有皮肤完整性受损的危险
护理诊断
我国常用的护理诊断1.知识缺乏2.疼痛3.焦虑4.活动无耐力5.有感染的危险6.恐惧7.生活自理缺陷8.营养失调：低于机体需要量9.体温过高10.清理呼吸道无效11.睡眠型态紊乱12.气体交换受损13.有皮肤完整性受损的危险14.便秘15.躯体移动障碍16.皮肤完整性受损17.有受伤的危险18.体液不足19.有体液不足的危险20.体液过多一、交换(Exchanging)营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements)有感染的危险(Risk for Infection)有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature)体温过低(Hypothermia)体温过高(Hyperthermia)体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon)反射失调(Dysre flexia)便秘(Constipation)感知性便秘(Perceived Consttipation)结肠性便秘(Colonic Constipation)腹泻(Diarrhea)大便失禁(Bowel Inconttinence)排尿异常(Altered Urinary Elimination)压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)功能性尿失禁(Functional Incontlnence)完全性尿失禁(Total Incontlnencd尿储留(Urinary Retentron)组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess)体液不足(Fluid Volume Deficit)体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit)心输出量减少(Deer。
11、有皮肤完整性受损的危险
有皮肤完整性受损的危险
定义：个体皮肤处于可能受损的危险状态
诊断依据：皮肤表面破损皮肤各层损坏躯体结构损害
皮肤剥离，红斑，损伤，瘙痒
预期目标：皮肤完整性良好
护理措施：1.保持床铺平整，清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，对易出汗的部位可用滑石粉和爽身粉涂擦，下级可在局部垫凉席，水垫或亚麻垫，骨突出卡还可以涂凡士林软膏，以保护润滑皮肤，皮肤破溃出不可涂抹2.大小便污染后要随时更换，防止汗尿粪浸渍3.避免局部长期受压，防止摩擦和剪切力损伤皮肤，患者平卧时如需抬高床头时一般应抬高30度，3.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分制定翻身表，一种姿势不超过2小时;受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数; 病情允许，鼓励下床活动;避免局部长期受压;翻身避免托，拉，拽等动作，防止皮肤擦伤;骨隆突部位可垫气圈或海绵垫;指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心;避免局部刺激，促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位每次更换体位时应观察压疮好发部位;使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等;保持功能体位;每次坐椅时间不超过2小时;鼓励摄入充足的营养物质和水分;。
我国常用的护理诊断
我国常用的护理诊断1、有受伤的危险Injury, Risk for定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。
2、有窒息的危险Risk for Suffocation定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。
危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。
3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。
4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。
诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。
相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。
5、体温过高Hyperthermia定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。
诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。
相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。
6、体液不足Fluid Volume Deficit定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。
诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。
相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。
护理学护理诊断常见护理诊断及措施
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。
风湿免疫科护理常规
风湿免疫科风湿免疫科一般护理常规一.入院后护士热情接待，根据病情安排病床，并及时通知医师。
二.病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足。
三.危重、特殊检查和治疗的病人需要绝对卧床休息者，根据病情需要采取合适的卧位。
四.新入院病人，应及时测量生命体征。
五.责任护士采集主观、客观资料，并对病人进行入院宣教。
六.按患者病情及生活自理能力，按医嘱等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。
七.遵医嘱指导患者饮食。
八.及时准确执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。
九.入院24小时内按医嘱留取大、小便，及其他的标本并及时送检。
十.认真执行《交接班制度》相关要求，做好患者交接。
十一.按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。
十二.根据专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
十三.了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致解释工作，并保护患者隐私。
十四.病人出院做好出院指导。
风湿免疫系统疾病一般护理常规一.执行内科疾病一般护理常规。
二.做好心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。
三.嘱患者适度活动，避免外伤，急性期卧床休息。
四.患者疼痛时遵医嘱用药，必要时给予理疗。
五.缓解期患者加强功能锻炼，必要时给予辅助工具。
六.注意患者关节保暖。
七.做好皮肤护理，有皮疹、红斑或光敏感者，外出时采取遮阳措施，有活动功能障碍者定时翻身，预防压疮。
类风湿关节炎护理常规一．定义类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。
二．症状、体征（一）关节表现：典型表现为对称性多关节炎，主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。
可有滑膜炎症状和关节结构破坏的表现：晨僵、关节痛与压痛、关节肿胀、关节畸形、关节功能障碍及特殊关节症状。
护理学导论期末复习提纲
期末复习提纲一、简答题1．南丁格尔对护理事业的贡献?答：1.明确了护理学的概念和护士的任务,为护理的发展奠定了科学的基础.２。
建立了医院管理标准和基础.3．致力于创办护士学校，开创了正规的护理教育.4。
著书立说,阐述其基本的护理理念。
５.为妇女创建了一个受人尊敬的职业。
6.强调保持医疗护理活动记录的必要性，成为护理科研的开端。
2．简述护理评估中收集资料的方法?答: （1）交谈:交谈可分为正式交谈和非正式交谈.(2)观察:在交谈过程中护士应注意观察病人的外貌、表情、神态、反应、体位等非言语性的表现．（3)体格检查：生命体征及各个系统的检查等。
（4)阅读：服务对象的病历、各种检查报告、护理记录等.(５)量表或问卷3.。
需要理论在护理实践中的应用?答:1．了解会理对象为满足的需要.2。
领悟护理对象的言行。
3.预测护理对象尚未表达的需要．4．指定和实施护理计划.5.用于确定满足患者需要的途径．4.护士应具备的基本素质是什么?答：思想道德素质、科学文化素质、专业素质、身体素质和心里素质。
５。
护理学发展不同时期的特点有哪些?答:6.简述护理评估中收集资料的方法?答:交谈法、观察法、体格检查和查阅4种方法．7．列出马斯洛的人类基本需要层次。
答：生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重的需要、自我实现的需要。
8．应激学说在护理实践中的应用?答：９。
列出罗伊适应模式一级评估的内容,每项内容各举2种无效反应的表现。
答:一级评估又称为行为评估．通过观察、交谈、检查等方法收集生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的行为资料，然后判断其行为是适应性行为还是无效性行为。
（1）生理功能方面的无效性行为:常表现为病理的症状和体征,如缺氧、休克、循环负荷过重、水和电解质紊乱、营养不良或过剩、恶心呕吐、腹胀腹泻、大小便失禁、尿潴留、失用性萎缩、失眠、昏迷、瘫痪、褥疮、运动和感觉障碍等。
（2）自我概念方面的无效性行为:如自我形象紊乱、性行为异常、自卑、自责、焦虑、无能为力、自我评价过高或过低等。
精神科风险防范措施
精神科护理风险危险因素分析及防范措施一、常见的精神科护理风险有：1.有自伤、自杀的危险。
2.有冲动、伤人、损物的危险。
3.有出走的危险。
4.有噎食的危险。
5.有窒息的危险。
6.有营养失调的危险。
7.有受伤的危险。
8.有危险物品进入病房的危险。
9.有跌倒的危险。
10.有皮肤完整性受损的危险。
11.有异物进入体内的危险。
12.有触电的危险。
13.有工作人员在保护患者时受伤的危险。
14.有烫伤的危险。
15.有中暑的危险。
16.有感染的危险。
17.有护患纠纷的危险。
18.有护士心理压力过重的危险。
二、精神科护理风险的危险因素及征兆评估：1.自伤、自杀的危险因素：患者因抑郁、妄想、幻觉、睡眠障碍或因被家属嫌弃、亲人去世、失业、恶性肿瘤、艾滋病等因素发生自伤、自杀。
征兆评估：①有自杀史②情绪低落、无望③失眠，体重减轻，害怕夜晚来临④将自己与他人隔离⑤命令性幻听，命令患者自杀⑥负罪感⑦存在被迫害、被折磨、被惩罚的想法⑧抑郁患者突然变的开心⑨冲动、易激惹⑩询问护士“多长时间巡视一次”、“这种药吃多少才会死”等问题⑾谈论死亡，有想死意念⑿分发自己的财产、物品⒀收集危险品。
2.冲动、伤人、损物的危险因素：患者受幻觉、妄想支配或病友之间言语不当、碰撞等原因吵架；封闭的住院环境、简单粗暴的管理使患者难以适应角色；护理人员态度或言语不当激惹患者。
征兆评估：①先兆行为（踱步、不能静坐、握拳或用拳击物、下颚紧绷、呼吸增快、突然停止正在进行的动作）；②言语（威胁妄想性言语、大声喧哗、强迫他人注意）；③情感（愤怒、敌意、焦虑、异常欣快）④意识水平（思维混乱、精神状态突然改变、定向力缺乏）。
3.出走的危险因素：患者受幻觉妄想支配、自知力缺乏；不适应住院环境、思念亲人、对工作人员服务态度不满；患者偷走工作人员钥匙、患者会客时外逃。
4.噎食的危险因素：服用抗精神病药物的患者因锥体外系反应所致吞咽困难；老年人或有脑器质性疾病如帕金森综合症的患者吞咽反射迟钝、抢食或进食过急；癫痫患者在进食时抽搐发作。
有皮肤完整性受损的危险
有皮肤完整性受损的危险常见的皮肤完整性受损包括褥疮、压疮、烫伤、冻伤等，导致皮肤完整性受损发生的因素很多，是骨伤科卧床患者中较常见的潜在的护理问题。
如果发生皮肤受顿，不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗疾病的效果，甚至引起败血症危及生命，患者和家属应配合医护人员做好皮肤护理，预防皮肤受损，促进患者早日康复。
（一）诱发因素1.、病理生理因素（1）皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
（2）恶病质：多见恶性肿瘤、结核、急性化脓性脊髓炎。
（3）代谢和内分泌异常:肝炎、肝硬化等（4）各种炎症：脓疱病、毛囊炎、齿龈炎等（5）皮肤感觉障碍：多见于神经受损后。
（6）皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时严重浮肿）2、治疗因素局部受压，如牵引、石膏、夹板固定及手术后不能自行变换体位，长期卧床。
3、情景因素（个体的、坏境的）（1）体液刺激：多见于大小便、汗液、伤口渗出液等刺激（2）摩擦：多见于床单不平整，右碎屑，搬动患者时拖、拉、推。
（3）剪力：半卧位》30度，且时间较长时（4）保暖措施不当：当体温不升时，给患者使用热水袋时造成烫伤（5）意识障碍：躁动时抓伤。
（6）搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓造成皮肤损伤。
（7）降温措施使用不当：冷敷时冻伤。
（8）脊髓损伤后皮肤感染功能障碍导致皮肤抵抗力下降。
（二）临床特征1、主要特征表皮和真皮组织受到破坏。
2、次要特征1、皮肤剥脱2、红斑3、损伤（原发性、继发性）4、瘙痒（三）护理措施1、健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。
2、加强预防、去除诱因（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。
⑵保持皮肤清洁干燥：①对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。
2.骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。
3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。
（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。
神经内科常用护理诊断
神经内科常用护理诊断神经内科常用护理诊断脑梗塞一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关护理措施：1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）4、将常用物品放于病人易拿易取处5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关护理措施：1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位1 /2小时2、严格皮肤交接班3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等4、保持床单位清洁干燥三、意识障碍与患者脑血管病变有关护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床2、观察病人意识恢复情况3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用5、清理呼吸道无效与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。
护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰2、根据病人情况多饮水3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管5、必要时给予雾化吸入和湿化给氧6、如果病情允许，必要时进行体位引流6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关护理措施：1、把信号灯放于病人手边2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬4、利用读唇语了解病人所需信息5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）4、将常用物品放于病人易拿易取处9、有感染的危险与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关护理措施：1、严格无菌操作、更换锁穿贴膜每周三次2、会阴冲洗每日一次，预防尿路感染3、作好口腔护理，预防口腔感染4、增强病人抵抗力5、必要时遵医嘱应用抗生素10、完全性尿失禁与患者神经功能紊乱使排尿无法预测有关护理措施：1、制定入厕时间表，鼓励病人定时排尿2、考虑使用体外导尿管3、必要时留置尿管，定时开放4、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理11、便秘与患者神经功能紊乱使骨盆基底肌肉松弛有关护理措施：1、提供便器和辅助器具，帮助病人入厕2、建立排便规律，鼓励病人同一时间排便3、若有粪块嵌顿，给予清除4、在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激5、若病情允许，鼓励病人进行锻炼4、必要时应用药物12、生活自理缺陷与患者意识障碍有关护理措施：1协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）2、将常用物品放于病人易拿易取处3、专人陪护4、根据病情进行适当锻炼13、睡眠形态紊乱与患者睡眠环境改变，治疗护理过多、疾病因素有关护理措施：1、提供利于患者睡眠的环境，光线柔和2、尽量减少夜间治疗护理活动，以避免干扰病人睡眠3、必要时遵医嘱应用药物4、睡前避免喝引用刺激性饮料14、口腔粘膜改变与患者留置胃管鼻饲饮食，唾液分泌减少，口腔卫生不良有关。
化疗患者的护理及健康指导
５、潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血。
护理措施
１、给予有效的心理支持：及时对病人恐惧心理的程度进行评估，根据根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。同时安慰和关心家属。在有限时间内，多给病人亲情、温情，使病人积极配合治疗和护理。
２、饮食指导：指导患者进易消化、高糖、高维生素、低脂饮食，保持大便通畅。有腹水时限制水的摄入，低钠饮食。
３、生活指导：指导患者多休息，避免劳累。保持良好的心情，戒怒戒燥。
４、教会患者及家属病情观察的方法，定期查血常规、肝、肾功能，发现异常，及时通知医护人员。
５、指导患者忌做肝区按摩。
６、指导患者做好照射野皮肤的保护。
５、协助患者安置舒适的体位。
６、夜间加强巡视，对刺激性干咳的患者饮一些热开水，减轻其咽喉部的刺激而使咳嗽缓解，促进睡眠。
７、遵医嘱给予镇静、镇咳药物。
住院指导
１、心理指导：与患者建立良好的护患关系，尽量满足患者的合理要求，给病人以鼓励，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
２、饮食指导：指导患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，咳嗽多痰者，多使用萝卜、百合、白木耳，润肺止咳化痰。
３、生活指导：起居有规律，指导患者注意个人卫生，防止感染。
４、指导患者进行腹氏呼吸、缩唇呼吸与有效咳嗽训练，提高肺活量和呼吸功能。
５、指导患者保护好照射野皮肤，保证照射标记的清晰。
出院指导
1、完全禁止吸烟。不论什么时候戒除，都为时不晚。少饮烈性酒。
2、作气功锻炼特别是增强呼吸功能的气功，以提高肺部功能。
７、指导患者禁止盆腔按摩。
出院指导
１、指导患者保持心情舒畅，宫颈癌一般能根除，患者应积极配合治疗，坚定康复信念，保持乐观情绪，提高药物疗效。
NICU常见疾病护理诊断和护理措施
NICU常见疾病护理诊断和护理措施NICU常见疾病护理常规早产儿护理诊断：1、有窒息的危险与呛奶、呕吐有关。
2、有体温改变的危险与体温调节中枢发育不完善有关。
3、营养失调：低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能有关。
4、自主呼吸受损与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。
5、有感染的危险与新生儿免疫功能不足与皮肤黏膜屏障功能差有关。
护理常规：1.维持体温稳定根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温检测。
维持室温在24~26℃、相对湿度在55%~65%。
2.合理喂养尽早开奶，以防止低血糖。
提倡母乳喂养，无法喂养者以早产儿配方乳为宜。
吸吮能力差和吞咽不协调者可用间歇鼻饲喂养、持续鼻饲喂养，能量不足者以静脉高营养补充并合理安排。
每天详细记录入量、准确测量体重，以便分析、调整喂养方案，满足能力需求。
3.维持有效呼吸保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下安排小的软枕，避免颈部曲折、呼吸道梗阻。
出现发绀时应查明原因，同时给予吸氧，吸入氧浓度以维持动脉血氧分压50~70mmHg（6.7~9.3kpa）或经皮血氧饱和度在85%~93%为宜。
呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理，条件允许安排水囊床垫，使用水振动削减呼吸暂停的发生。
反复发作者可遵嘱给予氨茶碱静脉输注。
4.密切窥察病情注意窥察患儿的进食情形、肉体反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情形。
严格控制补液速度，按时巡回记实，防止高血糖、低血糖发生。
5.预防感染严格执行消毒隔离制度，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。
强化洗手意识，每次接触早产儿前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，严格控制医源性感染。
安康教育：指点怙恃如何冲调奶粉、如何沐浴、什么时候防备接种、什么时候门诊随访等，以使他们获得良好的信息支持和树立照顾患儿的信心。
1小于胎龄儿护理诊断1、窒息的危险与宫内慢性缺氧有关。
2、体温调节无效与皮下脂肪缺乏有关。
护理案例分析题及答案
一、熊某,男,81岁,近来几天严重腹泻,请问该患者的护理问题有哪些如何护理答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤完整性受损的可能与腹泻有关如何护理：1.去除病因,如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休息,减少肠蠕动,注意保暖；3.调理膳食;鼓励饮水,酌情给予清爽的流质或半流质饮食,避免油腻、辛辣、高纤维食物;严重腹泻时暂禁食；4.防治水和电解质紊乱;按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；5.保持皮肤完整性;每次便后用软纸轻擦肛门,温水清洗,并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；6.密切观察病情;记录排便的性质、次数等,必要时留取标本送检;病情危重者,注意生命体征的变化;如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持,促进舒适；8.健康教育;讲解腹泻有关知识,指导病人注意饮食卫生,养成良好的卫生习惯;二、段某,女,29岁,因天气寒冷,在关闭门窗的环境下,用炉火取暖;后被人发现晕倒在家,发现时神志不清,口唇呈樱桃红色;请问该患者出现了什么情况该类病人的院前急救与氧疗方法是什么答：该患者是一氧化碳中毒;院前急救：1.迅速脱离中毒环境,将病人放置在空气新鲜处； 2.中度一氧化碳中毒昏迷者,要保持气道开放,持续吸氧； 3.中、重度一氧化碳中毒病人转送至有高压氧的医院,尽早进行高压氧治疗;氧疗方法：包括常压吸氧和高压氧治疗;氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧,有条件者应积极采用高压氧治疗;高压氧治疗宜早期应用;无高压氧舱条件者可经鼻导管给予高浓度氧,流量8-10L/min,以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入,清醒后转为间歇给氧;三、朱某,男55岁,有慢性阻塞性肺气肿病史,近日天气变冷,突发呼吸困难入院,入院时口唇紫绀,检查血气为PaO2为50mmHg,PaCO2为80mmHg,请问该病人的诊断是什么该类病人如何给氧为什么答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭,吸氧方式是持续低流量给氧;1-2L/M持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差,故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激,若吸入高浓度氧,PaO2迅速上升,使外周化学感受器失去了刺激,导致病人呼吸变慢而浅,肺泡通气量下降,PaCO2随之上升,严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧,解除低氧性肺血管收缩,使肺内血流重新分布,加重通气/血流比例失调,肺泡无效腔增大,有效肺泡通气量减少,从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时,PaO2稍有升高,SaO2便有较多的增加;四、一女性患者,在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHg,医生开医嘱使用血管活性药物,请问使用血管活性药物的注意事项有哪些答：1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速；2.严密监测生命体征;根据血压、心率等参数的变化,随时调整血管活性药物的滴速；3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入；4.采用专用通路输入血管活性药物,不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉通路；5.缩血管药与扩血管药应在不同管路输入；6.加强对输注部位的观察,避免药液渗漏至血管外;五、患者于某,男,30岁,因咳嗽、咳痰,周身无力前往我院就诊,遵医嘱给予生理盐水250ml+美洛西林静滴,皮试结果阴性,当输入50ml时,患者突然出现头昏、胸闷、冷汗、寒战、BP80/50mmHg,心率100次/分,该患者出现了什么反应该如何处理答：该患者出现了过敏性休克;如何处理：1．立即停用或消除引起过敏反应的物质,立即给予平卧、吸氧、并注意保暖；2．立即皮下或肌注%肾上腺素1ml；3．积极给予地塞米松5——10mg静注,或氢化可的松100——200mg加入葡萄糖液体中静滴；4．按医嘱使用血管活性药物,如多巴胺,阿拉明；5．抗组织胺药物,如肌注异丙嗪25——50mg；6．静注10%葡萄糖酸钙10——20ml；7．保持呼吸道通畅,必要时气管内插管,进行人工呼吸；8．观察病情,做好护理记录;六、患者,男,28岁,在用热水器洗澡时出现头痛、头晕,视物模糊,全身乏力,短暂昏厥,查体：轻度嗜睡状,口唇红色,心率102次/分,血压90/60mmHg,血中碳氧血红蛋白25%;该患者出现了什么反应该如何处理答：该患者是一氧化碳中毒;如何处理：1．迅速将病人安置在空气流通处,松解领口,注意保暖；2．保持呼吸道通畅,必要时气管内插管,进行人工呼吸；3．立即给予高浓度氧气吸入,有条件可进行高压氧舱供氧治疗,呼吸抑制者立即给予气管插管,使用呼吸兴奋剂；4．开放静脉通道,按医嘱给予各种药物如：高渗糖、甘露醇、地塞米松、速尿等,防治脑水肿,改善脑组织代谢；5．进行生命体征监测,并详细记录,防治各种并发症；6．病情严重者可用人工冬眠的方法;七、患者,女,56岁,不慎跌入水中十余分钟后被人救起,送至急诊,查体：昏迷状,口唇轻度紫绀,呼吸微弱,心率50次/分,心律不齐,两肺可闻及湿罗音;入院诊断为“溺水”；如何进行急救处理答：1.将患者从水中救出后,以最快的速度使呼吸道通畅,即刻撬开口腔,除去口鼻异物,有心跳呼吸者可先倒水,切忌倒水过久影响其他抢救；2．如呼吸、心跳已经停止,立即行心肺复苏术,同时可使用心脏起搏器、并做气管插管,必要时可使用人工呼吸机；3．开放静脉,遵医嘱,给予保护脑组织,预防脑水肿,强心利尿等药物；4．加强护理,严密观察生命体征,完善护理记录;八、患者,李某,男,40岁,在高温环境下工作4小时,突感全身乏力,头晕头痛,出汗减少,遂来我院就诊;查体：面色潮红,T：41oc,P:116次/分,R：25次/分,BP：100/60mmHg,心肺无异常,该患者的入院诊断是“中暑”,如何进行急救处理答：1．立即将中暑患者置于空调室中,20-25oc室温,在头部、颈部、腹股沟大动脉处放冰袋,同时用冰水擦洗全身；2．药物降温：给予氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖或%氯化钠溶液滴注；3．在物理降温和药物降温过程中,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化,a每10-30分钟测量肛温一次,肛温下降至38oc左右暂停降温,如患者进入昏迷,呼吸抑制,血压下降明显收缩压时,停止降温；4．对症处理：对抽搐,烦躁不安,肌肉痉挛者适当使用镇静药物;根据医嘱给予急救药物,注意呼吸道通畅,防治脑水肿;纠正水、电解质和酸碱平衡失调,防止各种并发症；5．昏迷者,可遵医嘱给予纳洛酮药物应用,以降低应激反应起到促醒作用；6．周密护理,做好护理记录;九、蔡先生,69岁;高血压病病史25年,今晨起床后家属发现病人深昏迷,呕吐咖啡样液体;体格检查：体温度,深昏迷,双侧瞳孔呈针尖样,交叉性瘫痪;问：1初步诊断2最主要的护理诊断或合作性问题是答：初步诊断：脑出血;最主要的护理诊断： 1.潜在并发症：脑疝； 2.体温过高； 3.生活自理能力丧失；4有误吸的危险；5.有皮肤完整性受损的危险十、沈女士,20岁,在校大学生;上午第四节课时突然倒地,意识丧失,全身抽搐,口吐白沫,尿失禁;数分钟后逐渐清醒,对所发生事情全无记忆;问：1发病最可能的原因是什么 2请写出发作时的护理措施;答：发病原因：癫痫护理措施：1.注意病人安全,从危险地方移开,防止受伤；2.平卧,解开衣领及裤带,头偏向一侧,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅；3.将裹有纱布的压舌板或毛巾、手帕等塞入上下臼齿之间,以防舌咬伤；4.不要用力按压肢体,防止骨折、脱臼；5.及时就医;十一、宋先生,23岁,昨晚起突发寒战、高热,伴头痛、乏力、周身酸痛;今晨起出现咳嗽、气急、右下胸痛,痰粘;病前曾淋雨;体检：T： oC,P：115次/分,R：30次/分,BP:100/75mmHg;急性病容,呼吸急迫,鼻翼扇动,口唇发绀;右下胸呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊音浊;闻支气管呼吸音及细湿啰音;胸片示右下肺大片浸润阴影;问：1该病人可能患何种疾病2针对发热这一症状,该采取哪些护理措施答：该病人可能患肺炎;发热的护理：1.病情观察：监测病人的神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量,做好记录,便于观察热型；2.一般护理：环境整洁,空气新鲜,合适的温度18—20 oC和湿度50%—60%,提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食,鼓励病人足量饮水2-3L/d,卧床休息,以减少耗氧量,话捏头痛、肌肉酸痛等症状；3.对症护理：做好口腔护理及高热护理,寒战时注意保暖,及时添加被褥,高热时采用乙醇擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温,预防惊厥;病人出汗时,及时协助擦汗、换衣,避免受凉；4.用药护理：遵医嘱及时使用抗生素,观察疗效和副作用,物理降温疗效欠佳时,应给予药物降温,体温应逐渐下降,防止速度过快引起虚脱；5.心理护理：陪伴安慰病人,减轻其烦躁不安,使病人保持情绪稳定和增强安全感;十二、孙同学,女性,14岁,自幼有支气管哮喘史,近日因天气变化又有发作;请与病人探讨生活中常见的发作诱因答：常见发作诱因：1.尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性和非特异性吸入物；2.细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染；3.鱼、虾、蛋类、牛奶等食物；4.普萘洛尔心得安、阿司匹林等药物；5.精神因素：情绪激动、紧张不安、强烈情绪变化等；6.气候变化；7.运动、妊娠等;十三、万先生,57岁,夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋”,而惊醒,被迫坐起,咳嗽,咳出粉红色泡沫痰,急诊入院;体检：面色苍白,口唇青紫,额部大量冷汗,BP185/95mmHg,心界向左下明显扩大,HR120次/分,律齐,两肺满布湿啰音及哮鸣音;1请你判断该病人发生了什么危重情况可能病因是什么2你如何配合医生进行抢救答： 1、发生了急性肺水肿,可能病因是高血压、心脏病;2、配合抢救：配合医生让患者两腿下垂坐好；高流量酒精湿化吸氧,氧流量6—8L/min；吗啡皮下注射或静脉推注；遵医嘱快速利尿：呋塞米快速注射；遵医嘱运用血管扩张剂：硝普钠或硝酸甘油静滴；遵医嘱运用洋地黄制剂：西地兰或毒毛花苷K等快速制剂静脉推注；遵医嘱氨茶碱静注,积极治疗原发病,去除诱因等;十四、女性,46岁,持续性上腹剧痛伴恶心、呕吐8小时,10小时前曾进食较多油腻食物,有胆结石史14年,体检：体温 oC,血压120/75mmHg,腹平软,左上腹深压痛,无反跳痛,肠鸣音减少,血白细胞12×109/L,血清淀粉酶1240U/L,对于该病人：1最可能的诊断是什么2主要的处理措施有哪些答：1、最可能的诊断是急性胰腺炎;2、主要的处理措施：1.禁食；2.胃肠减压；静脉输液：积极补充血容量,维持水电解质和酸碱平衡,注意维持热能供应；4.解痉止痛：阿托品或山莨菪碱肌注,每日2-3次,疼痛剧烈还可加用哌替啶；5.抗生素：常选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌素等；6.抑受体拮抗剂或质子泵抑制剂,减少胃酸分泌进而减少胰腺分泌；7.抑制胰酸治疗：静脉给H2酶活性：常用抑肽酶20万-50万U/d,分2次溶于葡萄糖溶液;十五、李先生,68岁;因慢性支气管炎急性发作住院,在输入生理盐水500ml加青霉素800万单位过程中,病人突然出现气急、咳嗽、咯粉红色泡沫痰;问：1病人可能发生了何种情况2护士发现后应做如何应急处理答：1.急性肺水肿2.应急处理措施：1.立即停止输液并通知医生,进行紧急处理,如病情允许可使病人端坐,双腿下垂,以减少下肢静脉回流,减轻心脏负担;2.给予高流量氧气吸入,同时,湿化瓶内加入20-50%乙醇湿化;3.遵医嘱予镇静剂,平喘,强心,利尿和扩血管药物,以舒张周围血管,家属液体排出,减少回心血量,减轻心脏负荷;4.必要时进行四肢轮扎;用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉回流,放松一个肢体上的止血带,可有效减少静脉回心血量;症状缓解后,可逐渐解除止血带;5.此外,静脉放血200-300ml,也是有效减少回心血量的一种最直接方法,但应慎用,如有贫血则禁忌使用;十六、张代弟,男,48岁,一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛,向咽部放射,持续数分钟可自行缓解;2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作,2小时来疼痛剧烈,不能缓解,向胸部及后背部放射,伴憋闷,大汗,心电图检查发现病理性Q波;1该病人首先考虑的诊断是什么诊断依据是什么2护士应立即采取哪些措施答： 1.首先考虑急性心肌梗死2.诊断依据：患者1年来活动、饱餐后剑下痛,持续数分钟自缓,符合劳力性心绞痛症状;2周来发作频繁,夜间也有发作,考虑为不稳定性心绞痛;2小时来胸痛剧烈,不缓解,伴大汗,并且心电图提示病理性Q波,应考虑急性心肌梗死的诊断;3．措施：1.立即给予鼻导管吸氧6-8L/min 2.配合医生进行心电监护,观察心电图波形以及血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度; 3.建立静脉通道,遵医嘱进行静脉采血,使用吗啡或哌替啶止痛,烦躁不安者遵医嘱使用地西泮镇静;4.专人陪护,给予心理支持,使患者放松情绪; 5.告知患者发病时禁食,起病后4-12小时给予流质饮食,逐渐过渡到正常饮食; 6.交代患者绝对卧床休息一周,保持环境安静,限制探视,给予必要的生活护理;十七、王治,男,70岁,因夜间突发阵发性呼吸困难1小时入院,端坐呼吸,无法平躺,咳出粉红色泡沫痰,双下肢浮肿;1该患者考虑的首要诊断是什么2如何去除粉红色泡沫痰3护士应采取哪些护理措施答：1.考虑急性左心力衰竭;2.在氧气湿化瓶内加入50%乙醇湿化;3.护理措施①取坐位,双腿下垂,必要时四肢轮扎;②给予高流量吸氧,面罩给氧,加入50%乙醇; ③开放静脉通道,遵医嘱用药;镇静：吗啡利尿：使用快速利尿剂：速尿; 强心：遵医嘱使用洋地黄类药物,如西地兰,注意观察不良反应;扩血管：遵医嘱使用扩张血管类药物,如硝酸甘油、硝普钠;平喘：遵医嘱使用扩张支气管药物,如氨茶碱;④病情观察：观察患者症状改善的情况,生命体征,意识,心电图的变化;⑤做好患者的心理护理;⑥做好日常的生活护理和基础护理;十八、患者,男,59岁,因“乏力、纳差、尿黄1周并伴发热及神志不清半天”入院,查体不合作、神志模糊、烦躁不安、答非所问,表现出明显的定向力、记忆力、计算力障碍,皮肤、巩膜出现黄染;既往有肝硬化病史十余年,该患者的诊断是什么观察要点有哪些黄疸的护理要点有哪些答：1、该患者的诊断是肝性脑病;2、观察要点：①观察肝性脑病前驱意识障碍表现,如定向力和理解力减退,言语不清,书写障碍,不能完成简单的运算及智力动作,继而出现烦躁、幻觉、失眠、嗜睡、扑翼样震颤、神志不清或完全丧失,可伴高热和出血倾向;②观察水、电解质和酸碱失衡情况,如低钠、低钾、低氯与碱中毒等;3、黄疸的护理要点：①密切观察皮肤色泽及尿粪颜色的变化;②协助病人用温水清洁皮肤,避免使用刺激性肥皂;③衣服宜宽大、柔软;④剪短病人手指甲,必要时戴护手套,防止抓伤皮肤;指导病人用触摸或拍打方式缓解瘙痒的感觉;⑤谨慎使用胶布;⑥遵医嘱使用抗组胺药;十九、一患者因间断上腹痛3年加重3天而来医院就诊;病人于3年前无明显诱因下出现上腹痛,偶尔有反酸,嗳气,进食后疼痛可缓解,胃镜提示十二指肠球部溃疡;该患者的治疗原则是什么如何进行健康教育答：1、治疗原则：消除病因,解除症状,愈合溃疡,防止复发,避免并发症;2、健康教育：①养成有规律的生活习惯,认识活动和休息的重要性,避免过度劳累;②指导病人保持情绪稳定,自我调节心理状态;消化性溃疡是典型的心身疾病之一,应努力消除工作、家庭等各方面的精神刺激,避免情绪紧张;③建立良好的饮食习惯;溃疡病人的饮食原则与食谱如下：少食多餐：三餐间适量加餐;富于营养,保证热量：a.病情严重时,进流质饮食,如牛奶、豆浆、米汤和蛋汤等;b.病情好转后,改为半流质饮食或无渣软饭,如烂面条、稠藕粉、蒸鸡蛋和稠稀饭;c.随病情进一步好转,逐步过渡到普食;避免刺激性饮食：如酒类、浓茶、咖啡、浓缩果汁、辣椒、香料、醋以及油煎食物等;避免摄入过冷、过热或粗糙饮食,以减少物理刺激;此外应戒烟;④指导病人正确用药,定期随访;指导病人熟悉药物治疗的注意事项;⑤指导病人防止溃疡病复发和并发症的产生;二十、患者张兰英,女,57岁,因车祸致头面部出血40分钟入院,头颅CT示：颅底骨折,病人神志清楚主诉头痛,情绪紧张,该病人是否存在脑脊液耳漏或鼻漏应如何护理答：1、存在脑脊液耳漏鼻漏;2、护理措施：1向病人讲解有关疾病知识脑脊液漏多可在一周内自愈,以缓解其紧张情绪;2密切观察生命体征及漏出脑脊液的量、颜色及性状,及时发现病情变化;3卧床休息,维持特定体位：取床头抬高、半坐卧位或患侧卧位,促进漏道尽早闭合;4防止颅内感染：保持外耳道、鼻腔和口腔清洁,禁忌填充、冲洗或滴入药物,禁止鼻饲及鼻腔内吸痰,尽量避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽以及用力排便;5保持病室安静整洁,指导病人注意休息增加营养;二十一、患者男性, 24岁, 头部外伤后当时有短暂性昏迷,随后清醒,急诊入院：病人神志清醒,诉头痛、头晕 ,目前诊断为脑震荡, 问：该患者短暂昏迷时间一般不超过多长时间该给予哪些护理措施答：1、一般不超过半小时;2、护理措施：1心理护理：应理解、同情病人的感受,耐心倾听病人的诉说,向病人及家属讲解可能出现的症状及产生原因是短暂的大脑功能障碍,经过治疗和休息可痊愈,以消除其思想顾虑,鼓励病人尽早自理生活,以免产生过分依赖心理;2饮食：给予营养丰富、健脑饮食;3卧床休息,提供安静舒适的休息环境,避免不良外界刺激;4症状显着者可遵医嘱予镇静止痛药物,但禁用吗啡,哌替啶,以免影响病情观察;5分散病人注意力,如听轻音乐,聊天等,但禁止看报纸,电视;6解释疼痛非器质性损害所致,以消除其思想顾虑,并指导病人身心放松的方法,如深呼吸,想象等;二十二、男性40岁,多年胃十二指肠溃疡,近来半月胃病发作,饮食后突然腹痛剧烈,刀割样,血压100/70mmHg,脉搏100次/分,全腹部压痛肌紧张：初步诊断答：1、胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎2. 确诊后处理原则手术治疗3. 术后胃肠减压拔管的时机肛门排气4. 胃肠减压护理要点有哪些1妥善固定防止滑脱2保持通畅防止扭曲阻塞3观察记录引流液颜色性质量4每天更换负压袋二十三、男性25岁,因车祸撞伤腹部,病人诉腹痛难忍,伴恶心呕吐,X线腹透见膈下游离气体,拟为胃肠道外伤性穿孔答：1、对诊断胃肠道穿孔最有意义的表现腹腔穿刺出浑浊液体2、该病人的处理原则禁食输液,胃肠减压,应用大剂量抗生素,尽快术前准备3、可减少腹腔毒素的吸收体位是半卧位4、术后护理措施1监测生命体征2观察切口敷料3保持引流管通畅,观察引流液的量颜色性质4血压平稳后给予半卧位5饮食指导,胃肠减压拔出后给予病人流质饮食6做好病人的生活护理心理护理二十四、男性,52岁,上腹部隐痛不适2月,进食后明显,伴饱胀感;自觉乏力,体重下降3公斤;近日大便色黑,大便潜血+,上消化道造影提示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,周围粘膜僵硬粗糙;胃镜提示胃窦ca;问：1.该患者的首选治疗是什么手术治疗是首选的方法,切除范围应离癌肿边缘5公分以上;2.胃大部切除术的术后并发症有哪些 1术后胃出血2十二指肠残端破裂3胃肠吻合口破裂或瘘4胃排空延迟5术后梗阻6倾倒综合征二十五、患者,张某某,女,67岁;一月前无明显诱因下出现大便带血,色暗红,伴大便次数增多每日5至6次,不成形;电子肠镜显示：距肛门5公分处有一肿块,病理显示:直肠腺ca;问：1.该患者首选的治疗是什么首选手术治疗,手术方式是：腹会阴直肠癌联合根治术;2.该病人术前肠道准备要求1饮食：术前三日进少渣半流质,术前2日改流质,以减少粪便产生,有利于肠道清洁;2药物：术前3日口服肠道不吸收抗生素及甲硝唑,肌内注射维生素K1；术前1日服用缓泻剂;3结肠灌洗：术前1日晚和术日晨做清洁灌肠；为避免灌肠造成癌细胞扩散,也可采用全肠道灌洗法或口服甘露醇;二十六、孙某,女,26岁;被汽车撞伤1小时来诊;主诉右侧胸痛难忍;检查：意识清,口唇紫绀,呼吸急促,烦躁不安,脉搏细速,四肢湿冷;体温℃,脉搏104次/分,呼吸25次/分,血压11/8Kpa;右侧胸壁软组织损伤,有一2cm3cm裂口,见肋骨断端,出血不止,伤口可听到“嘶嘶”声,分析病例,回答以下问题：1．该病人的医疗诊断是什么2．试述该病人的急救与护理措施;答：1．该病人诊断是开放性肋骨骨折、开放性气胸、创伤性休克2．急救措施：立即封闭伤口,用厚棉垫加压包扎3、护理措施：①给氧;②静脉输液、输血;③抗休克;④做好清创或剖胸探查前准备;⑤及时注射抗生素和破伤风抗毒素;⑥准备好胸腔闭式引流装置,并协助医生行胸膜腔闭式引流;⑦密切观察病情,定时测量生命体征;⑧做好心理护理;二十七、一男性,35岁,胸部外伤致右侧第五肋肋骨骨折并发气胸,呼吸极度困难,发绀,出冷汗,体检:R24次/分,P ：100次/分,BP：80/60,气管向左侧移位,右胸廓饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音消失,颈胸部有广泛皮下气肿等,急诊医师立即给予胸腔闭式引流,此病人极度呼吸困难,发绀的原因是什么如何护理留置胸腔闭式引流管的病人答：1.此病人因肋骨骨折并发气胸,因胸腔内积气,双侧肺极度受压,表现在气管移位,叩诊呈鼓音,呼吸音消失,颈胸部有广泛皮下气肿,使呼吸和循环功能受极大影响;2.引流装置的位置固定,防止引流管脱出,注意保持引流装置的密闭和无菌,保持引流通畅,密切观察引流管是否有气体排出和长管内水柱的波动;二十八、男性,68岁,河南林县人,因进行性吞咽困难4月就诊,目前能进流食,既往吸烟50年,每日1包,平时喜食腌制食品,其弟因食管癌去世,身高1米75,体重50公斤,食管镜检查提示食管中段癌,拟行食管手术入院, 问:1.分析此病人病史中与食管癌发病的因素2.此病人术前最主要的护理问题是什么3.主要术前准备有哪些答: 1.发病相关因素,居于食管癌高发地区,既往吸烟50年,平时喜食腌制食品,其弟因食管癌去世;2.主要问题,营养失调,低于机体需要量;3.主要术前准备：心里护理,营养支持,口腔护理,呼吸道准备,胃肠道准备;二十九、某女性38岁,突然发冷、高热、伴腰痛,尿频、尿急、尿痛;肾区有压痛及叩击痛;体温40度,尿蛋白+;镜检:白细胞成堆,白细胞管型可见,肾功能正常,中段尿培养有大肠埃希菌,菌落计数＞109/ml;1 写出可能医疗诊断 ;2 写出两个护理问题及护理措施;答：1、可能医疗诊断：急性肾盂肾炎;2、护理诊断：1体温过高：与急性尿路感染有关2疼痛：与尿路感染致尿痛、腰痛、肾区痛有关3、护理措施：1高热护理：体温40度时应进行物理降温,乙醇擦浴,冰袋放在大血管处,必要时可遵医嘱给予药物降温;2休息与饮食护理：卧床休息；多饮水,每天饮水量＞2000 ml,尿量增多可冲刷尿路,减少炎性分泌物对膀胱刺激；宜摄入高蛋白、高维生素、清淡易消化食物;3尿路刺激征、肾区疼痛护理：多饮水外,可分散病人注意力,听音乐、做松弛术以助减轻症状,肾区痛多卧床休息,以减轻肾包膜牵拉;4药物护理:遵医嘱给予抗生素,注意观察药物不良反应,如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状,饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状;另外嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天,以防复发;三十、患者,女性,80岁,因外外伤致左髋部疼痛活动受限2小时入院,X线显示左股骨颈。
产科护理诊断明细
一、妊娠期（正常的）护理诊断：1、恶心：与雌激素水平增高、血糖降低、胃蠕动减弱以及增大的子宫压迫胃贲门括约肌等有关。
2、便秘：与胃蠕动减弱，i子宫压迫降结肠有关。
3、活动无耐力：与疲乏和增大的子宫压迫膈肌造成呼吸困难以及血容量增多有关。
4、有口腔黏膜异常的危险：与雌、孕激素增多引起牙龈充血有关。
5、有受伤的危险：与周围静脉淤血引起晕厥或低血压有关。
6、有维护健康能力改变的危险：与知识缺乏有关，如妊娠对身体各系统（如：心血管皮肤、胃肠道、泌尿道、肺、肌肉、骨骼等）的影响，妊娠胎儿生长发育情况、营养要求、妊娠期烟酒过度、滥用药物、摄入咖啡因过多、体重超重等的危害，对出现并发症的症状和体征（如阴道出血、痉挛性疼痛、妊娠糖尿病、重度水肿、先兆子痫）以及对分娩的准备（如课程、出版的参考资料）等知识的缺乏。
二、人工流产术前：护理诊断：1、焦虑：与决定手术、手术步骤及术后护理等因素有关。
术后：合作性问题（PC）：1、PC：出血2、PC：感染护理诊断：1、有个人应对能力无效的危险：与对社会、道德行为、宗教及家族对立面有尚未解决的情绪反应问题（如内疚）等有关。
2、有家庭运作中断的危险：与手术对亲属关系的影响（不同意手术，既往有个人或婚姻矛盾或青春期自身认可的问题）有关。
3、有处理治疗方案不当或无效的危险：与知识缺乏有关，如对某些自理知识（如个人卫生、乳房）、营养要求、预料的阴道出血、子宫痉挛性疼痛、缓解术后不适的方法、预料出现的情感问题、术后随诊以及对社区资源的利用等知识缺乏。
三、自然流产护理诊断：1、恐惧：与以后可能再次流产有关。
2、悲痛：与妊娠终止有关。
四、宫外孕（异位妊娠）（一）合作性问题：1、PC：出血2、PC：休克3、PC：脓毒症4、PC：急性疼痛（二）护理诊断：1、悲痛：与失去胎儿有关。
2、恐惧：与可能不会再妊娠有关。
五、妊娠剧吐合作性问题：护理诊断：有营养失调的危险：低于机体需要量，与呕吐引起营养和水分丢失有关。
危重患者的护理常规
危重患者的护理常规对于危重症患者的护理,护士不仅要注重高技术性的护理,同时也不能忽视患者的基础生理需要,它是危重病护理的重要工作内容之一,其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求,预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生;护士应全面、仔细、缜密地观察病情,判断疾病转归;必要时设专人护理,并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施,以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考;一、危重患者的病情监测危重患者由于病情危重、病情变化快,因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度,对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要;危重患者病情监测的内容较多,最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等;1.中枢神经系统监测包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等;其中最重要的是意识水平监测,可采用GCS计分;颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化,从而了解其对脑功能的影响;2.循环系统监测包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等;3.呼吸系统监测呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测；痰液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等;其中血气分析是较重要的监测手段之一,护士应了解其各项指标的正常值及其意义;4.肾功能监测肾脏是调节体液的重要器官,它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡,同时它也是最易受损的器官之一,因而对其功能的监测有重要意义;包括尿量,血、尿钠浓度,血、尿的尿素氮,血、尿肌酐,血肌酐清除率测定等;5.体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标,也是代谢率的指标;正常人体温较恒定,当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高,而极重度或临终患者体温反而下降;二、保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励患者定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸困难甚至窒息,故应使患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等;三、加强临床基础护理1.保持患者良好的个人卫生按要求为患者进行晨晚间护理,必要时行床上擦浴,及时更换污浊的床单位及病号服;保持口腔卫生,根据需要进行口腔护理,增进食欲;对不能经口腔进食者．更应做好口腔护理,防止并发症的发生;对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理,涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼,以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎;排便后清洁会阴部,定时会阴冲洗以保持会阴部清洁;2.皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损的危险;故应加强皮肤护理,做到“六勤一注意”,即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班;通过规律翻身变换体位,保持床单位清洁,使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮;3.维持排泄功能排便护理,协助患者大小便,必要时给予人工通便；留置尿管者应执行留置导尿护理常规;4.保持肢体功能经常为患者翻身．做四肢的主动或被动运动;患者病情平稳时,应尽早协助其进行被动肢体运动,每天2或3次,轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生;必要时可给予矫形装置;5.做好呼吸咳嗽训练,防止坠积性肺炎通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等;6.注意患者安全使用床档或其他保护用具约束患者,防止坠床或自行拔管等；对谵妄、躁动和意识障碍的患者,要注意安全,合理使用保护具,防止意外发生;牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐;准确执行医嘱,确保患者的医疗安全;7.保持导管通畅危重患者身上有时会有多根引流管,应注意妥善固定、安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅,发挥其应有的作用;同时注意严格执行无菌操作技术,防止逆行感染;四、危重患者的心理护理在对危重患者进行抢救的过程中,由于各种因素的影响,会导致患者产生极大的心理压力;这些因素包括：①病情危重而产生对死亡的恐惧；②突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制,完全依赖于他人；③不断地进行身体检查,甚至触及身体隐私部分；④突然置身于一个完全陌生的环境；⑤治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激；⑥因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等;患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应,因而,心理护理是护理人员的重要职责之一;护士应做到：1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受;态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心;2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释;语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟,给患者充分的信赖感和安全感; 3.对进行呼吸机治疗的患者,应向其解释呼吸机的使用意义,并向患者保证机械通气支持是暂时的;4.对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者,应与患者建立其他有效的沟通方式,鼓励患者表达他的感受,并让患者了解自己的病情和治疗情况,保证与患者的有效沟通;5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择;6.尽可能多地采取“治疗性触摸”;这种触摸可以引起患者注意,传递关心、支持或接受的信息给患者,可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在;7.鼓励家属及亲友探视患者,与患者沟通,向患者传递爱、关心与支持;减少环境因素刺激,病室光线宜柔和,夜问减低灯光亮度,使患者有昼夜差别感,防止睡眠剥夺;病室内应安静,尽量降低各种机器发出的噪音,工作人员应做到“四轻”,即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻;在病室内适当位置悬挂时钟,令患者有时问概念；在操作检查治疗时使用床帘,注意保护患者隐私;发热的护理常规护理诊断/问题1.体温过高2.体液不足的危险3.有皮肤完整性受损的危险4.焦虑护理措施1.饮食护理给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食,鼓励患者多饮水;2.活动与休息卧床休息,限制活动量；保持室内空气新鲜,维持室温在18-22℃,温度在50%-70%;3.药物治疗及护理1)药物降温遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液;2)物理降温在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴；温水或酒精擦浴,冰水灌肠等;3)注意药物的副作用对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象;4)实施降温措施30分钟后测量体温,并做好记录和交班;4.观察要点1)定时测体温每4小时测量一次,待体温恢复正常;2)观察生命体征及伴随症状如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关节肿痛及意识障碍伴随症状;3)观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化5.心理护理1)体温上升期患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应,应加强巡视,给予精神安慰,尽量满足患者的需求;2)高热持续期尽量解除高热带来的身心不适,满足患者合理的要求;6.其他1)口腔护理鼓励多漱口,保持口腔清洁,对不能进食或昏迷的患者行口腔护理,口唇干燥时给予涂护唇膏;2)皮肤护理保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身,防止压疮等并发症;7.健康教育1)告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义;2)指导患者及家属识别体温异常的早期表现;休克的护理常规一、观察要点1.意识与瞳孔2.肢体温度和色泽3.血压4.尿量5.心率、脉搏6.呼吸7.全身状况二、护理措施1.维持有效的通气功能1)保持呼吸道通畅2)及时供氧,提高动脉氧分压,改善组织缺氧;3)呼吸困难者,尽早使用机械通气;4)动态自主监测自主呼吸,辅助通气,血氧饱和度变化;2.维持有效循环1)快速补液开放静脉通路1-2条,并保持通畅,一条扩容,一条输抢救用药;2)血流动力学监测根据病情动态监测CVP、co等;3)体位平卧或仰卧中凹位,更换体位后密切观察病情;4)正确记录出入量,记每小时尿量;3.应用血管活性药物的护理1)在补充血容量前提下,适当应用血管活性药;2)由微量泵持续匀速泵入,优先选择中心静脉,防止渗漏;3)使用期间严密观察血压变化,根据血压调节药量;4.预防潜在性损伤感染,压疮,坠床,意外拔管;5.心理护理稳定病人情绪、减轻病人痛苦,安抚家属;昏迷病人护理常规护理诊断/问题1.清理呼吸道无效2.有误吸的危险3.有感染的危险4.皮肤完整性受损的危险5.营养失调6.排便失禁护理措施1.饮食护理予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次;2.休息与活动1)头偏向一侧,取下活动性假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅;2)保持肢体功能位置,早期遵医嘱中频/气压治疗,预防肢体血栓形成;3)谵妄、烦躁不安者,立起床边护栏,避免坠床；遵医嘱给予镇静剂,适当约束,防止外伤,剪短指甲,防止抓伤;3.观察要点.1)神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao22)皮肤黏膜有无压疮、感染等;3)进食情况有无呕吐、腹泻或便秘等;4)并发症呼吸道感染,泌尿系感染,压疮,应激性溃疡;4.其他1)保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰;2)眼睑不能闭合者,以凡士林纱布盖于眼上,以免角膜干燥或受伤；张口呼吸者,用湿纱布覆盖;3)腕带标识要准确、清楚;5.健康教育1)保持肢体功能位,加强功能锻炼,预防肌肉萎缩、关节畸形;2)定期复查血压、血糖、血脂等,遵医嘱调整用药;。
骨科常见骨折患者护理要点解答
骨科常见骨折患者护理要点解答一、锁骨骨折患者的护理锁骨骨折好发于青少年，其次为壮年，多为间接暴力引起。
（一）护理评估1.健康史（1）病因及病理：常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。
也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。
若移位明显，可引起臂丛神经及锁骨下血管损伤。
（2）部位：根据暴力作用的大小、方向等，骨折多发生于中1/3段，或中外1/3段交界处，即接近喙锁韧带的附着处。
锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位。
儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎性骨折。
锁骨发生开放性骨折的机会较少。
2.身体状况（1）症状与体征：锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑。
触诊可摸到移位骨折段，并有异常活动，局限性压痛，有骨擦感。
典型体征为患者头向患侧倾斜而下颌转向健侧，以松弛胸锁乳突肌而减少疼痛。
患者常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动所导致的疼痛。
如遇幼儿锁骨骨折，则其不愿活动上肢，穿衣伸手入袖时啼哭。
（2）辅助检查：X线可明确骨折类型，对锁骨骨折做出正确诊断。
3.治疗与效果以闭合复位、外固定、早期功能活动为主。
（1）手法复位：骨折复位后助手用棉垫置于两侧腋窝，用“8”字绷带或石膏固定，并用三角巾悬吊患肢。
3～4周后拆除固定，逐渐增加功能运动，而在固定之日起即应练习手指、腕和肘关节运动，其他方向的肩关节悬垂运动亦应早期开始。
复位后常用的外固定如下：①三角巾悬吊或“8”字绷带固定法：适用于幼儿的青枝骨折或不全骨折。
悬吊固定1～2周，对有移位的骨折，可用“8”字绷带固定2～3周。
②石膏绷带固定：适用于青壮年，移位严重，有畸形者。
先用手法复位，然后用石膏绷带“8”字固定3～4周。
（2）切开复位、内固定术：对开放性锁骨折，有血管神经损伤合并有肩胛骨折、骨折移位明显、骨折端有穿破皮肤危险或骨折不愈合伴有明显疼痛者，应行手术治疗。
有皮肤完整性受损的危险护理计划
姓 名：
护理致 因：
科
性别：
年龄：
室
：
●压力因素：如局部感知异常、局部循环差、骨突部受压等
床 号 ：
住院 号：
护理目 标：
●患者皮肤清洁、舒适●皮肤无破损或损伤逐渐减小或愈合
护理措施
使用海绵垫、气垫床等减压设施，穿柔软宽松的衣服，注意热水袋 水温，防止烫伤
开始时间
注意合理进食，加强营养，增强抵抗力
压疮护理 一旦发生压疮，积极行压疮护理
观察水肿部位及骨突处等常受压部位
每 1-2 小时翻身一次，避免局部长时间受压，翻身时避免推、拉、 拖等动作，以免损伤皮肤，减轻剪切力和摩擦力 使用 Braden 评分表评估患者皮肤受损的危险因素，对存在皮肤破 损危险因素的患者挂牌并指导
保护皮肤清洁、床单位柔软、平整、干燥，无渣屑
向患者及家属讲解皮肤护理的要点
护士签名
停止时间
护士签名
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全国大学生护理技能大赛竞赛模拟题及答案(二)
全国大学生护理技能大赛竞赛模拟题及答案（二）1.王××,男，17岁。
学生。
有十二指肠溃疡病史2年。
昨夜无明显诱因情况下突感上腹部刀割样剧烈疼痛，并迅速波及全腹，但仍以上腹部为重，伴轻度恶心、呕吐。
病人父母在外打工，3小时前由其70岁的外祖母打120将其送入医院。
体格检查：T：37.4℃，P106次/分，R：25次/分，BP：100/60mmHg。
病人表情痛苦，不断呻吟，不愿移动体位。
唇舌干燥，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。
WBC：17.6×109/L,N:0.82。
腹部X线检查：见膈下新月状游离气体。
诊断为溃疡病穿孔。
在给病人诊疗过程中，其外祖母感到力不从心。
问题一、针对上述病例列出主要护理问题。
问题二、提出本例的首优护理问题。
问题三、针对首优护理问题，提出3条主要护理措施。
答案1.主要护理问题（1）疼痛与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。
（2）体液不足与溃疡急性穿孔后消化液大量丢失有关。
（3）照顾者角色障碍与年龄大、被照顾者病情重、急有关。
2.首优护理问题：疼痛与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。
3.主要护理措施（1）禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔。
（2）采取合适体位：本例无明显休克，应采取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。
（3）遵医嘱使用抗生素，有助于腹膜炎的控制，缓解腹痛。
2.刘女士，31岁。
在一次事故中，头、面、胸部及双下肢广泛烧伤。
8小时后由社区转送入医院。
查体：T：37.8℃，P110次/分，R：26次/分，BP:90/60mmHg。
病人神志尚清，诉口渴，面色苍白，痛苦呻吟，头面部广泛红斑，部分区域伴水疱，前胸散在有多个大小不等水疱。
双下肢较多小水疱。
所有创面均见较多渗液。
问题一：针对上述病例列出3个主要护理问题。
问题二：提出本例的首优护理问题。
问题三：针对首优护理问题，提出3条主要护理措施。
有皮肤完整性受损的危险
有皮肤完全性受损的安全罕有的皮肤完全性受损包含褥疮.压疮.烫伤.冻伤等,导致皮肤完全性受损产生的身分许多,是骨伤科卧床患者中较罕有的潜在的护理问题.假如产生皮肤受顿,不但给患者带来苦楚,并且影响治疗疾病的后果,甚至引起败血症危及性命,患者和家眷应合营医护人员做好皮肤护理,预防皮肤受损,促进患者早日康复.（一）诱发身分1..病理心理身分（1）皮肤养分不良：骨折归并糖尿病等.（2）恶病质：多见恶性肿瘤.结核.急性化脓性脊髓炎.（3）代谢和内排泄平常:肝炎.肝硬化等（4）各类炎症：脓疱病.毛囊炎.齿龈炎等（5）皮肤感到障碍：多见于神经受损后.（6）皮肤水肿：受伤后肢体肿胀,轻微创伤后并发症（如肾衰时轻微浮肿）2.治疗身分局部受压,如牵引.石膏.夹板固定及手术后不克不及自行变换体位,长期卧床.3.情景身分（个别的.坏境的）（1）体液刺激：多见于大小便.汗液.伤口渗出液等刺激（2）摩擦：多见于床单不服整,右碎屑,搬动患者时拖.拉.推.（3）剪力：半卧位》30度,且时光较长时（4）保暖措施不当：当体温不升时,给患者应用热水袋时造成烫伤（5）意识障碍：躁动时抓伤.（6）搔抓：当消失反常反响或皮肤瘦语在愈合进程中自行搔抓造成皮肤毁伤.（7）降温措施应用不当：冷敷时冻伤.（8）脊髓毁伤后皮肤沾染功效障碍导致皮肤抵抗力降低.（二）临床特点1.重要特点表皮和真皮组织受到损坏.2.次要特点 1.皮肤剥脱 2.红斑3.毁伤（原发性.继发性）4.瘙痒（三）护理措施1.健康教导解释皮肤破损的诱发身分及预防其产生的重要意义.2.增强预防.去除诱因（1）保持床摊平整,干净湿润无渣屑.⑵保持皮肤干净湿润：①对易出汗的部位,可用滑石粉和爽身粉涂擦;夏日可在局部垫凉席.水垫或亚麻垫.2.骨突处还可涂凡士林软膏,以呵护.润滑皮肤,皮肤破损处不成涂抹.3.大小便污染后要随时改换,防止汗.尿.粪浸渍.（3）防止局部长期受压：1.一般白日1-2小时翻身一次.2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈,有前提可应用翻身床或气垫床.（4）防止摩擦力和剪切力毁伤皮肤：1.患者平卧时如需举高床头时,一般应高于30度,如需半卧位,应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹）,并屈髋30度,膝下垫软枕,防止身材下滑而摩擦皮肤.2.为患者改换床单和内衣时必定要举高患者躯体防止拖.拉.拽等动作.（5）准时为患者按摩受压处部位：1.用50%酒精或红花酒按摩,以改良局部血液轮回,促进静脉回流.2.如皮肤受压后消失反响性充血时则不该按摩,因局部软组织已经。
护理问题 大全
护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关5、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关6、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关7、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关8、尿潴留：与排尿习惯改变有关9、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关3、排尿异常4、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、7、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关5、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关6、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关7、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关8、尿潴留：与排尿习惯改变有关9、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关3、排尿异常4、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、8、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关10、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关11、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关12、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关13、尿潴留：与排尿习惯改变有关14、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关5、排尿异常6、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、9、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关15、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关16、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关17、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关18、尿潴留：与排尿习惯改变有关19、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关7、排尿异常8、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导。
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有皮肤完整性受损的危险
常见的皮肤完整性受损包括褥疮、压疮、烫伤、冻伤等，导致皮肤完整性受损发生的因素很多，是骨伤科卧床患者中较常见的潜在的护理问题。
如果发生皮肤受顿，不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗疾病的效果，甚至引起败血症危及生命，患者和家属应配合医护人员做好皮肤护理，预防皮肤受损，促进患者早日康复。
（一）诱发因素
1.、病理生理因素
（1）皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。
（2）恶病质：多见恶性肿瘤、结核、急性化脓性脊髓炎。
（3）代谢和内分泌异常:肝炎、肝硬化等
（4）各种炎症：脓疱病、毛囊炎、齿龈炎等
（5）皮肤感觉障碍：多见于神经受损后。
（6）皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时严重浮肿）
2、治疗因素局部受压，如牵引、石膏、夹板固定及手术后不能自行变换体位，长期卧床。
3、情景因素（个体的、坏境的）
（1）体液刺激：多见于大小便、汗液、伤口渗出液等刺激
（2）摩擦：多见于床单不平整，右碎屑，搬动患者时拖、拉、推。
（3）剪力：半卧位》30度，且时间较长时
（4）保暖措施不当：当体温不升时，给患者使用热水袋时造成烫伤
（5）意识障碍：躁动时抓伤。
（6）搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓造成皮肤损伤。
（7）降温措施使用不当：冷敷时冻伤。
（8）脊髓损伤后皮肤感染功能障碍导致皮肤抵抗力下降。
（二）临床特征
1、主要特征表皮和真皮组织受到破坏。
2、次要特征1、皮肤剥脱2、红斑
3、损伤（原发性、继发性）
4、瘙痒
（三）护理措施
1、健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。
2、加强预防、去除诱因
（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。
⑵保持皮肤清洁干燥：①对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。
2.骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。
3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。
（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。
2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。
（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。
2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。
（5）定时为患者按摩受压处部位：1、用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流、2、如皮肤受压后出现反应性充血时则不应按摩，因局部软组织已经。