间歇性跛行的治疗(动脉性)

推荐13 间歇性跛行治疗成败的判定

以患者为立足点的结果评价（包括症状变化在内的病史）是最重要的指标。但是在需要客观定量指标时，可以使用以下参数。

1.客观指标包括踏板行走训练时最大行走距离的延长情况[B]。

2.以患者为立足点的指标，可以采用标准化特殊疾病健康状况调查表评价改善情况，或者健康状况调查表中反映身体机能状况的改善情况[B]。

C4 间歇性跛行的治疗

C4.1 间歇性跛行的总体策略和基本治疗

C4.1.1 总体策略

跛行的患者行走时会出现可逆性的肌肉缺血，表现为受累肌肉的痉挛和疼痛。这些症状可受到个体行走距离和行走能力的影响。行走受限表现为行走距离减少、行走速度减慢和全身功能减退。有间歇性跛行的患者都有身体上的不适，因此治疗的目的包括减轻症状，延长行走距离及提高身体机能。对于下肢症状的最基本的治疗方法是规则性行走训练，对于有些患者，可用药物来治疗间歇性跛行引起的行走受限（改善危险因素和抗血小板治疗可以降低心血管事件的发生率或提高生存率）。行走训练和/或药物治疗失败的患者，需要考虑行肢体血流重建。但是，对于考虑近端病变的患者（臀部间歇性跛行、股动脉搏动减弱或消失），就需首先考虑血流重建而不是尝试各种各样的内科治疗。总体治疗策略如图3。

C4.1.2 运动康复

对于跛行患者，大量证据支持有监督的行走训练计划在提高行走距离及满足

基本社交的行走能力上是有效的。不管从训练效果的机理还是从训练计划的实践指南来看，这种训练计划的干预绝对是有根据的。很多研究指出，一定程度的监督是取得最佳效果的必要条件（医生笼统的、毫无系统的行走训练建议是没有任何临床效果的）。对于有监督的行走训练3个月或更长时间的前瞻性研究表明，病人踏板行走距离明显增加，而且间歇性跛行疼痛得到缓解。

关于训练计划的预测目标包括在训练过程中和6个月或更长的正式训练以及行走活动中对间歇性跛行疼痛的高度耐受性（对比其他训练方式）。踏板行走训练被证明比延长训练或结合各种方式的训练更有效。但是，所提到的不同的运动训练方式包括上肢测力计循环训练等都有不同的训练效果。行走训练效果的机制前面已经提到，包括提高行走的有效性、内皮细胞的功能以及骨骼肌的代谢适应能力。

行走训练1周3次，训练时间由最初的30分钟逐渐增加至将近1小时。训练时，踏板行走训练设定在一个速度和角度，使3~5分钟内引出跛行。出现中等程度的跛行时，患者停止行走（如果一出现跛行症状就停止行走就不能达到最佳的训练效果）。患者休息直到跛行症状消失，然后继续行走直到中等程度跛行再发。当患者逐渐适应行走训练时，行走和休息整个周期的时间由最初的不少于35分钟逐渐增加到50分钟（但是要避免过度疲劳和肢体的不适）。在接下来的训练中，如果患者有能力在低工作负荷的踏板行走10分钟或更长的时间而未达到中等程度跛行，就可以调高踏板的速度或角度。调高速度或角度都可以，当患者行走速度已达3.2千米/小时才建议调高角度。这个计划的另一个目标是：患者的行走速度由周围动脉疾病患者的2.4-3.2千米/小时增加至正常人的4.8千米/小时。

行走训练对于部分患者是禁忌症（例如严重冠心病、肌肉或骨骼运动受限或神经病变）。其他患者不愿意参加规则性的行走训练，可能由于离训练场地太远或他们地区没有合适的康复计划或者花费太昂贵。最新研究表明，未能进行行走训练计划的流行病学范围是9-34%。康复性行走训练的最大制约因素是不能为患者提供有效的规范的条件。虽然行走训练治疗已被证明是有效的，但是一些患者并不愿意坚持这种运动去维持那种效果。另外，有严重周围神经病变的糖尿病患者进行间跛行走训练计划时，如果没有穿着合适的鞋子，可能会导致足部损伤。

推荐14 间歇性跛行的运动疗法

1.对所有周围动脉疾病患者建议把规则性行走训练作为基本治疗的一部分[A]。

2.踏板行走训练是最有效的运动疗法。30-60分钟内，在能够发生间歇性跛行的足够强度下进行此项运动，跛行后休息。运动频率通常为1周3次，3个月为一疗程[A]。

C4.2 间歇性跛行的药物治疗

间歇性跛行患者因有心血管危险因素和伴随疾病而都需要药物治疗和生活习惯的改变来预防动脉粥样硬化引起的心血管事件（心肌梗死、脑卒中和死亡）。但是，这些方法并不能很好地减轻或消除间歇性跛行的症状。因此，减轻间歇性跛行症状的药物一般不同于降低危险因素的药物（除了降脂药物）。但是，目前有多方面证据支持有很多种类药物可以减轻间歇性跛行的症状。本章节所提到的药物并不是全球都有，在某些国家有些药物是无法获得的。最后，目前的药物治疗并不能达到规则性行走训练或血流重建所达到的那种效果。

C4.2.1 有临床证据的药物在间歇性跛行中的应用

注意并不是每个国家都有这些药物

西洛他唑

西洛他唑是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，能扩张血管、抑制血管平滑肌增生和抗血小板聚集。这个药被一个含有6个随机对照实验的荟萃分析证明是有效的。这个分析包括1751名患者，其中740人口服安慰剂，281人口服西洛他唑50mg Bid，730人口服西洛他唑100mg Bid。其中73人口服西洛他唑150mg Bid和232人口服己酮可可碱400mg Tid被排除在分析之外。这项分析表明，首次踏板行走峰值范围为50-70米之间时，西洛他唑相对于安慰剂的有效性更取决于踏板行走测试的类型。通过WIQ及SF-36的指标调查，西洛他唑治疗组的生活质量评价同样取得显著的提高。在一项西洛他唑和己酮可可碱的对比实验研究中，西洛他唑更有效。副作用包括：头痛、腹泻和心悸。一项针对2702名患者的全身安全分析指出，在心血管事件的发生率、原因及死亡率方面，西洛他唑组和安慰剂组没有显著差异。虽然西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，理论上会增加死亡率，但并不会导致充血性心衰。有全面充分的证据证明西洛他唑对跛行患者治疗的有效性。

萘呋胺酯

萘呋胺酯在一些欧洲国家被用来治疗间歇性跛行已经20余年了。它是一种5－羟色胺酶2激动剂，可以加快肌肉代谢，降低红细胞和血小板的聚集性。在一项由888名间歇性跛行患者组成的5个研究的荟萃分析中，萘呋胺酯组比安慰剂组无痛行走距离增加了26%（P＝0.003）。在针对1100名患者为期6-12个月的最新研究中，相似的有效结果在踏板行走距离和生活质量方面得到了证实。在3个研究中，都是给予同样的剂量--60mg每天。副作用与安慰剂没有什么不同，而且很轻，最常见的是胃肠功能紊乱。

C4.2.2 有临床支持性证据的药物