降低非计划拔管发生率精品PPT课件
合集下载
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率课堂ppt课件
管路固定方法
图一 图三
图二
图四
14
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
对策三 对策名称 改进约束器具及规范约束方法
主要因 约束无效
改善前：1、家属怀疑约束的必要性，不以认真配合。 2、约束带在质量或舒适度等方面存在缺陷。 3、护士约束方法不当。
D C 对策效果确认：
意外拔管率由改善前的 12.9%降至改善后的 4.3%
14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
改善前
系列1
改善后
15
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
P
D
A
C
对策效果确认：
对策处置：
意外拔管率由改善前的 12.9%降至改善后的 4.3%
经效果确认，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为
管路交接的常规内容。
14.00%
12.00%
10.00%
8.00% 6.00%
系列1
4.00%
2.00%
0.00%
改善前
改善后
17
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
护士因素
非
计
舒适度
划
质量问题 性
意
固定方法欠佳
外
脱 管 固定欠妥
胶布质量问题
宣教内容不详细
清新淡雅医学医疗品管圈护理降低留置针非计划性拔管发生率授课课件ppt
24
20
22
20
86
5
降低留置针非计划拔管的发生率
40
38
36
28
142
1
提升患者对健康教育的满意度
30
34
30
32
126
3
降低卧床患者压疮发生率
38
36
34
26
134
2
降低患者意外跌倒发生率
36
32
26
28
122
4
注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。
对策名称
规范操作流程
主要原因
冲管封管操作流ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不规范
改善前：由于封管与冲管操作流程不规范导致留置 针非计划性拔管。原 因：1.不熟悉静脉留置针操作技术防范2.留置针导管维护不规范
对策实施：负责人：实施时间：7月第5周-9月第2周实施地点：脑病科
对策处置：制定标准的冲管与封管流程。严格配制封管液浓度。集中对全科护理人员进行培训、考核。
3
1
5
1
3
1
5
20
针头型号不匹配
1
1
1
1
1
1
3
1
10
敷贴
规格大小不匹配
3
3
3
3
3
5
3
3
26
质量差
1
1
1
3
1
1
1
3
12
环境
温度
温度过高
3
1
1
1
1
1
5
1
14
20
22
20
86
5
降低留置针非计划拔管的发生率
40
38
36
28
142
1
提升患者对健康教育的满意度
30
34
30
32
126
3
降低卧床患者压疮发生率
38
36
34
26
134
2
降低患者意外跌倒发生率
36
32
26
28
122
4
注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。
对策名称
规范操作流程
主要原因
冲管封管操作流ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不规范
改善前：由于封管与冲管操作流程不规范导致留置 针非计划性拔管。原 因：1.不熟悉静脉留置针操作技术防范2.留置针导管维护不规范
对策实施：负责人：实施时间：7月第5周-9月第2周实施地点：脑病科
对策处置：制定标准的冲管与封管流程。严格配制封管液浓度。集中对全科护理人员进行培训、考核。
3
1
5
1
3
1
5
20
针头型号不匹配
1
1
1
1
1
1
3
1
10
敷贴
规格大小不匹配
3
3
3
3
3
5
3
3
26
质量差
1
1
1
3
1
1
1
3
12
环境
温度
温度过高
3
1
1
1
1
1
5
1
14
降低非计划性拔管的发生率课件
降低非计划性拔管的发生率课件汇报人：2023-12-14•引言•非计划性拔管的风险因素•降低非计划性拔管的预防措施目录•非计划性拔管的处理和应对措施•总结和展望未来发展01引言非计划性拔管的定义非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行拔除或因其他原因（如医护人员操作不当）导致的管道脱落。
非计划性拔管的重要性非计划性拔管可能导致患者受伤、感染、治疗中断等不良后果，影响患者安全和护理质量。
降低非计划性拔管的发生率本课程旨在探讨如何降低非计划性拔管的发生率，提高患者安全和护理质量。
介绍课程主题非计划性拔管是指患者在接受治疗或护理过程中，未经医护人员同意，自行拔除或因其他原因（如医护人员操作不当）导致的管道脱落。
非计划性拔管的定义非计划性拔管是医疗安全领域的重要问题之一，它不仅可能导致患者受伤、感染等不良后果，还可能影响患者的治疗效果和康复进程。
因此，降低非计划性拔管的发生率对于提高患者安全和护理质量具有重要意义。
非计划性拔管的重要性非计划性拔管的定义和重要性02非计划性拔管的风险因素患者可能因为疼痛、不适或呼吸困难而试图自行拔管。
疼痛与不适缺乏意识情绪不稳定患者处于昏迷或意识模糊状态时，可能无法理解或遵循医疗建议。
焦虑、恐惧或精神疾病可能增加拔管的倾向。
030201医护人员可能未能充分向患者或家属解释拔管的重要性和风险。
缺乏有效沟通医护人员可能未能使用适当的固定方法来防止拔管。
缺乏合适的固定医护人员可能未能及时发现并阻止患者或家属擅自拔管。
监管不当某些管路设计可能增加摩擦力，使得拔管更为困难。
管路设计不合理设备可能未能牢固地固定在患者的身体上。
管路固定不牢固某些材料可能在一定时间内发生变质或损坏，导致拔管风险增加。
管路材料不耐用03降低非计划性拔管的预防措施告知患者和家属关于非计划性拔管的危害和预防措施。
提供相关的教育和培训，提高患者和家属对拔管过程的了解和配合程度。
鼓励患者和家属主动参与拔管过程，并及时提出疑问或关注点。
降低非计划性拔管的发生率课件
对医护人员进行拔管预 防的培训，提高他们对 拔管风险的认识和应对 能力。
实施拔管预防 措施
将制定的预防措施落实 到位，对患者进行密切 观察和监护，及时发现 和处理拔管风险。
案例分析一：成功的经验分享
案例描述
某医院在实施降低非计划性拔管发生率的过程中，采取了一系列有效的措施，包 括对患者进行全面评估、制定个性化的预防措施、对医护人员进行培训等。经过 实践，该医院的拔管发生率明显降低，得到了患者和医护人员的好评。
03
非计划性拔管不仅影响患者的治疗效果和康复进程，还会给医护人员带来不良 的心理压力和工作负担。因此，必须采取有效措施降低非计划性拔管的发生率 。
03
降低非计划性拔管的发生率 的方法
规范导管固定
导管固定材料的选择
01
应使用粘性好的胶带，如3M胶带等，以保证导管固定的稳定
性。
固定位置的确定
02
导管的固定位置应避开关节和凹陷处，选择平坦、稳固的部位
展望：未来研究方向和目标
深入研究非计划性拔管的诱因和机制
探索新的预防方法和措施
拓展预防非计划性拔管的教育培训内容
加强相关政策和法规的制定与实施
THANKS
谢谢您的观看
降低非计划性拔管的发生率课件
xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • 非计划性拔管概述 • 降低非计划性拔管的发生率的方法 • 实践应用与案例分析 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
了解非计划性拔管 的定义和风险因素
提高医护人员对非 计划性拔管的重视 程度和防范意识
掌握降低非计划性 拔管发生糊、情绪不稳定、对治 疗不配合的情况下，或因医护人员操作不当、看护不当导致 。
急诊科品管圈 如何降低非计划性拔管率护理课件
促进团队协作
通过品管圈活动，加强护 理人员之间的沟通与合作 ，形成团队凝聚力。
对急诊科护理工作的启示
强化护理人员培训
01
针对非计划性拔管问题，加强护理人员的培训和教育，提高其
风险意识和应对能力。
完善护理流程
02
优化和改进护理流程，特别是对于高风险患者的护理流程，确
保患者得到全面、细致的照护。
建立多学科合作机制
THANKS
急诊科品管圈 如何降低非计 划性拔管率护理课件
目录
• 引言 • 品管圈活动在急诊科的应用 • 降低非计划性拔管率的策略 • 品管圈活动的效果评估 • 结论
01
引言
品管圈介绍
01
品管圈的特点
自主性、自发性、目的性、科学性、民主性。
02
品管圈的益处
提高护理人员解决问题的能力，提升护理服务质量，提高工作效率， 提升护理人员综合素质。
03
问题分析
通过品管圈活动，对非计划性拔管的原 因进行深入分析。
对策制定
基于问题分析，制定针对性的改善措施 和方案。
实施与改进
实施改善措施，并在实施过程中不断优 化和改进。
品管圈活动在急诊科的具体操作
数据收集
圈员分工合作，收集非计划性拔管的 病例资料。
原因分析
分析收集到的数据，找出导致非计划 性拔管的主要原因。
培训与教育
加强对护理人员的培训和教育，提 高他们对降低非计划性拔管率的认 识和技能水平，为品管圈活动的持 续开展提供有力支持。
05
结论
品管圈活动在降低非计划性拔管率中的价值
提高患者安全
通过降低非计划性拔管率 ，保障患者的安全和舒适 ，减少医疗纠纷。
品管圈活动实例汇报降低非计划拔管发生率护理课件
确定主题与目标
主题
降低非计划拔管发生率
目标
通过品管圈活动，将非计划拔管发生率降低20%
制定计划与步骤
计划
制定详细的品管圈活动计划，包 括活动时间、人员分工、活动内
容等。
现状调查
了解非计划拔管的现状和原因。
目标设定
根据现状调查结果，设定具体的 目标值。
制定计划与步骤
原因分析
分析非计划拔管发生的 原因，找出关键因素。
发生人群
非计划拔管多发生于意识 障碍、烦躁不安的患者， 以及年龄较大、认知能力 较差的患者。
发生时间
非计划拔管多发生在夜间 和中午时段，与护理人员 配置不足和患者生理变化 有关。
非计划拔管原因分析
患者因素
患者意识状态、情绪状况、 年龄、认知能力等个体差 异是导致非计划拔管的重 要原因。
护理因素
护理人员经验不足、操作 不熟练、沟通不畅、缺乏 有效约束措施等也是导致 非计划拔管的原因之一。
管道因素
管道固定不牢固、材料不 适、置管时间过长等管道 自身因素也是导致非计划 拔管的原因之一。
非计划拔管的后果
患者痛苦
经济负担
非计划拔管会给患者带来额外的身体 和精神痛苦，影响患者的康复进程。
非计划拔管需要重新置管和额外的治 疗费用，给患者家庭带来经济负担。
医疗纠纷
非计划拔管可能导致医疗纠纷，对医 患关系造成不良影响。
品管圈活低 非划拔管生 件
• 引言 • 非计划拔管现状分析 • 品管圈活动计划与实施 • 活动成果与效果评估 • 总结与展望 • 参考文献
品管圈介 绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指同一工作现场 的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过集 体合作、集思广益，共同商讨解决问题，持续改进工作质量。
品管圈 降低非计划性拔管ppt课件
气管插管
1
1
2
4
4.4%
气管切开 套管 胃肠管 1 1 1 1 2 2 2.09% 1.4%
外周留置 针 胸腔引流 管
透析管
深静脉置 管
1
1
1%
说明：原因（ 1）医护因素包括：镇静不到位、约束不妥、操作不当等。（ 2）患者因素： 2019 10 神志不清、烦躁、不理解、不配合等。（3）并发症：堵管、感染、导管破裂、扭曲等。
-
3
一、圈成员组成
姓名 科室 南院ICU
南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 南院ICU 本期活动主题 本期活动时间 护士长
2019
职称 主管护师
护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师 护师
圈内职务 圈长
副圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
1、合理使用镇静药物
44
32 44 45
45
33 40 44
44
32 40 43
133
98 124 132
○
× ○ ○
吴珊/黄佳玉 对 二 徐小洋 对 三 吴珊 对 四 陈 文 王添翼 / 陈文 对 清 五 清 徐 小 徐小洋 对 六 洋 何芬 黄佳玉 对 七 王净
吴珊 何芬 王净 吴珊
策 策
策 策 策
现状把握
改 善 前 意 外 拔 管 复 查 率
导管名称
气管插管
拔管率
4.4%
复插率
70%
胃肠管 外周留置针
深静脉留置针
2.09% 1.4%
1.0
100% 75%
80%
2019
-
11
五、目标设定
持续质量改进降低非计划性胃管拔管发生率(PDCA)ppt课件
•
检查
统计2010.6月——12月留置胃管的 120位病人中，非计划性胃管拔管 例数为2例一例患者不慎拔管，另 一例是患者不舒服拔管。是占 1.6%，胃管护理质量有明显提高 。
处理
• 分析后原因: 流程未得到很好落实;
标准化
1、加强对胃管留置病人的巡 视
2、按导管的流程护理病人
谢谢！
降低非计划性胃 管拔管发生率
P—计划
问题陈述
胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，它是利用 负压吸引的原理，将积聚于患者胃内容物（气体 、液体、食物残渣）排除体外，从而清除胃肠道 中的潴留物降低胃肠道内的压力及张力，以减轻 胃肠刺激，恢复患者胃肠蠕动功能促进疾病恢复 ，留置胃管是持续胃肠减压的唯一途径。而留置 胃管作为一种应激原可通过刺激影响患者的正常 心理活动，使其产生心理上的恐惧同时也造成患 者生理上的损伤和痛苦，导致在治疗过程中常常 有患者自行拔除胃管情况的发生，严重给疾病的 治疗 带来了直接的影响。
• 病人导管宣教卡
整改措施2—科内培训
• 全科学习胃肠 减压操作
• 全科进行新改 进胃管的固定 方法培训
• 学习胃管 • 新固定 • 法的照片
•检查考核
病
人
核 调 查 表
导 管 健 康 宣
教
考
请您在您选择的答案上打√，谢谢您的配合 • 1您对身上的管道的认识（ ） • A非常清楚 B了解 C不是很了解 D 不了解 • 2护士是否告之导管的用处（ ） • A 很清楚 B 讲过，不过不太记得 C 没说过 • 3 护士一天观察您的管子（ ） • A经常 B偶尔 C不清楚 • 4您是否知道如何自我护理身上的管道（ ） • A很清楚 B 了解一些 C 不知道 • 5您会参加自身管道的护理吗（ ） • A 积极参与 B 偶尔 C 全部依赖护士 • 6身上留有留有管道是否影响您的日常生活（ ） • A 影响很大 B 存在影响 但不大 C 没什么影响 • 7您知道管道滑脱后的影响吗（ ） • A知道 B 不知道 • 8您是否知道管道滑脱后的处理（ ） • A知道 B不知道 • ９您在什么情况下，可能会拉扯到管道？——————————————————
检查
统计2010.6月——12月留置胃管的 120位病人中，非计划性胃管拔管 例数为2例一例患者不慎拔管，另 一例是患者不舒服拔管。是占 1.6%，胃管护理质量有明显提高 。
处理
• 分析后原因: 流程未得到很好落实;
标准化
1、加强对胃管留置病人的巡 视
2、按导管的流程护理病人
谢谢！
降低非计划性胃 管拔管发生率
P—计划
问题陈述
胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，它是利用 负压吸引的原理，将积聚于患者胃内容物（气体 、液体、食物残渣）排除体外，从而清除胃肠道 中的潴留物降低胃肠道内的压力及张力，以减轻 胃肠刺激，恢复患者胃肠蠕动功能促进疾病恢复 ，留置胃管是持续胃肠减压的唯一途径。而留置 胃管作为一种应激原可通过刺激影响患者的正常 心理活动，使其产生心理上的恐惧同时也造成患 者生理上的损伤和痛苦，导致在治疗过程中常常 有患者自行拔除胃管情况的发生，严重给疾病的 治疗 带来了直接的影响。
• 病人导管宣教卡
整改措施2—科内培训
• 全科学习胃肠 减压操作
• 全科进行新改 进胃管的固定 方法培训
• 学习胃管 • 新固定 • 法的照片
•检查考核
病
人
核 调 查 表
导 管 健 康 宣
教
考
请您在您选择的答案上打√，谢谢您的配合 • 1您对身上的管道的认识（ ） • A非常清楚 B了解 C不是很了解 D 不了解 • 2护士是否告之导管的用处（ ） • A 很清楚 B 讲过，不过不太记得 C 没说过 • 3 护士一天观察您的管子（ ） • A经常 B偶尔 C不清楚 • 4您是否知道如何自我护理身上的管道（ ） • A很清楚 B 了解一些 C 不知道 • 5您会参加自身管道的护理吗（ ） • A 积极参与 B 偶尔 C 全部依赖护士 • 6身上留有留有管道是否影响您的日常生活（ ） • A 影响很大 B 存在影响 但不大 C 没什么影响 • 7您知道管道滑脱后的影响吗（ ） • A知道 B 不知道 • 8您是否知道管道滑脱后的处理（ ） • A知道 B不知道 • ９您在什么情况下，可能会拉扯到管道？——————————————————
降低非计划性拔管的发生率PPT课件
03
提高设备操作人员的技能水平，降低误操作风险
04
制定设备使用规范，确保设备使用安全
05
定期对设备进行升级改造，提高设备性能
降低非计划性拔管的效果
提高患者满意度
提高患者康复效果，缩短住院时间
03
提高患者对医院的信任和满意度，增强医患关系
04
减少非计划性拔管事件的发生，提高患者安全
01
降低患者痛苦和焦虑，提高患者舒适度
02
降低医疗成本
减少非计划性拔管事件的发生，降低医疗费用
提高医疗资源的利用率，减少浪费
降低患者住院时间，减少住院费用
提高医疗质量，减少医疗纠纷和赔偿
提高患者满意度，降低医疗投诉和纠纷
保障医疗安全
01
降低非计划性拔管发生率，提高医疗质量
02
减少患者痛苦，提高患者满意度
03
降低医疗成本，减轻患者经济负担
04
提高医疗资源利用率，优化医疗资源配置
05
保障医疗安全，降低医疗事故发生率
非常感谢您的观看
汇报人：XXX
降低非计划性拔管发生率
演讲人
目录
CONTENTS
01
非计划性拔管的原因
02
降低非计划性拔管的措施
03
降低非计划性拔管的效果
非计划性拔管的原因
患者因素
患者年龄：高龄患者拔管风险较高
01
患者病情：病情严重或复杂，拔管风险较高
02
患者意识：意识不清或昏迷，拔管风险较高
03
患者配合：不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ合治疗，拔管风险较高
提高医护人员技能
加强培训：定期进行拔管操作培训，提高医护人员技能水平
非计划拔管PPT课件课件
案例二
案例三
某医院建立了完善的非计划拔管预防和处理 流程，通过多学科协作，实现了对患者管道 安全的全面管理，有效减少了非计划拔管的 发生。
某医院采用先进的医疗设备和技术，实时 监测患者的管道情况，及时发现并处理潜 在的非计划拔管风险，取得了显著成效。
失败案例剖析
01
02
03
案例一
某医院因护士对患者管道 固定不当，导致患者自行 拔出胃管，造成严重后果。
02 降低非计划拔管发生率
通过学习和掌握非计划拔管的危险因素及干预措 施，医护人员能够在实际工作中积极采取预防措 施，有效降低非计划拔管的发生率。
03 保障患者安全
非计划拔管可能给患者带来严重的并发症甚至危 及生命，通过课件的普及和培训，有助于医护人 员提高患者安全意识，确保患者安全。
课件内容概述
详细分析了导致非计划拔管的各种原因，包括患者因素、 医护人员因素、导管因素等，并探讨了相关危险因素。
预防措施及实践
介绍了针对非计划拔管的一系列预防措施，如加强患者教 育、使用导管固定装置、合理安排护理人力资源等，并分 享了实际案例和实践经验。
未来发展趋势预测
01
智能化监测与预警系统
随着医疗技术的不断进步，未来可能会开发出更加智能化的导管监测与
对医护人员的建议和要求
提高警惕性和责任心
医护人员应时刻保持警惕，加强对患者的观察和评估，及时发现并 处理可能导致非计划拔管的危险因素。
加强沟通和协作
医护人员之间应保持良好的沟通和协作，共同关注患者的导管安全， 确保各项预防措施得到有效执行。
不断学习和提升技能
医护人员应不断学习和掌握最新的导管护理知识和技能，提高自身的 专业素养和应对能力，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
绿叶圈-降低非计划性拔管率ppt课件
中南大学湘雅三医院
精品课件
精品课件
➢圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。
➢ 圈徽：
树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。
精品课件
精品课件
1.发掘问题
➢ 气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支 持疗法，非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX ）是常见的严重并发症之一。
精品课件
— 新型专利1项 — 发表论文8篇 《中华护理杂志》3篇。
精品课件
活动前 合计 平均
精品课件
成果雷达图比较
精品课件
➢ 制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护 理管理，不断改进工作。
➢ 制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表 》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。
➢ 规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析 改进流程。
精品课件
改善前柏拉图分析
80
120
70
100
60
50
80
40
60
30
40
20
10
20
0
0
患患者者活用动手、自翻护拔身士护时搬士脱运协出时助牵家翻拉属身脱协时出助牵翻拉身脱患时出者牵脱拉衣脱时出牵拉脱出
合计
精品课件
发生次数 所占比例（%）
要因筛查结果
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的） ，得
发生率
精品课件
精品课件
➢ 气管插管非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation ，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者 将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
精品课件
精品课件
➢圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。
➢ 圈徽：
树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。
精品课件
精品课件
1.发掘问题
➢ 气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支 持疗法，非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX ）是常见的严重并发症之一。
精品课件
— 新型专利1项 — 发表论文8篇 《中华护理杂志》3篇。
精品课件
活动前 合计 平均
精品课件
成果雷达图比较
精品课件
➢ 制定《气管插管管理手册》，规范气管插管护 理管理，不断改进工作。
➢ 制定高危患者《患者导管危险情况评估登记表 》、镇静病人实施《镇静Ramsay评分表》。
➢ 规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析 改进流程。
精品课件
改善前柏拉图分析
80
120
70
100
60
50
80
40
60
30
40
20
10
20
0
0
患患者者活用动手、自翻护拔身士护时搬士脱运协出时助牵家翻拉属身脱协时出助牵翻拉身脱患时出者牵脱拉衣脱时出牵拉脱出
合计
精品课件
发生次数 所占比例（%）
要因筛查结果
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的） ，得
发生率
精品课件
精品课件
➢ 气管插管非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation ，UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者 将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
降低非计划性拔管的发生率PPT
对插管设备进行改进，提高设备的舒 适度和安全性，减少患者自行拔管的 可能性。
定期评估
定期评估患者的意识和认知状态，以 及插管的稳定性和安全性，及时发现 和处理问题。
04
实施与监测
实施方案与流程
制定详细的非计划性拔管预防方案， 包括对患者的评估、管道固定、患者 教育、家属告知等方面的内容。
定期对医护人员进行非计划性拔管预 防的培训，提高其安全意识和操作技 能。
降低非计划性拔管的必要性
降低非计划性拔管的发生率是医疗安全的重要保障，有助于提高患者的 治疗效果和生活质量，同时也有助于减少医疗纠纷和不良事件的发生。
02
非计划性拔管的原因分析
患者因素
01
02
03
患者意识状态
患者意识不清或烦躁不安， 可能导致自行拔管或误拔 管。
患者认知能力
患者对治疗和护理的认知 不足，可能不配合管道护 理，导致拔管。
根据监测结果和评估结果 ，及时调整和改进预防方 案，提高预防效果。
持续改进与优化
01
02
03
04
根据监测结果和评估结果，定 期对非计划性拔管预防方案进
行优化和改进。
鼓励医护人员提出改进意见和 建议，不断改进和优化预防方
案。
加强与其他医疗机构的交流和 合作，借鉴先进的经验和做法
，不断提高预防效果。
对预防方案进行全面评估和总 结，形成经验教训报告，为今 后的医疗工作提供参考和借鉴
签署知情同意书
在插管前，让患者及家属签署知 情同意书，明确告知拔管的危害 和后果，并让其了解预防措施。
加强医护人员的培训和教育
培训医护人员
对医护人员进行培训，提高其对非计划性拔管的认识和预防 能力。
定期评估
定期评估患者的意识和认知状态，以 及插管的稳定性和安全性，及时发现 和处理问题。
04
实施与监测
实施方案与流程
制定详细的非计划性拔管预防方案， 包括对患者的评估、管道固定、患者 教育、家属告知等方面的内容。
定期对医护人员进行非计划性拔管预 防的培训，提高其安全意识和操作技 能。
降低非计划性拔管的必要性
降低非计划性拔管的发生率是医疗安全的重要保障，有助于提高患者的 治疗效果和生活质量，同时也有助于减少医疗纠纷和不良事件的发生。
02
非计划性拔管的原因分析
患者因素
01
02
03
患者意识状态
患者意识不清或烦躁不安， 可能导致自行拔管或误拔 管。
患者认知能力
患者对治疗和护理的认知 不足，可能不配合管道护 理，导致拔管。
根据监测结果和评估结果 ，及时调整和改进预防方 案，提高预防效果。
持续改进与优化
01
02
03
04
根据监测结果和评估结果，定 期对非计划性拔管预防方案进
行优化和改进。
鼓励医护人员提出改进意见和 建议，不断改进和优化预防方
案。
加强与其他医疗机构的交流和 合作，借鉴先进的经验和做法
，不断提高预防效果。
对预防方案进行全面评估和总 结，形成经验教训报告，为今 后的医疗工作提供参考和借鉴
签署知情同意书
在插管前，让患者及家属签署知 情同意书，明确告知拔管的危害 和后果，并让其了解预防措施。
加强医护人员的培训和教育
培训医护人员
对医护人员进行培训，提高其对非计划性拔管的认识和预防 能力。
降低非计划性拔管的发生率课件
记录管道护理记录
记录管道护理记录，包括管道种类、插入长度、固定方 式、检查时间及结果等。
注意事项及禁忌症
注意观察患者状态
随时观察患者状态，发现异常及时处理。
禁忌无菌操作不规范
进行管道护理时要注意无菌操作，以免引 起感染。
禁忌固定不当
固定管道时不可固定得太紧，以免导致管 道受压、打折等。
禁忌随意改变管道
不可随意改变管道的方向、长度等，以免 引起意外拔管。
禁忌记录不准确
记录管道护理记录时要准确、及时，以便 及时发现问题并处理。
常见问题及解答
问题
如何判断管道是否通畅？
问题
如何处理管道意外拔出？
解答
检查管道是否通畅，可以听呼吸音，观察胸廓起伏，注意 患者是否有呼吸困难、气促等症状。
解答
当管道意外拔出时，应立即评估患者状态，如出现呼吸急 促、血压下降等症状应及时通知医生进行处理。
分析非计划性拔管发生的原因及提出 改进措施
分析发生原因
患者自身因素
包括疼痛、紧张、不舒适、睡 意等导致患者自行拔管。
医护因素
医护人员操作不当、意外滑脱 或固定不牢固等情况导致管道
脱落。
管道因素
管道自身质量问题、材质过硬 、弯折等导致管道受压而脱落
。
改进措施
规范医护人员操作流程
增加管道固定装置
医护人员应接受专业培训，掌握正确的置管 和固定方法，确保管道放置稳固、安全。
对于容易滑脱的管道，可使用固定装置如固 定带、胶布等，确保管道放置稳固。
及时评估患者情况
加强患者教育
医护人员应定期评估患者情况，观察是否有 拔管倾向，及时采取措施缓解患者的不适感 。
对患者进行宣教，让他们了解管道的作用和 重要性，并鼓励他们积极配合治疗。
记录管道护理记录，包括管道种类、插入长度、固定方 式、检查时间及结果等。
注意事项及禁忌症
注意观察患者状态
随时观察患者状态，发现异常及时处理。
禁忌无菌操作不规范
进行管道护理时要注意无菌操作，以免引 起感染。
禁忌固定不当
固定管道时不可固定得太紧，以免导致管 道受压、打折等。
禁忌随意改变管道
不可随意改变管道的方向、长度等，以免 引起意外拔管。
禁忌记录不准确
记录管道护理记录时要准确、及时，以便 及时发现问题并处理。
常见问题及解答
问题
如何判断管道是否通畅？
问题
如何处理管道意外拔出？
解答
检查管道是否通畅，可以听呼吸音，观察胸廓起伏，注意 患者是否有呼吸困难、气促等症状。
解答
当管道意外拔出时，应立即评估患者状态，如出现呼吸急 促、血压下降等症状应及时通知医生进行处理。
分析非计划性拔管发生的原因及提出 改进措施
分析发生原因
患者自身因素
包括疼痛、紧张、不舒适、睡 意等导致患者自行拔管。
医护因素
医护人员操作不当、意外滑脱 或固定不牢固等情况导致管道
脱落。
管道因素
管道自身质量问题、材质过硬 、弯折等导致管道受压而脱落
。
改进措施
规范医护人员操作流程
增加管道固定装置
医护人员应接受专业培训，掌握正确的置管 和固定方法，确保管道放置稳固、安全。
对于容易滑脱的管道，可使用固定装置如固 定带、胶布等，确保管道放置稳固。
及时评估患者情况
加强患者教育
医护人员应定期评估患者情况，观察是否有 拔管倾向，及时采取措施缓解患者的不适感 。
对患者进行宣教，让他们了解管道的作用和 重要性，并鼓励他们积极配合治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
C-实施效果
C-实施效果
降低非计划拔管发生率PDCA项目自2016年3月立项以来，受到了全科工作人 员的高度重视，在此之前，我科每月均有导管脱落。自3月份起，我科执行新的 整改措施，有了明显提高，6-12月份均已达到标目标值（8月医务人员不小心刮 掉的）。
A-持续改进
No Image
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
护士
巡视不到位 沟通不足 人力不足 宣教不到位
导管数量多
医生
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
患者
知识缺乏不合作 难受， 自行拔管
换药不及时
非计划拔管发生率高
宣教内容笼统
固定方法欠妥
法
缺少导管风险 管理制度培训 缺少个性化风险评估
测量
未检查预防措 施执行情况
P-要因选定
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
PDCA项目
降低非计划拔管发生率
消化内科 2016年4月
P-问题背景
2015年我科通过异常事件管理系统上报的导管脱落事件有10例， 占全年导管操作事件的77%，占护理异常事件的31.3%。而导管重 置给患者带来了痛苦，增加了经济负担，降低了患者满意度。
P-现状把握
2016年1-3月非计划拔管发生率平均值为4.5% 检查量表.xlsx
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力 =4.5%-4.5%×86%×80% =1.4%
P-项目小组
组长：王一波 成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣
赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢 薄录萍、李丹丹
P-原因分析
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
人
评估不到位，管 路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
P-真因分析
P-指标计划设定表
质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告
P-行动计划
D-实施 改善导管固定方式
D-实施 更换固定敷料
D-实施 导管滑脱风险护理评估表
D-实施 防导管滑脱宣教