非侵入式正压机械通气治疗急性呼吸衰竭的临床近况

摘要: 非侵入式正压机械通气是近年发展的一种新型非侵入性机械通气治疗技术，具有简便易行，无创伤性，痛苦小，舒适性较好等优点。本文介绍其作用原理、临床应用、技术局限性和应用近况。

非侵入式机械通气是指不需要气管插管或气管切开建立人工气道进行无创伤性机械通气，因此可以避免与这有关的并发症。经鼻（口）面罩进行的非侵入式正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，nppv）为目前最常应用者，其治疗非阻塞性病因，诸如胸腔限制和神经肌肉疾病等引起的慢性呼吸衰竭的重要意义已得到普遍认同，但关于其在治疗慢性阻塞性肺病（copd）、心力衰竭、创伤等原因引起的急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，arf）中的作用尚不明了[1～3]。本文就其临床研究进行作一简要介绍。

nppv治疗arf的原理

临床研究

关于采用nppv治疗arf取得积极疗效的研究报告逐渐增多，但多数研究为非对照性研究，缺乏说服力[1,2,4]。

临床试验meduri等[6]迄今最大的一宗病例报道显示，采用nppv作为一线方法治疗158例包括各种原因引起的arf，84％高碳酸血症和75％低氧血症可获得迅速缓解，仅15％患者需改行气管插管通气，平均nppv时间为25±24小时。在开始nppv后，血气分析尚未改善以前呼吸急促和呼吸困难即得到缓解，ⅱ型arf经治疗有效者通常在2小时内ph和paco2得到改善。nppv有效组和失败组治疗前的各种参数差异不显著，因此不能根据nppv前的参数预测哪些病例nppv可能失败，而需改行气管插管通气。但作者同时又发现在高碳酸型呼吸衰竭患者中，nppv失败者的paco2水平大于有效者。

bott等[8]采用nppv治疗copd急性恶化，研究入选病例的血气标准是：pao2＜7.5kpa，paco2＞6kpa，患者随机接受常规治疗或常规治疗加辅助模式定容式nppv，16h/d。治疗1小时后测定血气，nppv组的平均ph从7.35上升到7.38，而对照组从7.33下降至7.31（p＜0.001）；nppv组平均paco2降低1.33kpa，而对照组仅降低0.133kpa（p＜0.01）。但二组生存率的差异不显著。

临床意义[1～3,11～13] 从以上和其它研究结果中可以了解到：①nppv治疗有效的患者多在1～2小时内先有paco2和ph的改善，继以其它换气指标的逐渐好转。实验也证明经过nppv5～6个呼吸周期，即可明显降低膈活动度。vt气体交换和呼吸频率的改善程度与施行的peep成正比。②常用呼吸机均能提供nppv，提供nppv的通气或呼吸界面（口、鼻和口鼻罩等）的模式对治疗结果并无显著影响。压力支持通气（pressure-support ventilation，psv）较易克服而罩漏气的影响，患者对其耐受性较好为其优点，为临床通常所采用。辅助控制通气（assist-control ventilation，acv）与psv比较，二者均可采用nppv模式为呼吸肌提供休息，改善呼吸节律和气体交换，acv减轻呼吸功的作用更显著，但患者的耐受性较差。因此呼吸较稳定的患者可选择psv，而呼吸不稳定者宜选用acv为宜。③nppv的安全性良好，面部皮肤坏死发生率13％，需要插入胃管加以处理的胃胀气2％，呼吸机肺炎（在常规机械通气下发生率较高）仅1％。④多种病因引起的arf均已有采用nppv治疗成功的报告，最常见者为copd，其它包括脊柱后凸畸形、心源性肺水肿、肺炎、重度哮喘和手术拔管后通气衰竭等[2]。最近antonelli等报告，低氧性arf应用nppv可取得与常规机械通气相同的换气效果，但是通气严重并发症减少，在icu的停留时间可明显缩短[14]。

nppv存在的问题 [1～4] 各家研究nppv疗效的判断指标不一，通常采用改行气管插管通气的比例、血气改善的程度、icu和住院总时间、死亡率等，从而给各项研究结果的比较造成困难，最大问题是病例挑选的标准极不一致，尤其是缺乏适当的对照组，疗效的说服力降低。虽然已经认识到病例选择对nppv治疗取得成功的重要性（即一般要求患者能够合作，以取得与呼吸机的同步，保持一定反应能力，具有气道保护意识，血液动力学稳定），但难以

确定哪些患者（最）适宜接受nppv治疗或有可能取得最好的效果，某种nppv模式最适用于哪类病例，哪些指标有助于预测nppv的有效率。有人认为apacheⅱ＞2 9分的病例采用nppv 治疗易导致失败，但其可靠性尚有待进一步验证[2,3]。

展望

nppv问世已有30余年的历史，由于各种原因这一技术曾一度走向低谷。随着psv概念和呼吸界面技术的发展，以及对常规机械通气并发症的认识加深，nppv近年又受到了重视，临床应用已呈现逐日增多的趋势。可以肯定，由于nppv无创安全的种种优点，随着各项技术的完善和进步，这一通气技术将得到更好、更广泛的应用[2,3]。