临床研究的四个基本特征

临床研究的四个基本特征by 赵一鸣

2014-08-03北医三院临床流行病和循证医学中心

在为“十二五”组织临床研究预研的“临床研究战略研究”项目实施过程中，中华医学会组织了临床流行病学、临床医学、流行病学、统计学、医学科研管理学等多学科专家对“临床研究”的基本特征进行了广泛深入的研讨，形成以下共识：临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后和病因为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。这一共识已写入“临床研究战略研究报告”，成为指导和推动我国临床研究发展的基础。该共识的核心是明确了临床研究的四个基本特征，对基本特征的深入剖析将有助于我们认识临床研究的本质，明确利用临床研究能够解决哪些实际问题，明确临床研究组织实施中应注意哪些问题。本文就作者对上述问题的认识和思考做一简要阐述，供同行参考。

一、围绕临床问题开展临床研究

临床研究应研究并解决临床问题是所有专家的共识。临床问题离不开疾病的诊断、治疗、预后和病因，这四个方向是临床研究的主要内容，是临床研究的主要工作范围。

1. 1. 给临床研究选题指明了方向

诊断、治疗和预后评估是临床工作的主要内容。临床工作中遇到的诊断、治疗、预后问题是临床研究的源头，试图解决这些问题行动就启动了临床研究。研

究者选择研究方向时，可以将疾病诊断、治疗和预后评估作为选题的切入点，可以选择一个作为自己长期稳定的研究方向。如妇产科医生准备研究多囊卵巢综合征（PCOS），可以考虑以下问题：1）PCOS的诊断问题解决了吗？近期能否开展PCOS的诊断研究，如何切入，是否有可能取得重要成果，对学科发展和对临床工作的潜在价值如何？我做这方面的研究是否有优势……。用同样的方法可以考虑PCOS的治疗问题、PCOS的预后问题。医务人员熟悉疾病的诊断、治疗和预后，在考虑问题时更容易提出重要问题、抓住关键问题，在选题和创新方面有优势。

病因研究的情况较为复杂，与基础研究和预防研究既密切关联，又有区别，在此要多做一些分析解释。解决临床问题经常需要病因研究的支持。如突然出现大量泌尿系结石患儿，仅仅依靠临床诊断治疗不能解决问题，必须找到原因，从源头上解决问题，病因研究在解决这类问题的时扮演重要角色。在临床实践中发现问题，提出病因研究的需求，是病因研究的起点。临床工作中大量患者是病因研究的重要资源，只有在临床才能获得，病因研究需要医务人员参与。病因研究除了需要临床参与外，基础医学、预防医学等学科都非常重要，各学科在研究方法和技术方面有各自独特的优势，不可或缺，病因研究是一个多学科共同参与的研究领域。临床研究在病因研究中主要占两头，即初期发现问题、收集研究资源，后期验证应用。中间阶段的研究主要由基础医学承担，如各种组学的研究多围绕病因展开。明确病因研究的总体技术路线，确定临床研究在病因研究中的定位和主要任务，明确医务人员和医疗机构在病因研究中作用，将有助于医务人员和医疗机构明确研究重点，做好资源配置，做好与相关学科病因研究的对接。预防研究关注病因与疾病发生的关系，从阻断病因作用的途径探索预防疾病的方法，如环境致病因素/危险因素的筛选、剂量-反应关系研究等。预防研究与临床研究在病因研究方面有互相交叉的部分，在某些情况下较难区分。临床研究更多地从疾病入手，以医院为研究平台；预防研究更多地关注社区人群，以社区、企业、体检中心等为研究平台，用研究人群特征可以大致区分病因研究中临床研究与预防研究的范围。

依据作者的观察和经验，研究者在诊断、治疗、预后、病因中选择一个作为自己的研究方向比较合适，原因是个人能力有限，只有集中精力研究一个问题才有可能突破。对于临床科室，研究方向可以多一些，但一定要突出重点，某一疾病在某一阶段有可能取得较快进展的研究方向通常只有1～2个。学科带头人的任务是选好研究方向，带领研究团队向一个方向努力。能够发展起来的临床科室多数先在治疗领域取得突破，有了疗效优势，吸引大批患者，临床工作得到发展，临床研究才能顺势发展。从治疗入手，取得突破，再向其它方向拓展，是临床科室学科发展的主要路径。某些临床科室在某一段时间内以其它研究方向为主也有可能取得成绩，尤其在获取基金、发表论文方面可以取得较好的业绩。但这种发展都是暂时的，不可持续的，原因是没有最终的疗效托底，解决不了临床问题，最终会被临床学科边缘化。以这类路径发展起来的临床科室要特别注意治疗研究

的进展，尤其在研究环境相对较好时抓紧治疗研究方面的投入，争取在治疗研究上取得突破，促使学科进入良性循环和可持续发展的轨道。

1. 2. 给科研管理提供了依据

大致区分临床研究、基础研究和预防研究比较容易，但三类研究间的交叉较多，在交叉点上经常出现管理问题，如哪些课题属于临床研究，哪些属于基础研究，是科研管理的难点。明确诊断、治疗、预后和病因是临床研究的主要内容，为科研管理中划分临床研究与基础研究、临床研究与预防研究的边界奠定了基础。临床研究以患者为主要研究对象、以医疗服务机构为主要研究基地等特征为科研管理部门和有关专家共同解决科研基金资助范围，科研基金中财务分类构成的调整，成果申报范围等问题提供了在操作层面进行协商的依据。

二、将临床工作平台改造成为“实验室”

明确临床研究“以医疗服务机构为主要研究基地”是对临床研究认识的重要进展。临床研究有自己的“实验室”，就是以临床工作平台为基础的临床研究平台。临床研究“实验室”的大部分条件已经存在，研究者的任务是将研究方案嵌入临床工作平台，尽量利用临床工作平台中已有的各种资源，在尽可能不干扰临床工作的情况下设计研究方案，在保证医疗质量和医疗安全的前提下开展研究。

认识到临床研究的“实验室”就在身边，有利于医务人员结合临床实践的体会和发现的问题，利用已有的工作环境开展研究。

临床研究设计实施的创新点和难点源于临床工作要求与临床研究要求之间的相同点和不同点。充分利用相同点，给临床工作赋予临床研究的属性，是创新的一个方面；找到临床研究要求高于临床工作的不同点，从方案设计和软硬件入手解决问题，是创新的另一个方面。临床研究在探索创新的过程中要突破诊疗常规，在给患者带来潜在获益的同时面临风险。从患者健康角度评估获益与风险的关系，尽量减小潜在风险对患者的潜在伤害，是研究者必须面对和认真处理的伦理问题，是创新的第三个方面。

与基础研究相比，临床研究“实验室”建设的门槛更高，难度更大，真正的难点在人，不在钱。研究者要花费大量时间精力学习各方面的知识，处理好各种问题。只有跨过这个门槛才有可能开展符合规范要求的临床研究，临床研究“实验室”才能达标。另一方面临床研究“实验室”建设可以从外部获得资源，相关学科的理论、方法、技术、人员甚至机构正在进入临床研究领域，这些资源可以弥补临床研究者知识、手段、能力等方面的不足，更快更好地组织临床研究。临床研究“实验室”一旦建立，许多基础建设的成果可以反复使用，从而降低临床研究难度和成本，加快研究进度，提高研究质量。如保证血压测量数据的质量需要编制血压测量的标准化操作流程（SOP），第一个课题研制的测量血压的SOP 在以后类似课题中可以反复使用。人员培训、技术积累、经验积累、系统磨合等都有类似特点。将临床工作平台改造成为临床研究平台是一项重要的基础性工作，是临床科室学科建设的重要工作，相当于在临床科室建设一条“流水线”。