医院护理不良事件分析汇报PPT模板(图文)
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
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案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
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案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件分析PPT课件(带内容)
补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的 护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安 全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习， 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生
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一、人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的 原因不能保证工作基本要求而给患者造 成的不安全影响或隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨：如巡视病人输液， 只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重
不良事件发生的因素
查对制度不严
药品管理混乱
护士不严于职守，责 任心不强，年轻护士
缺乏护理经验
执行医嘱不严格
未严格执行护理 规章制度和护理 技术操作规程
护士消极倦怠心 理
预防护理不良事件措施
一
严格执行护理三查七对制度。 (三查八对)
2.严格执行护理分级制度
密切观察病情变化，对老、幼、昏迷 病人按需要加防护栏，躁动病人应用 安全约束带防止坠床，精神异常和有 自杀倾向病人应密切观察动态，防止
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。
★ 护士巡视不到位
★ 护士的安全意识不强
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿 液排出。交班后到患者床前查看，发现 尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿 管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利 排出。
护理不良事件分析汇报PPT模板
本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用
汇报人:XXX
时间:201X年X月
1
CONTENT 目录
01 病例介绍 on a projector or computer
02 治疗原则 on a projector or computer
03 护理诊断 on a projector or computer
72%
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分析原因
1、护士未按操作规程进行操作。
2、操作结束后，未有尿液排出，应查 找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报 告医生，及时处理，应考虑患者病情异 常。
护理不良事件概述
分析原因
1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
案例分析
2000年2月16日13点，高知红十字医 院的一名护士为一位69岁的女性住院 患者接通了留置于患者右腿部的静脉 滴注通路，输液按计划进行。可是在 17日1点10分，护士发现患者呼吸、 心跳停止，究其原因发现输液管与静 脉留置管分离、脱节，大量血液从静 脉留置管流出，医护人员立即将患者 移往ICU，但患者终因失血过多死亡。
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★ 案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两 名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关 不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时 间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度 的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
80%
30%
70%
90%
70%
护理不良事件概述
原因分析：工作态度不严谨
Байду номын сангаас案例分析
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日 18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏 水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急 剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
04 健康指导 on a projector or computer
第一部分
PART ONE
病例介绍
护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患 者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
第二部分
PART TWO
治疗原则
护理不良事件概述
案例分析
2000年4月9日8点45分东海大 学医学部附属医院的一名护士 在给一位一岁半的女患儿推注 口服药液时（共7种药物，溶解 后约5ml的量），同样未经鼻 饲管注入，而误注入患儿的静 脉滴注通路，致使患儿于次日 19点29分死亡。
护理不良事件概述
二、技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力 不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危 害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的 准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
第三部分
PART THREE
因护理人员疏忽大意而发生以外。
输入标题
3. 加强各种药品管理
护理不良事件概述
0级
事件在执行前被制止
Ⅰ级
事件发生并已执行，但未 造成伤害。
Ⅱ级
轻微伤害，生命体征无改 变，需进 行临
床观察及轻微处理。
护理不良事件分级
（香港医管局）
输入标题
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体征 有改变，需进一 步临床
观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害，生命体征明显 改变，需提升护理级别及
紧急处理。
案例介绍
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体
后给患者解释，并重新进行输液。
输液流程
医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到 治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号， 进行输液操作，在巡视卡上签名，注 明时间 → 护士更换液体，每瓶要签 名注明时间 → 液体滴完，查看巡视 卡，拔针。
护理诊断
护理不良事件原因分析
STEP
0
STEP
3
0
STEP
1
0
STEP
0 4
2
三、医源性因素
主要指护理人员行为不当或过失、用药时药 物配备不当、给药途径不当，设备、设施使 用不当等方面原因给患者造成不安全感或不
安全结果
四、服务滞后
（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不 满，发生护患纠纷）
护理不良事件原因分析