基-L-肉碱周围动脉疾病患者存在下肢骨骼肌代谢异常。

因此，跛行不仅仅只是血流减少的结果，骨骼肌代谢也改变可能是本病病理生理变化的一部分。

L-肉碱和丙酰基-L-肉碱参与骨骼肌的氧化代谢，从而延长踏板行走距离。

丙酰基-L-肉碱（肉碱的一种酰基形式）比L-肉碱更能有效地延长踏板行走距离。

在730名患者的两组多中心实验中，丙酰基-L-肉碱组比安慰剂组在最初和最大踏板行走距离上延长了很多。

这种药与安慰剂相比，提高了生活质量，减轻了副作用。

需要建立针对更多跛行患者的实验，以证明这些药的全身有效性和临床效益。

降脂药周围动脉患者存在的继发于动脉粥样硬化的内皮增生和代谢异常，可用他汀类药物来治疗。

一些前瞻性的研究评价了他汀类药物在行走训练中的有效性。

虽然这些只是初步结果，但是一些正面的实验已经证明了有必要进行深入的研究。

更深入的研究在于确定这些观察的临床有效性，包括延缓疾病进展而不只是减轻症状。

C4.2.3 没有充足的临床证据的药物己酮可可碱己酮可可碱降低纤维蛋白原水平，提高红细胞和白细胞变形能力，从而减低血液的粘滞性。

虽然早期实验对于延长踏板行走距离是肯定的，但是后来的研究证明了己酮可可碱在延长踏板行走距离或机能状态调查表中并没有比安慰剂更有效。

一些荟萃分析已经总结了使用这个药在延长踏板行走距离比安慰剂有所增加，但全身临床效益方面还有疑问。

己酮可可碱在提高患者生活质量的临床有效性方面尚未得到广泛的评价。

虽然对己酮可可碱的耐受性是可以接受的，但并没有广泛的安全数据。

等容血液稀释等容血液稀释已被提出用于治疗跛行，推测可能是通过降低全血粘滞性，但并不确定血液携氧能力的降低是否会引起代偿性的血流速度加快。

没有足够的试验来证实治疗的有效性，可以说该治疗只是一种阶段性的研究。

抗栓药物阿司匹林/水杨酸类药物和其他抗血小板药物（氯吡格雷）对周围动脉疾病患者的长期治疗很重要。

抗栓药物已被证实能有效地降低心血管事件的危险性。

但是，并没有研究显示这些药物有利于跛行的治疗。

血管扩张剂血管扩张剂是最早用于治疗跛行的药物。

例如：交感神经系统抑制剂（α受体阻滞剂）、直接血管扩张剂（罂粟碱）、β2受体激动剂（布酚宁）、钙通道阻滞剂（硝苯地平）和血管紧张素转化酶抑制剂。

这些药在随机对照实验中尚未显示临床有效性。

血管扩张剂没有疗效的一些理论上的解释，血管扩张剂可能制造一种假象：通过分流阻塞动脉所供应肌肉的血流来扩张正常组织的血管。

L—精氨酸L—精氨酸能够促进内皮细胞产生一氧化氮和/从而提高内皮细胞的功能。

一项关于补充营养物质L—精氨酸的研究表明，其可以提高无痛行走距离但不是高峰行走时间。

但是，一项关于L—精氨酸治疗急性心肌梗死的最新研究表明，其没有临床效益和过高死亡率。

可能需要更深入的研究以确定这种治疗是否有益及其风险性。

酰基辅酶A—胆固醇酰基转化酶抑制剂这类药可能会减少胆固醇沉积在动脉内膜斑块，从而影响动脉粥样硬化的自然病程。

一项关于阿伐麦布在跛行中的研究证明，没有明确的有效证据和对于低密度脂蛋白胆固醇可能有相反的作用。

5—羟色胺拮抗剂酮色林是一种选择性血清素拮抗剂,具有降低血液粘滞性、扩张血管和抗血小板的性质。

随机对照试验证明酮色林治疗跛行是没有效果的。

重要的是，这种药与接受排钾利尿药治疗的一亚组患者的死亡风险性增高有关，没有任何征象可以排除它的作用。

AT-1015是一种选择性的5-羟色胺拮抗剂，其各种剂量在跛行中的作用已有研究。

这个药没有效果，而且在最大剂量时有毒性作用。

因此，这个药目前不建议使用。

对364个患者随访32周，沙格雷酯显示出很有前景的结果，也足够安全。

没有安全性的顾虑。

有必要进行更深入的试验以确定这类药的有效性和安全性。

前列腺素前列腺素在战伤和保肢的一些研究中曾经成功地治疗了重度下肢缺血的患者。

对于跛行患者，前列腺素E1曾被很好的研究过。

针对静脉内前列腺素E1前体的研究表明其有利于延长踏板行走距离。

口服的贝拉普罗在一些研究中已经证明有效。

虽然在欧洲证明有效，美国结果却相反。

虽然静脉内前列腺素E1的研究可能有一定的益处，但是全身性的证据并不支持这类药用于治疗跛行。

丁咯地尔具有抗α1和α2肾上腺素作用而引起血管扩张。

这个药具有抗血小板作用，从而提高红细胞的变形能力和弱的钙通道阻滞作用。