电子病历操作说明书

医生站电子病历模式分析建议及总结

一、医生站的模式建议

当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。

3.1.3.1 重点解释：

在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复：

1、在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人

(在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案，

不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。

2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况

等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。

3.1.3.2 过程简述：

总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，

我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。

1、书写电子病历和护理病历：

住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：

2、 填写首页：

医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。

3、 下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整：

下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。

医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。

医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂，

为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。