康复医学_第四章临床疾病的康复_第2节_截肢的康复

4．残肢痛
常见原因： ① 神经瘤； ② 残端循环障碍； ③ 残端骨刺； ④ 中枢神经性疼痛。 治疗方法： ①切除神经瘤； ②镇痛药对症处理。
5．幻肢痛 发生率5-10％，机制尚不清。
（1）心理治疗：利用催眠、松弛、合理情绪疗法等； （2）物理治疗：超声波治疗、低中频电治疗等； （3）中枢性镇静剂：三环类安定抗抑郁药适用，一 般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等； （4）针灸疗法； （5）其他，如尽早穿戴假肢、运动疗法等。
肩关节离断 肘关节离断 腕关节离断
• 足部截肢 踝部截肢（塞姆截肢） • 大腿截肢 小腿截肢
截肢水平选择的原则 达到截肢目的的前
提下，尽可能的保留残肢长度，使其功能得到最 大限度的发挥。
截肢部位对于假肢装配、代偿功能的发挥、 下肢截肢装配假肢行走时的能量消耗、患者生活 活动能力、就业能力等有着直接关系。
幻肢痛的性质常有不同表现，如痒、针刺状、 冰冷感、蚁走感等。幻肢痛严重时可伴有同侧感觉 过敏、出汗异常、自主神经功能不稳定等。
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（三）临时假肢评定
1．临时假肢结受腔适应情况的检查
接受腔指假肢上用于容纳残肢，传递残肢与 假肢间的作用力，连接残肢与假肢的腔体部件。
评定包括接受腔的松紧是否适宜，是否全面 接触，全面承重，有无压迫、疼痛等。
关节离断术。
❖ 常见原因 创伤、肿瘤、 周围血管疾患和感染。
其他还有糖尿病性截肢， 冻伤、烧伤后肢体坏死截肢。
糖尿病性的血管病 变使足的血运障碍，周 围神经病变使足的神经 营养和感觉障碍，最后
导致足溃疡、感染、坏 死。
1. 上肢截肢
❖ 肩胛胸廓截肢 ❖ 上臂截肢 ❖ 前臂截肢 ❖ 部分手截肢
2. 下肢截肢
截肢后的康复
截肢后的康复
❖ 概述 ❖ 康复评定 ❖ 康复治疗
一、概 述
❖（一）截肢的目的 ❖（二）截肢平面 ❖（三）康复程序
（一）截肢的目的
如：阻塞性动脉硬化 症、血管闭塞性脉管
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炎等血栓阻塞血管
❖ 截肢 指肢体全部或部分切除，其中经关节的截
肢称为关节离断。确切地讲，截肢术是经过一个或多个骨
将肢体的一部分切除，而特别将通过关节部位的肢体截除成为
（2）下肢假肢的评定
站立位：残肢是否完全纳入接受腔，残肢长度（小腿假 肢应等长；大腿假肢，假肢侧较健侧段短1-2cm），足底的内外侧是 否完全与地面接触，膝关节前后方向及内外侧方向的稳 定性。
坐位：接受腔是否有脱出现象；膝关节屈曲90°时， 假肢侧膝部比健侧高出的最小量，小腿是否垂直。
（3）下肢代偿功能的评定
1）平衡功能 可以利用平衡功能检测仪进行定量评定，对 站立位动态平衡功能状况、步行前的跨步能力以及平衡障碍的 程度进行评定。
2）步态评定 常见的异常步态有假肢膝关节不稳定、假 脚拍地、踵扭转、提踵异常、膝撞击、步幅不均等。
3）行走能力评定 一般应评定行走的距离、上下阶梯、 过障碍物等。一般截肢平面越高行走能力越差。
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（四）康复程序
截肢前心理治疗 假肢咨询
截肢手术
假肢处方
残肢并发症处理 临时假肢使用训练
功能训练
正是装配假肢
假肢适配检查 动态对线
术后残肢评估 残肢护理、训练
临时假肢功能 训练后初评
假肢装配后穿戴 训练、功能训练、
职能训练
终期适配检查
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二、康复评定
❖ 评定是截肢康复的核心，评定应贯穿在截肢康复程 序的全过程。评定的内容主要有以下四方面，但在不同 阶段有其各自的重点。
（4）对假肢部件及整体质量进行评定。
2．评定标准
I 级，完全康复 仅略有不适感，能完全自理生活，恢复原工作和
照常参加社会活动；
Ⅱ级，部分康复 仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原
工作，需改换工种；
Ⅲ级，完全自理 生活能完全自理，但不能参加正常工作； Ⅳ级，部分自理 生活仅能部分自理、相当部分需依赖他人；
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（四）临时假肢的安装和训练
1．截肢术后安装假肢的方法
按安装时间分：
（1）传统假肢安装 （2）截肢术后早期假肢装配 （3）截肢术后即刻假肢装配
2. 下肢早期临时假肢的训练
（1）穿戴临时假肢方法的训练
教会患者穿戴临时假肢的方法，要求残肢与接受腔 全面接触。一定要注意检查残肢末端与接受腔底部是否 留有空隙，这样将造成局部负压，使残端红肿、疼痛、 破溃及角化。
V级，仅外观、美容改善，功能无好转。
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三、康复治疗
（一）心理康复 （二）并发症处理 （三）残肢护理训练 （四）临时假肢的安装与训练 （五）正式假肢的训练 （六）上肢肌电假手的训练 （七）穿戴假肢后的注意事项
（二）并发症处理
1．残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕、角化 常见的 原因有假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端的皮肤瘢 痕更容易破溃。
（2）站立位平衡训练
一般在平行杠内进行。练习双下肢站立，健肢站立 平衡、假肢侧站立平衡。
（3）迈步训练 假肢侧迈步→假肢侧站立→健肢迈步
（4）步行训练 可用拐或步行器辅助，最后到独立步行、 转弯、上下楼梯、过障碍物、地面上拾物训练 以及跌倒后起立训练等内容。
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（七）穿戴假肢后的注意事项
1. 保持适当的体重 2. 防止残肢肌肉萎缩 3. 防止残肢肿胀及脂肪沉积 4. 保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁 5. 早期不应长时间乘坐轮椅、避免发 生髋关节屈曲外展畸形。
❖ 器质性脑病 严重视觉障碍
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（二）残肢评定
❖ 残肢条件： 为了适合现代假肢的良好佩戴和 发挥最佳的代偿功能，对残肢提条件提出以下要 求：
残肢为圆柱形，具有适当的长度，皮肤和软 组织条件良好，皮肤感觉正常，无畸形，无关节 活动受限，肌力正常，无残肢痛或幻肢痛等。
❖ 评定内容 1．皮肤情况 2．有无残端畸形 3．残肢长度 4．残端的形状 5．关节活动度 6．肌力检查 7．神经瘤情况 8. 残肢痛与幻肢痛
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❖ 残肢痛的原因 （1）神经断端刺激所致，神经瘤战连或位于
瘢痕内受到牵拉造成疼痛； （2）残肢端循环障碍导致疼痛； （3）残断肌肉异常紧张导致疼痛； （4）残端骨刺等。
截肢术后仍存有截除的手或脚的幻觉称 幻肢，发生在该幻肢的疼痛称为幻肢痛。
几乎每个截肢的患者都有或多或少的被截除的 肢体存在的感觉，这个感觉可能逐渐模糊，但很少 疼痛，一般这种幻觉逐渐消失，特别是在穿戴假肢 以后。
5．步态观察
注意行走时的各种步态，分析其产生原因，并 予以纠正。
6．上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系 统是否合适。
7．假手功能检查
评定假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其 是日常生活活动能力的情况。
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（四）正式假肢的评定
1．重点检查内容
（1）上肢假肢日常生活活动能力，对于 一侧假手应观察其辅助正常手动作的功能。
2．假肢悬吊情况的检查
观察有无上下窜动即出现唧筒现象。可通过站立位 残肢负重与不负重时拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔 底部的距离变化来判断。
3．假肢对线检查
评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向 后倾倒的感觉等。
4．穿戴假肢后残肢情况的检查
观察皮肤有无红肿、硬节、破溃、皮炎及残端 有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等。
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（三）残肢护理及训练
残肢护理的目的是促使残端消除肿胀，早日定型，预 防各种残肢病发生，保持残端关节的活动范围和肌力，以 适应装配假肢所需的残肢条件。
1. 正确放置残肢体位 2. 硬绷带包扎的应用 3.弹性绷带包扎 4. 功能训练
4. 功能训练
（1）保持正常姿势 （2）残肢训练 （3）躯干肌训练 （4）健侧腿的训练
3．残肢关节挛缩
常见原因是
（1）术后关节长期置于不合适体位，如长时间残肢垫枕 或坐轮椅等；
（2）截肢术后残肢关节没有合理固定，如小腿截肢，膝 关节应固定在伸直位；
（3）瘢痕挛缩：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最 有效的方法。
一旦发生挛缩，其纠正方法是：①加强主动和被动关节 活动；②更换体位，用沙袋加压关节；③严重者需手术治疗。
❖ （一）截肢者全身状况的评定 ❖（二）残肢评定 ❖（三）临时假肢评定 ❖（四）正式假肢评定
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（一）截肢者全身状况的评定
1．评定目的
① 判断患者能否装配假肢，能否承受 装配假肢后的功能训练；
② 是否患有其他系统的疾病； ③ 其他肢体的状况。
2．以下人群应慎用假肢
❖ 心脏病患者 闭塞性脉管炎患者
治疗方法： （1）修整接受腔； （2）换药； （3）对久经不愈的窦道需进行手术扩创； （4）紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗， 效果更好； （5）可使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少 和避免皮肤瘢痕受压或摩擦。
2．残端骨突出、外形不良
一般为不适当的手术引起，如圆锥状 残肢，使骨端突出于皮下，对较大的骨刺 需手术切除。