电子病历网络质控管理规范
医院护理电子病历管理制度
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
某大型三甲医院电子病历质控管理方案
某大型三甲医院电子病历质控管理方案东方俊林一、系统概述系统实时采集医生书写和完成病历的时间，然后跟据规范相应规定的时限进行对比，得出医生完成病历的时限情况（是否超时），把结果反馈回医生和质控人员；系统把数据保存下来，在病人出院时根据这些数据计算病历的时限分数。
质控员根据时限分数和日常的质控信息对病历进行评分；产生报表反馈给医生和质控员，质控员以此考核医生。
二、系统功能1、监控预警功能：根据医生的医嘱和病人治疗变化自动采集时限数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的开始时间、截止时间、剩余时间、超时时间和完成时间。
2、反馈功能：对每个病人的监控项目的监控结果显示医生和质控员，并显示超时完成率；对核算小组、科室的监控结果进行统计产生报表。
3、评分功能：质控员根据日常质控信息的完成情况对病历进行评分。
以上质控功能取决于医院的管理，自定义配置，可参考如下方案：(1)定时监控的病历主要记录包括七个，分别是：入院记录、首次病程记录、首次上级医生查房记录、手术记录、出院记录、首次护理记录、入院评估表。
(2)七个监控点的责任人：入院记录（主管医生）、首次病程记录（主诊医生）、首次上级医生查房记录（主管医生的上级医生）、手术记录（主管医生）、出院记录（主管医生）、首次护理记录（当班护士）、入院评估表（责任护士）。
(3)七个监控点的完成时限：入院记录（入院24小时内）、首次病程记录（入院8小时内）、首次上级医生查房记录（入院48小时内）、手术记录（手术后8小时内）、出院记录（出院后24小时内）、首次护理记录（入院8小时内）、入院评估（入院24小时内）。
(4)监控方案：对以上七个记录进行定时监控，系统实时采集医生书写和完成病历的时间，然后跟规范相应规定的时限进行对比，得出医生完成病历的时限情况（是否超时），把结果反馈回医生和质控人员；质控员检查医生书写的病历，发现存在问题时通过系统发送修改意见给医生，医生阅读后修改病历的错误反馈给质控员，质控员再次检查医生的修改情况最后确认医生是否修改正确。
电子病历管理制度模板
一、总则第一条为规范本医疗机构电子病历的使用与管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，特制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构内所有科室、部门、医护人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度遵循以下原则：1. 合法、合规、安全、保密；2. 客观、真实、准确、完整；3. 及时、高效、便捷；4. 责任到人，奖惩分明。
二、电子病历的定义与分类第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料。
第五条电子病历分为以下几类：1. 住院病历；2. 门（急）诊病历；3. 病历首页；4. 病历正文；5. 辅助检查资料；6. 护理记录。
三、电子病历的建立与管理第六条电子病历的建立应当遵循以下规定：1. 医务人员在医疗活动过程中，应及时、准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程、检查结果等信息；2. 电子病历的建立应当符合国家、行业和本医疗机构的规范要求；3. 电子病历的建立应当确保病历内容的客观性、真实性、准确性和完整性。
第七条电子病历的管理应当遵循以下规定：1. 电子病历的存储、使用、修改、传输等环节，应确保信息安全；2. 电子病历的修改应当由原记录人进行，修改原因、时间、内容等信息应予以记录；3. 电子病历的归档、备份、销毁等环节，应严格按照国家、行业和本医疗机构的规范要求执行。
四、电子病历的使用与查阅第八条电子病历的使用应当遵循以下规定：1. 医务人员在使用电子病历时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性；2. 医务人员在查阅电子病历时，应遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露病历内容；3. 医务人员在查阅电子病历时，应确保病历信息的准确性，如有疑问，应及时核实。
第九条电子病历的查阅应当遵循以下规定：1. 患者及其法定代理人有权查阅本人电子病历；2. 医务人员应按照患者的要求，提供相应的电子病历信息；3. 医务人员在提供电子病历信息时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性。
病历质控和电子化管理制度
病历质控和电子化管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者权益，提高医疗质量和安全性，规范病历管理工作，加强病历质控，提升医疗信息化水平，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作。
第三条定义•病历：指医生依据对患者的诊疗过程进行记录、整理和保管的一套医疗文件。
•病历质控：指对医院病历管理工作进行评估、监督和改进的过程。
•电子化管理：指将纸质病历转化为电子病历并实现电子化管理的过程。
第二章病历质控第四条严格执行病历书写规范•医生在书写病历时，必需依照规范要求填写各项内容，确保病历完整、准确、清楚。
•病历必需包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。
•病历应以规定的纸质或电子模板进行填写，不得随便修改或删除已填写内容。
•签名、注销和修改病历必需依照规定的程序和要求执行，并附上合理的修改说明。
第五条完善的录入和审核机制•病历必需由主治医生亲自录入，确保医生对患者的了解和把握。
•录入的病历必需经过相应科室负责医生的审核，确保病历准确、可靠。
•规定医生和科室之间的病历审核流程和时限，严禁医生为他人代签、代填病历。
第六条定期开展病历质量评估•每个科室负责人要定期组织对本科室病历进行质量评估。
•依据评估结果，第一时间发现问题并提出改进看法和措施。
•病历质量评估结果要向全院进行通报，并与相关科室进行沟通和共享经验。
第三章电子化管理第七条渐渐实施电子病历•本医院将渐渐推动纸质病历向电子病历的转化和管理。
•每个科室要依照医院统一要求，乐观搭配推动电子病历建设。
•确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第八条存储和保护电子病历•全部电子病历必需进行周期性备份，确保数据安全。
•电子病历的保密性要得到严格保护，非授权人员不得查阅或窜改电子病历。
•离职医生的电子病历要归档并进行合理保管，确保病历的可追溯性。
第九条供应便捷的电子病历查询和共享服务•电子病历系统要具备稳定的网络和高效的查询功能，方便医生和其他医疗人员查阅病历。
住院电子病历质量监控管理制度
住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。
Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。
（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。
（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。
质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。
二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。
在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。
在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。
三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。
电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。
四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。
采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。
同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。
五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。
通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。
同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。
六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。
通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。
同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。
以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
医院电子病历应用管理制度
第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。
第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。
第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。
第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。
第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。
第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。
第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。
电子病历质控制度电子病历质控制度
电子病历质控制度电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。
医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。
对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。
如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。
所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。
二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。
(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20__〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。
病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。
(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。
评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20__）》。
(三) 病历书写内容质控：领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。
2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
电子病历质控内容和方法
电子病历质控内容和方法电子病历质控是指对电子病历的内容进行评估和监督，以确保病历的正确、完整、规范和安全。
电子病历质控的目的是改善医疗质量、保护患者权益、提高医疗机构的管理水平和服务质量。
下面将介绍电子病历质控的主要内容和方法。
一、电子病历质控的主要内容1.病历的完整性：电子病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
质控人员应检查病历的内容是否完整、有无遗漏。
2.病历的准确性：病历应准确记录患者的病情和医疗过程。
质控人员应检查病历中的诊断、治疗方案和用药情况是否准确无误。
3.病历的规范性：病历应按照相关的规范和标准进行记录，包括诊断标准、用药规范、手术操作规范等。
质控人员应检查病历的规范性，如字迹是否清晰、用词是否准确。
4.病历的安全性：电子病历应确保患者的隐私和医疗信息的安全。
质控人员应检查病历系统的安全控制措施，如登录系统的权限管理、病历的访问控制等。
5.病历的连续性：病历应记录患者的疾病发展和治疗过程的连续性，以便于医生进行持续性的治疗和跟踪。
质控人员应检查病历的连续性，如是否记录患者的病情转归和治疗效果等。
二、电子病历质控的方法1.抽查病历：质控人员可以抽取一定比例的病历进行检查和评估，以了解病历质量的整体情况。
抽查的病历可以根据一定的比例，如每日抽查1%的病历进行质控。
2.审核病历：质控人员可以对病历进行详细的审核，检查病历的内容是否完整、准确、规范和安全。
审核可以结合相关的规范和标准进行，如病历书写规范、医疗质量标准等。
3.客观评估指标：质控人员可以制定一些客观的评估指标来评价病历的质量，如病历的完整性比例、错误的诊断和治疗比例等。
通过这些指标，可以对电子病历的质量进行量化评估。
4.反馈意见和培训教育：质控人员可以向医疗人员提供病历质量的反馈意见和建议，帮助他们改进病历的质量。
同时，也可以开展相关的培训和教育，提高医疗人员对电子病历质量的重视和认识。
医院电子病历管理规定
医院电子病历管理规定一、概述医院电子病历的管理是为了提高病历数据的存储、传输和交流效率，有效保护医疗信息安全，规范医院电子病历的使用和管理。
以下是医院电子病历管理的规定。
二、病历数据管理1. 病历数据采集与存储(1) 医院应采取合法、科学、安全的方法，对患者病历数据进行采集。
(2) 采集的病历数据应按照规定的格式进行存储，确保数据的完整性和可靠性。
(3) 医院应设置合理的病历数据备份制度，保障数据的安全性和可恢复性。
2. 病历数据传输与交流(1) 医院可以通过内部网络或专用线路，传输病历数据，确保数据的完整性和保密性。
(2) 医院禁止使用非法或未授权的途径传输、交换病历数据。
(3) 在病历数据交流和传输过程中，医院应采取必要的技术措施，防止数据泄露或被篡改。
三、病历访问和使用管理1. 病历查阅与授权(1) 在医务工作需要的范围内，医务人员可以查阅和使用电子病历数据，但必须遵守相关法律法规和保护患者隐私的原则。
(2) 医院应建立明确的病历访问权限管理制度，对医务人员的访问权限进行授权和管理。
2. 病历数据安全与保密(1) 医院应设立完善的病历数据安全管理体系，确保病历数据的机密性和完整性。
(2) 医务人员在使用病历数据时，应严格遵守保密规定，不得泄露或滥用病历数据。
(3) 医院应加强病历数据的防护措施，防止黑客攻击、病毒侵扰等危害病历数据安全的行为。
四、病历归档与保存1. 病历归档(1) 医院应按照规定的归档标准和流程，对电子病历进行分类、整理和归档。
(2) 归档的电子病历应注明相关信息，确保病历的溯源和查找。
2. 病历保存(1) 医院应根据法律法规和医疗行业管理的要求，制定病历保存制度。
(2) 电子病历的保存应满足法定保存期限，并按照规定的方式进行保存，保证病历的可读性和完整性。
(3) 在电子病历保存期满后，医院应制定病历销毁制度，对已过期病历进行安全销毁。
五、病历数据质控1. 病历数据准确性检查(1) 医院应建立电子病历数据质控机制，定期对电子病历数据进行质量检查。
2024年电子病历应用管理规（2篇）
2024年电子病历应用管理规____年电子病历应用管理规第一章总则第一条为了规范电子病历应用的管理，提高医疗服务的质量和效率，保护患者隐私和医疗信息安全，根据相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于医疗机构利用电子病历进行医疗活动的管理。
第三条医疗机构应设立专门的部门或委托专业机构进行电子病历应用的管理。
第四条电子病历应用的管理应遵守国家标准和规范，保证其系统稳定、安全、可靠。
第五条医疗机构应建立完善的电子病历应用管理制度，明确电子病历应用的工作职责和权限。
第二章电子病历应用的技术规范第六条电子病历应用系统应具备完善的功能，包括患者信息录入、病历数据存储、病历数据传输、数据查询和分析等。
第七条电子病历应用系统应具备严格的访问控制机制，确保只有合法权限的人员可以访问和修改电子病历数据。
第八条电子病历应用系统应具备应急备份和恢复机制，保障数据的安全性和完整性。
第九条电子病历应用系统应具备可追溯性，记录每一次对电子病历数据进行的操作和修改。
第十条电子病历应用系统应具备界面友好、操作简便的特点，方便医务人员使用和操作。
第三章电子病历应用的管理要求第十一条医疗机构应制定电子病历应用的管理细则，明确电子病历的录入、存储和传输的流程和要求。
第十二条医护人员应接受相关的电子病历应用培训，并持有相应的资格证书，确保对电子病历应用的掌握和运用。
第十三条医疗机构应建立完善的电子病历质控机制，定期对电子病历进行审核和检查，确保病历的真实和完整性。
第十四条医疗机构应建立合理的电子病历归档和保管制度，确保病历的长期保存和安全存储。
第十五条医疗机构应建立电子病历的信息安全保密制度，确保患者和医务人员的隐私和医疗信息的安全。
第四章电子病历应用的监督与管理第十六条医疗机构应建立电子病历应用的监督与管理机构，负责对电子病历的使用情况进行监督和管理。
第十七条监督与管理机构应定期对电子病历应用情况进行检查和评估，发现问题及时提出整改意见和建议。
电子病历管理与操作规范
电子病历管理与操作规范在现代医疗信息化的大背景下，电子病历已经成为了医疗组织和医生们日常工作中不可或缺的一部分。
电子病历管理与操作规范是为了确保医疗机构和医生对于电子病历的管理和操作具备统一的标准和要求，从而提高病历信息的质量和安全保障。
本文将从电子病历的定义与组成、电子病历管理流程、电子病历操作规范等方面进行论述，旨在推动电子病历正常化、规范化的运用。
一、电子病历的定义与组成电子病历是指将病人的病历信息以电子形式进行记录与管理的方式。
其主要包括基本信息、门诊病历、住院病历、检验报告、影像学资料、诊断治疗记录等多个方面的内容。
电子病历的组成和内容各医疗机构可能存在差异，但基本的内容应当能够满足法律法规以及医疗质控的要求。
二、电子病历管理流程1. 电子病历的建立与录入首次就诊时，医疗机构应当根据患者提供的基本信息为其建立电子病历。
电子病历的录入应当准确、完整，并按照医疗机构的规定进行分类和索引。
2. 电子病历的审核与质控医疗机构应当设立专门的电子病历审核与质控岗位，负责对电子病历的完整性、准确性进行审核和质控。
审核不合格的电子病历应当及时退回修改或者补充，确保病历信息的真实性和可靠性。
3. 电子病历的存储与备份医疗机构应当建立和完善电子病历的存储和备份系统，确保病人病历信息的安全性和可靠性。
电子病历存储的时间应当符合法律法规的要求，并根据医疗机构的实际情况制定相应的存储周期。
三、电子病历操作规范1. 电子病历查阅与使用规范医疗机构内的医务人员可以根据患者的需求和授权，通过电子病历系统进行查阅和使用。
在查阅和使用过程中，应当确保操作人员的合法身份和权限，并遵守保密、安全的原则。
2. 电子病历的修改与追加规范医生在对患者进行诊断和治疗时，如果发现病历信息有误或者需要补充，可对电子病历进行修改与追加。
修改和追加的内容应当能够明确记录操作人员的身份、时间和原因，并在修改或者追加后进行相应的审核。
3. 电子病历的传递与共享规范医疗机构应当建立电子病历的传递和共享机制，确保患者在不同医疗机构之间享有便捷、快速的信息传递和共享服务。
电子病历管理规定
电子病历管理规定第一章总则第一条目的和依据1.为保障医疗服务的质量和安全，提高医院信息化管理水平，特订立本规定。
2.本规定依据《中华人民共和国医疗法》和相关法律法规。
第二条适用范围本规定适用于医院全部相关部门，包含但不限于医务、信息技术、护理、行政等部门。
第三条定义1.电子病历：指通过电子化方式记录病人的医疗信息，包含病历文书、诊断记录、医嘱、检验结果等内容。
2.电子病历管理系统：指为医院供应电子病历记录、查询、统计等功能的信息系统。
3.电子病历管理负责人：指负责医院电子病历管理工作的相关责任人。
第二章电子病历的创建与归档第四条电子病历的创建1.医院全部门诊、住院病人应当通过电子病历管理系统创建电子病历。
2.电子病历应当真实、准确地记录患者的就诊信息，包含个人基本情况、诊断过程、治疗方案等。
第五条电子病历的归档1.电子病历应当依照病历的内容和时效性进行分类归档。
2.普通门诊病历和住院病历应当分别归档，并依照就诊时间进行有序排列。
第六条电子病历的查询和使用权限1.医院工作人员应当依照岗位权限和工作需要进行电子病历的查询和使用。
2.医院工作人员不得超出职责范围查询、使用与其工作任务无关的电子病历。
第七条电子病历的保密1.医院工作人员应当严格遵守相关法律法规和职业道德，保护患者的隐私和个人信息安全。
2.未经患者同意，医院工作人员不得向外部机构或个人供应电子病历。
第八条电子病历的备份和恢复1.医院应当建立电子病历的定期备份制度，保证电子病历的安全性和完整性。
2.在电子病历系统发生故障或数据丢失时，医院应当及时采取措施进行数据恢复，并进行原因分析和风险评估。
第四章电子病历的维护与更新第九条电子病历的维护1.医院应当建立健全电子病历数据完整性和准确性的检查机制。
2.医院工作人员在使用电子病历时，应当及时矫正和更新错误或缺漏的信息。
第十条电子病历的规范化记录1.医院工作人员应当依照规定的格式和规范要求记录电子病历，确保病历内容的完整和统一、2.电子病历的记录应当包含患者的基本信息、主诉、病史、体检、检验结果、诊断、治疗及预后等内容。
电子病历系统质控管理制度
电子病历系统质控管理制度一、总则为了规范医疗机构的电子病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，确保医疗信息安全，制定本制度。
二、管理目标1.建立标准的电子病历管理流程，保证医疗记录的真实、完整和准确；2.保护患者的隐私和医疗信息安全；3.规范医务人员对电子病历的书写和管理；4.提高医疗质量，减少医疗误诊、漏诊等不良事件的发生。
三、管理范围本制度适用于医疗机构内的所有电子病历管理工作。
四、管理职责1.医务部门要制订电子病历管理相关制度和规范，保证医疗记录的真实性。
2.信息科要保证电子病历系统的正常运行和安全性，定期备份和维护系统数据。
3.医务人员要依法、规范地书写、填写和管理电子病历。
五、管理流程1.电子病历的录入：医务人员应按照规范要求，将患者的病历信息录入系统，并保证信息的完整和准确。
2.电子病历的修改：医务人员如需修改电子病历信息，应填写修改申请表，经相关科室审核后方可修改，并应记录修改的原因和时间。
3.电子病历的查阅：医务人员在查看患者的电子病历信息时，应遵循最小授权原则，只能查看与自己工作相关的信息。
4.患者访问电子病历：患者可通过合法渠道向医疗机构申请访问自己的电子病历信息，医疗机构应在规定的时间内提供相应的信息。
六、管理要求1.医务人员应严格依法、依规、依章程书写病历信息，提高责任感和医疗记录的安全性和可读性。
2.医务人员在填写病历信息时应注意语言文明，遵循专业术语的使用规范。
3.医务人员离岗前应保证电子病历系统处于安全状态，不能让未经授权人员操作或查看病历信息。
七、质控措施1.医务部门定期对电子病历进行质控检查，确保病历信息的真实性和完整性。
2.定期开展电子病历管理的培训和交流，提高医务人员对电子病历管理的认识和水平。
3.对违反电子病历管理制度的医务人员，应依据医疗机构的相关规定给予相应的纪律处分，并追究相应的法律责任。
八、附则1.本制度的解释权归医疗机构。
2.本制度自发布之日起生效。
医院信息技术与电子病历管理制度
医院信息技术与电子病历管理制度第一章总则第一条目的为了规范医院的信息技术与电子病历管理工作，提高服务质量，保障医疗安全和信息安全，有效管理和利用医院信息资源，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部信息技术与电子病历管理工作，包含医院内各科室、医务部门以及技术部门。
第三条定义1.信息技术：指包含计算机技术、网络技术和信息管理技术等在内的用于支持医院工作的技术手段。
2.电子病历：指通过电子化手段记录、存储、处理和传输患者相关医疗信息的电子形式的病历。
3.医疗信息系统：指应用信息技术对医院内全部的医疗活动进行管理和支持的系统。
第四条原则1.依法、规范、安全、高效原则。
2.信息共享、互联互通原则。
3.安全保密、防护措施原则。
4.不绝创新、信息化推动原则。
第二章信息技术管理第五条信息技术设备1.信息技术设备的采购、使用、维护和报废应符合国家和地方相关法律法规。
2.严禁非授权人员私自更改、拆卸、损坏或擅自使用信息技术设备。
3.信息技术设备应定期进行维护保养和技术升级，确保设备的正常运行和信息安全。
4.严禁在医院内非法使用或储存私人软件或数据。
第六条网络安全1.管理部门负责医院网络的建设、运维和安全管理，每年订立网络安全工作方案。
2.网络管理员负责网络的日常维护、安全监控和事故处理。
3.全部网络用户必需遵守网络安全相关规定，不得私自更改、窜改、破坏网络设备和系统。
4.网络入侵和攻击行为严重影响医院的运行，任何人不得通过攻击手段取得或泄露医院的相关信息。
5.医院对紧要信息进行加密处理或设置访问权限，确保信息的安全性和防护。
第七条信息系统管理1.确保医院信息系统的正常运行和数据安全，定期进行备份和恢复测试。
2.严格掌控信息系统的访问权限，确保只有合法的用户可以使用系统。
3.管理员应对信息系统进行日常巡检和问题处理，及时解决故障和漏洞。
4.信息系统应具备完整的操作记录和审计功能，保存数据完整性和可追溯性。
互联网医院病历管理制度
一、总则为规范互联网医院病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国病历管理办法》等相关法律法规，结合互联网医院的特点，特制定本制度。
二、病历的定义与范围1. 病历是指医务人员在诊疗过程中对病人病情、检查、诊断、治疗等医疗活动所形成的文字、图表、影像、电子等记录。
2. 本制度适用于互联网医院内所有医疗活动产生的病历，包括电子病历和纸质病历。
三、病历管理的基本原则1. 依法管理：严格按照国家法律法规和行业标准进行病历管理。
2. 客观真实：病历内容必须客观、真实、准确、完整。
3. 及时完整：病历应当及时记录，确保完整无缺。
4. 安全保密：病历信息应严格保密，防止泄露。
5. 信息化管理：逐步推进病历电子化，实现病历信息的互联互通。
四、病历的书写与保存1. 病历书写应遵循《病历书写规范》的要求，由具有相应资质的医务人员负责。
2. 电子病历应按照国家卫生和计划生育委员会制定的电子病历标准进行书写。
3. 纸质病历的书写应当清晰、工整，字迹不得涂改。
4. 病历保存分为电子病历和纸质病历两种形式：（1）电子病历：应当保存于互联网医院指定的电子病历系统中，并确保数据安全。
（2）纸质病历：按照国家规定保存年限，保存于互联网医院指定的病历档案室。
五、病历的借阅与查询1. 病历借阅需经患者或其法定代理人同意，并由具有相应资质的医务人员提出申请。
2. 借阅病历应当登记备案，注明借阅人、借阅目的、借阅时间等信息。
3. 借阅者应爱护病历，不得损坏、遗失或擅自复制、传播病历信息。
4. 病历查询可通过互联网医院信息平台进行，查询者应遵守保密原则。
六、病历的质控与评价1. 互联网医院设立病历质量控制小组，负责对病历质量进行监督、检查和评价。
2. 病历质量控制小组定期对病历进行抽查，对存在问题进行整改。
3. 对病历质量较差的医务人员，按照相关规定进行培训和考核。
七、法律责任1. 医务人员违反本制度，造成病历信息失真、泄露或其他违法行为的，依法承担相应法律责任。
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关于下发《电子病历网络质控管理规范》的通知
各临床科室：
为全面推进“数字化医院”的建设,加强医疗质量和医疗安全的可控性，本院在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上，应用电子病历网络质量控制软件, 于2012年3月份初步开展电子病历网络环节质控工作。
《电子病历网络质控管理规范》根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范》，结合我院具体情况编制，请各临床科室认真组织学习并遵照执行。
一、住院电子病历网络质控方法及过程
医院将PDCA循环法应用于电子病历网上环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。
医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。
对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务部，由医务部将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。
如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。
所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。
二、住院电子病历网络环节质控重点
环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、
病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。
(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。
病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。
(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。
评分标准参照《浙江省住院病历质量检查评分表（2010）》。
(三)病历书写内容质控：
1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。
2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。
3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常
不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。
三、住院电子病历网络质控管理要求
(一) 病历书写时限监控过渡方案：
●3月份：延长2倍时限监控；
●6月份：延长1.5倍时限监控；
●9月份：正常时限监控（详见附件）。
(二)医师系统权限改变：
1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改，修改痕迹保留。
上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。
2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间。
(三)奖罚：
1、当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解锁，医师才可以继续书写、完成病历。
各临床医师主管病人的病历解锁次数等统计信息将纳入个人考核。
考虑临床工作实际，每月要求“解锁”超过三人次的，每增加一人次扣奖金200元。
因住院医师书写延迟的，扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医、副主任医、主任医师。
2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质量考评中，与科室总体绩效奖金按照扣分高低挂钩。
3、对书写及时、格式规范、内涵质量有较好的医师，医院结合工作量比例给予奖励；全院每月奖励综合排名前5的医师，奖金标准为500元、400元、300元、200元、100元。
医师综合考核：工作量40%，内涵质量占25%，书写及时性25%，书写格式规范占10%。
随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历网路质控优越性的显现，电子病历网络环节质控将是未来的发展趋势，仍需要在技术上不断的探索、完善和改进；在各临床科室的积极配合下，我院在实施网络质控过程中将逐步建立一套完整的质控体系，及配套的管理制度和考核机制,切实提高电子病历质量。
×××医院
2012-2-27 附件：
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：
1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
6、病危患者病程记录每天至少1次。
7、病重患者病程记录每2天至少1次。
8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9、接班记录应当接班后24小时内完成。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、手术记录应当在术后24小时内完成。
12、术后首次病程记录术后即时完成。
13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。
18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。
19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。
20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。
21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。
22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。
23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。
24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。
25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。
26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。