常见的几种胆道疾病讲义

胆囊结石—诊断和治疗
诊断 ：Hale Waihona Puke Baidu史+体征+B超
治疗 ：手术原则 ，胆囊切除是治疗胆囊结石的首 选方法，效果确切。 经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其 他治疗效果不佳。
胆管结石概述
我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性 两种。
原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数 为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；
，需借助实验室检查和影像学检查。 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻、壶腹癌和胰头癌
肝外胆管结石—治疗
以手术治疗为主：
手术原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗
阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。
常用的手术方法：胆总管切开取石加T管引流术
胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术
无典型表现，多有长 期胆道病史 发作时肝区不适 黄疸不明显 常伴有畏寒、发热
肝不对称肿大，伴触痛， 可误为肝炎或肝脓肿
正常，服利胆药物后， 肝穿刺造影或术后胆总 管逆行造影，示肝内胆 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状
胆道炎症
分类
发病部位 胆囊炎
胆石症（ Cholelithiasis）
分类
发生在胆囊和胆管内的结石， 是常见病、多发病。
化学成分 结石部位
胆固醇结石代谢异常（胆囊
）
胆色素结石胆道感染（胆管
）
混胆合囊性结结石石
肝外胆管结石
胆管结石
肝内胆管结石 （肝石）
流行病学
胆石病的发病率 ： 10%左右
胆固醇 过饱和
女性多见 胆囊结石 ＞ 胆管结石
不同部位的胆结石鉴别
项目
胆囊结石
胆总管结石
肝内胆管结石
病史
腹痛 黄疸 发热
消化不良，右上腹不适； 急性发作多在夜间 右上腹绞痛 一般无黄疸 全身中毒轻，可有低热
体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 肌紧张，可能触及胆囊
粪便 正常 X线发现 间歇期口服法胆囊造影，
可见胆囊结石影
反复发作史或胆道蛔虫 病史 上腹或右上腹绞痛，波动 性的中度黄疸。 并伴寒战，三者构成间歇 性胆道梗阻、感染综合征 剑突右下方触痛，腹肌紧 张不明显，或腹直肌右侧 较紧张 间歇性陶土便 间歇期静脉法胆道造影， 示胆总管、肝总管或左、 右肝管结石影，常有扩张
③浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分 支。
胆囊解剖
胆囊亦分为三层：
①粘膜层：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底 部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。
②肌层：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。
③外膜层：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被 以自肝表面延续来的浆膜。
胆汁的生理功能
1、排泄各种肝代谢产物； 2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 3、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 4、中和胃酸； 5、刺激肠蠕动； 6、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖
肝内胆管结石
体检：常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；PTC检查可显示肝
内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况
鉴别诊断：单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病
等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断
治疗：
非手术治疗：中西医结合治、胆道镜取石、激光碎石 手术治疗：高位胆管切开及取石、胆肠内引流术、肝叶切除
胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和 排出胆汁的作用。
胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用 。
辅助检查
1、B超：首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，根据胆总管直径鉴别黄
疸，协助诊断其它胆道疾病
2、CT： 仅次于B超的次选方法 ，显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变
②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血 循入侵者。
③创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手 术后，胆囊收缩功能降低。
胆道疾病
Biliary Disease
交大医学院08护理 仁济第四小组
解剖位置
肝内毛细胆管— 肝内左右肝管— 肝外左右肝管— 肝总管+胆囊管— 胆总管— 十二直肠乳头 (Oddi括约肌)
解剖位置
胆总管解剖
胆总管分从外到内三层：
①粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显 示胆管有分泌功能。
②平滑肌和弱力纤维层：当受刺激时肌纤维可痉挛 性收缩引起绞痛。
成核缺陷
胆囊收缩 障碍
胆固醇性和混合性结石多见
综合性因素致病
胆囊结石—临床表现
常无明显症状(20%-40%)
有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆 绞痛，腰背放射，Murphy症
胆绞痛,Mirizzi syndrome,黄疸.
转归:
无症状或轻微症状，终身无致病 速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎 胆囊癌变
肝内胆管结石
基本概念：左右肝管汇合部以上结石，以左肝外叶和右肝后叶为 多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关，多为 胆色素结石
病因病理：感染,狭窄,胆汁代谢异常
临床表现：在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 可无黄疸,如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸 病史长者易合并胆管细胞癌
继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结 石。
肝外胆管结石大多位于胆总管下端
肝外胆管结石
病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 诊断：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中1—2项表现者
胆管炎 急性
病程经过、发病急缓 亚急性
慢性炎症
胆道感染与胆石病互为因果关系。 胆石症 胆道梗阻 导致胆汁淤滞,细菌繁殖 胆道感染 胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因
素。
急性胆囊炎 (acute cholecystitis)
病因：
①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆 囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。
判断准确
3、核磁共振（MRI） 4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)：诊断阻黄最有价值，创伤性 5、内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 6、胆道闪烁成像：通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能 7、胆道镜检查 8、核素扫描检查 9、十二指肠引流
常见胆道疾病
胆石症 胆道炎症 胆道寄生虫 胆道肿瘤 先天性胆道疾病