风险评估

医院感染管理风险评估和管理办法各重点科室：

按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对ICU、新生儿科、手术室、血液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。

1总则

按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2009 风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。

2 概念

风险（Risk）：某一事件发生的概率和其后果的组合。

医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。

风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。

3方法

3.1按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWOT分析，检查表法结合评估风险及开展风险管理。

3.2 评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定控制措施。

3.3 评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展

科室内评估，科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例如科室新技术项目的引进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等）

4 评估相关术语及流程

4.1 评估相关方法术语

4.1.1头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(Brain-storming) 即无限制的自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。

4.1.2 列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，提出相应的控制措施和策略。

4.1.3 SWOT法：SWOT是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风险中，包括优势(strength，S)、弱势(weakness，w)、机会(opportunity．0)、威胁(threat．T)四个系统环节。

4.2 风险评估步骤

风险识别：发现、列举和描述风险要素

风险分析：增进对风险要素的理解

风险评价：行动决策

4.3 计算公式

4.3.1危险度评分系统

计算平均数（具体分值讨论决定）

- 事件发生可能性（4、3、2、1、0）或三档（3,2,1）

- 严重程度和影响（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）

- 目前体系（5、4、3、2、1）或三档（3,2,1）

三者相乘排序（prioritization）

4.3.2 风险优先系数（RPN）计算公式

即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）

结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数（RPN）的分布范围，将风险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。

5 风险评估及管理流程

6 医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）

○

1不重视手卫生； ○

2手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径； ○3环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒；

○

4缺乏必要的设备：消毒设备等； ○

5医疗器械的消毒灭菌不合格；

○6重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范；

○7临床操作不规范；

○8血液来源不安全；

○9医疗用水不安全；

○10废弃物处理不规范；

○11患者自身因素：免疫力低下，自身屏障及功能破坏；

○12不合理使用抗生素；

○13生物媒介引起的传染病发生；

○14对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够；○15医务人员的自我防护意识差；

○16缺乏有效的监测手段和技术

○17医院的建筑不合理，布局不当；

○18科室控制医院感染风险的执行力差；

○19未定期培训学习控制医院感染的相关知识。

7 附件1 科室风险评估步骤及表格

附件2科室风险评估案例（ICU、手术室风险评估案例）

附件1

表1 列举风险因素及分数评估清单评估日期：评估科室：

精选范本

表2 医院感染控制风险评估表及评分标准

评估日期：评估科室：

风险水平：RPN≥18风险水平定义为高，9≤RPN＜18风险水平定义为中，RPN＜9定义为低。

按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案精选范本