中医内科学肺系病症 咳嗽

• 2、风热犯肺证
• （1）症状： • 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时 汗出。 • 兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚， 或见恶风，身热等表证。 • 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
• （2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。
• （3）治法：疏风清热，宣肺止咳。 • （4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风 清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干， 微有身热者。 • 桑菊饮方歌：桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘 草薄荷饶，芦根为饮轻清剂，热甚阳明 入母膏。
• （二）隋〃巢元方《诸病源候论》将咳嗽分 为十种 • 除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴 咳等 • （三）明〃张介宾《景岳全书》将咳嗽分为 外感、内伤两大类 • 《景岳全书〃咳嗽篇》指出：“咳嗽一证， 窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人 临证莫知所从，所以治难得效。以余观之， 则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外 感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中 当辨阴阳，当分虚实耳”。
• （5）常用药： • 桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热； • 前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、 枇杷叶——清肃肺气，化痰止咳。
• （6）加减： • 肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜 饮，加黄芩、知母清肺泄热。 • 热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金 灯(锦灯笼）、赤芍清热利咽。 • 热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、 天花粉、芦根清热生津。 • 夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。
三、讨论范围 • （一）重点是以咳嗽为主要表现的一类 疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩， 慢性咽炎等。 • （二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、 肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。 • （三）久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺 或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮 等篇。
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【病因病机】 • 一、病因 • （一）外感——六淫外邪，侵袭肺系 • 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外 功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的 情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。 • 1、四时六气有别 • 由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有 区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候， 其中尤以风寒咳嗽为多。 • 2、常以风为先导 • 风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外 感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表 现为风寒、风热、风燥相合为病。
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三、相关检查 【辨证论治】 一、辨证要点 1、辨外感内伤 外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表 证。 内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它 脏见证。 2、辨证候虚实 外感咳嗽 一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主； 内伤咳嗽 多为虚实夹杂，本虚标实；其中痰湿、痰 热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或 虚中夹实。注意分清标本主次缓急。
• 三、证治分类 • （一）外感咳嗽 • 1、风寒袭肺证 • （1）症状： • 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀 薄色白。 • 兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 或见恶寒发热，无汗等表证。 • 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。
• （2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。 • （3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。 • （4）主方：三拗汤（《和剂局方》方：由麻 黄、杏仁、甘草组成）合止嗽散加减（《医 学心悟》方：由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、 陈皮、甘草、百部组成。)加减。两方均能宣 肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于 风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽 迁延不愈或愈而复发。止嗽散方歌：止嗽散 用桔梗前，荆菀陈草百部联，一般痰嗽能通 用，隨症加减效更全。
外感咳嗽证治简表
证 病 主 症 型 机 咳嗽 咯痰 肺气失宣 声重有力 稀薄，色白，易咯，量中等。 可伴有风寒束表证 风寒袭肺 风热犯肺 肺失清肃 气粗，或咳声嘶哑 痰粘稠或黄，量少， 咯痰不爽。 可伴风热犯表证 肺失清润 干咳或呛咳 无或极少，或点丝状，或带血丝， 咯痰不爽。 见唇鼻干燥，咽喉干痛等“燥” 邪特征。1可与风热犯表证同见 （温燥）。2也可与风寒束表证同 见（凉燥）。 凉燥：薄白 温燥：薄黄 浮或浮数 多见于秋冬内较干燥的季节，如 上感、急支的某些类型，以及肺 结核初期等。 风燥伤肺
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（二）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。 可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 1、它脏及肺 饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣 炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。 情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气 郁化火，气火循经犯肺。 2、肺脏自病 常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失 常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。 诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟 非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣， 劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。
二、沿革 （一）《内经》有专篇论述 病位在肺:《素问〃宣明五气篇》 “五气所 病，……肺为咳”。 成因:《素问.咳论》 “皮毛先受邪气，邪气以 从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独 肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于 肺”， 分类:《素问.咳论》根据咳的不同表现分为五 脏咳和六腑咳，即： 肺、肝、心、脾、肾、 胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。
• （四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。
• 外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易 反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤， 逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有 病，卫外不强，易受外邪引发或加重， 在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱， 阴伤气耗，由实转虚。
• （五）咳嗽的转归及预后。 • 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二 者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰， 转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗， 成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。 • 内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿 咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤， 可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为 “寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳 喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误 失治，则往往逐渐加重，成为劳损。 • 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致 肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血 瘀互结而演变成为肺胀。
第二节 咳嗽
【概说】
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一、概念： 咳嗽 : 是指肺失宣降，肺气上逆作声， 咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病证 之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰 无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截 然分开，故以咳嗽并称，《医宗金鉴.杂 证心法要诀》：“有声曰咳有痰嗽，声 痰俱有咳嗽名”的（5）常用药： • 麻黄——宣肺散寒； • 杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草— —宣肺利气，化痰止咳。
• （6）加减： • 胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表 证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生 姜以疏风解表； • 若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、 川朴、茯苓以燥湿化痰； • 咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避 免过于温燥辛散伤肺； • 表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑， 气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热， 加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。 •
• 3、风燥伤肺证 • （1）症状： • 主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干 痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝， 不易咯出，或痰中带有血丝。 • 兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微 寒、身热等表证。 • 舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄， 脉浮数或小数。
• （2）证机概要：风燥伤肺，肺失清润。 • （3）治法：疏风清肺，润燥止咳。 • （4）方药：桑杏汤加减 。本方清宣凉 润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表 证者。桑杏汤方歌：桑杏沙贝栀豉梨， 燥邪初感此方宜。
咳嗽病因病机示意图
外感 寒 热 燥 肺卫不强 （口鼻皮毛） 肺 肺气上逆 祛邪外达 冲击声门 暴咳
兼 夹
迁 延 反 复
犯
上 干
气 不 布 津
迁 延 不 愈
内伤
情志——肝火 酒食——脾湿 久病、体虚
痰
火（热） 饮（寒）
阴虚 阳虚 气虚
久 咳
肺脾两虚 肺肾两虚
【诊查要点】
• 一、诊断依据 • 主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短， 常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多 伴其它兼证。 • 二、病证鉴别 • 1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音 以及加重的有关因素。 • 2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等 • 3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现， 不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由 咳致喘，临床以咳喘并作为特点。 •
• （三）内伤咳嗽邪实与正虚并见，有先后主次的不同。 • 他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰， 灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化 为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久 延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾 为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾， 以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰 湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。 • 肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎， 灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰 从寒化为饮。
• 二、治疗原则 • 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。 • 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按 病邪性质分风寒、风热、风燥论治。 • 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者， 治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正 补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情 兼顾。 • 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整 体出发注意治脾、治肝、治肾等。
• （四）清〃叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原 则 • 《临证指南医案〃咳嗽》指出：“若因风 者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因 于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有 刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木， 佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无 所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚 痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双 收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保 固先天一气元精。”