2009版欧洲高血压指南解读

・编辑部述评・

2009版欧洲高血压指南解读

郭艺芳,张倩辉

收稿日期:2009210228

作者单位:河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄050051 通信作者:郭艺芳,电话:0311285988308,E 2mail :guoyifang @medmail.

或guoyifang @hot

新近,欧洲高血压协会(ESH )对2007版高血压

指南进行了更新。虽然本次修订只是结合近两年来新揭晓的重要临床试验证据,以2007版欧洲高血压指南为基础,对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善,但其中的一些新观点与新建议仍值得关注。1　强调亚临床靶器官损害在心血管总体风险评估中

的重要价值

心血管总体风险水平是确定降压治疗策略的主要依据。高血压患者的心血管系统危险性不仅取决于血压水平,还取决于是否存在临床与亚临床靶器官损害。更新后的指南指出亚临床型靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子,应作为心血管总体风险评估的重要指标。高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害,其总体心血管风险将显著增加。新指南认为,尿蛋白(包括尿微量白蛋白)、肾小球滤过率(MDRD 方程评估)、心电图简便易行,且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查内容。心脏及血管超声检查亦可用作高血压患者风险评估的检测手段。由于一些靶器官损害既可由高血压所致,亦可因降压药物而引起,因此在治疗前以及治疗过程中均应进行亚临床靶器官损害的评估,以评价降压治疗的靶器官保护作用,并及时发现与降压治疗相关的不良反应。2　启动降压治疗的时机

与2007版指南相同,新指南继续建议将血压

>140/90mm Hg 作为开始干预的界值。对于低度或中度风险的1级高血压[收缩压140～159mm Hg 和(或)舒张压90～99mm Hg ]患者应首先尝试治疗性生活方式改善,不能坚持或效果欠佳时可启动药物治疗。2级或3级高血压患者或具有高度心血管风险的1级高血压患者应尽快开始药物治疗。不伴有糖尿病或无心血管事件史的正常血压高值(收缩压130～139mmHg 或(和)舒张压85～89mm Hg )人群是否应接受药物治

疗一直是近年来所争论的话题,本指南认为虽有研究

提示降压药物治疗可能延缓高血压的发生,但尚无证据显示患者可有远期临床获益,因此未推荐为此类患者实施积极的药物治疗。然而,若患者已经存在亚临床靶器官损害(特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿),则应开始药物治疗。3　降压治疗目标值

本指南建议,无论其心血管总体风险水平如何,一

般高血压患者的降压治疗目标值均为收缩压<140mm Hg 且舒张压<90mm Hg 。对于老年高血压患者,将其收缩压控制在140mm Hg 以下能否获益,尚无随机化临床试验证实,故应慎重对待。虽然以前的指南曾建议将心血管风险极高危(有心血管事件史)或糖尿病患者收缩压降至130mm Hg 以下,但其证据并不甚充分。迄今尚无随机试验证实将收缩压控制在130mm Hg 以下可使糖尿病患者更多获益,关于将具有心血管事件史者的收缩压降至130mm Hg 以下的研究结论也不一致,因此这些患者的降压治疗目标值应视患者具体情况而定。

近来,一些临床研究的事后分析提示,在降压治疗过程中可能存在“J 形”曲线现象,即当血压水平低于某一界值时,患者心血管危险水平不仅不会继续降低,反而逐渐增高。这一现象引起人们广泛关注,一些学者认为在降压治疗时应该设定血压低限。然而现有证据显示,若患者不存在严重动脉粥样硬化病变,当血压水平≥120/75mm Hg 时,可能不会发生“J 形”曲线现象。本指南虽然没有明确划定降压治疗的血压低限,但首次明确指出血压水平过低可能对患者产生不良影响。新指南指出,基于现有证据,将所有高血压患者血压目标值设定在130～139/80～85mm Hg 范围是合理的,并在这个范围将血压尽可能降低。血压继续降低是否会对患者产生有益影响尚期待更多研究证据。4　降压药物的选择

正如预期,新指南认为常用5类降压药物即利尿

剂、钙拮抗剂(CCB )、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和β受体阻滞剂(βB )的降压作用无显著差别。由于目前尚无确凿

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证据显示不同降压药物在降低心血管总体风险或特定类型的心血管疾病(如卒中、心肌梗死)方面有所不同,因此仍然建议利尿剂、ACEI、钙拮抗剂、A RB及βB均可用于抗高血压的初始与维持治疗。指南进一步强调血压下降幅度是患者获益的根本保障,所选药物种类并不是患者获益与否的决定因素。每种药物均有其各自的临床适应证和禁忌证,应依据循证医学证据进行选择。传统的一线、二线药物的分类方法缺乏科学性和实用性,本指南不推荐使用。

近年来,βB在降压治疗中的地位一直是国内外学者所广泛争论的热点之一。本次修订的欧洲指南认为现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。虽然βB对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率,但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后尚属未知,因此不宜据此否认此药的临床作用。另外,由于不同βB之间存在显著的异质性,具有血管扩张作用的βB的临床作用以及对患者预后的影响可能有显著差别。由于上述理由,冒然下调此类药物的临床地位是不甚妥当的,故βB仍应被视为一类有效的降压药物。

关于噻嗪类利尿剂在降压治疗中的地位,欧洲高血压指南并不认同美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第7次报告(J NC7)的观点。新指南认为噻嗪类利尿剂的临床地位仍存在争议,目前关于此类药物逆转靶器官损害的研究证据很少,现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于钙拮抗剂或ACEI。不仅如此,大量研究显示在各类常用降压药物中,利尿剂和βB的耐受性最差。此外,联合治疗防治收缩期高血压病患者心血管事件(ACCOMPLISH)研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。基于上述考虑,新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。

5　联合治疗

新指南继续肯定合理的联合用药是降压达标的重要手段。高危高血压患者需要尽早控制血压,因此初始治疗即可联合应用两种降压药物。由于固定剂量复方制剂可简化治疗方案,有助于提高患者治疗依从性,故应优先选用。现有研究显示,利尿剂与ACEI、ARB 或钙拮抗剂联合应用可以有效改善患者预后,可根据患者具体情况选择应用。ACCOM PL ISH研究提示,与ACEI和利尿剂的组合相比,ACEI与钙拮抗剂组合具有更佳疗效。同时,A RB与钙拮抗剂的联合应用也被认为是合理的,因此,上述组合均可作为联合治疗的首选方案。新指南明确指出,βB与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响,应尽量避免。ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定,但可显著增加严重不良反应发生率。虽然这一组合具有较强的抗蛋白尿作用,但其对患者预后的影响尚有待于临床试验证实,因此不推荐应用。两种药物联用时仍有15%～20%以上的高血压患者血压不达标,这些患者需联合应用3种药物。此时推荐选用有效剂量的肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB)、钙拮抗剂及利尿剂联用。

6　老年患者的降压治疗

研究显示,降压治疗可显著降低老年高血压患者心血管风险,>65岁患者的获益程度不低于中青年患者。虽然英国高血压指南与加拿大高血压指南均认为老年患者与中青年患者的首选降压药物有所不同,但欧洲指南认为在降压疗效及心血管保护作用方面,各类降压药物对老年及中青年患者的影响并无显著差别,因此不应根据年龄选择药物。噻嗪类利尿剂、ACEI、钙拮抗剂、A RB、βB均可作为老年患者初始及维持治疗的选择。对于老年高血压患者,现有的临床终点试验仅涉及了收缩压>160mm Hg的人群,并且尚无研究证实将收缩压控制在140mm Hg以下能否使患者获益,对此尚需进一步研究论证。尽管目前尚缺乏相关证据,但一般认为,老年患者收缩压>140mm Hg即可开始药物降压治疗并将收缩压控制在140mm Hg以下,但要特别注意药物不良反应。与上版指南不同,目前关于80岁以上的高龄老年患者的降压治疗已有新证据[老老年高血压研究(H YV ET研究)],提示降压治疗同样可使这些患者获益。因此即使患者年龄>80岁也应继续或开始降压治疗。需要注意的是H YV ET研究所入选患者健康状况较好,其结论是否适用于心血管风险较高的>80岁老年人群尚不清楚。在临床实践中应采取个体化的治疗策略,根据患者具体情况决定是否进行降压药物治疗,且治疗期间应严密监测患者病情。

7　糖尿病患者的降压治疗

糖尿病患者血压>140/90mm Hg时即应开始降压治疗。关于血压在正常高值的糖尿病患者是否应接受降压药物治疗尚缺乏充分证据,但若患者出现微量白蛋白尿时仍推荐进行降压治疗。目前尚无充分证据支持将糖尿病患者血压控制在130/80mm Hg以下。考虑到大多数患者的血压达标困难,因此新指南未制定具体的血压目标值,而是建议患者适度降压,这一做法更符合临床实际。有证据显示ARB类药物在肾脏保护方面具有更好的疗效,故可优先用于糖尿病患者。

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