护理病历报告
护理查房病史汇报
护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。
至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。
此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。
病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。
鼻导管吸氧3升/分。
完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。
①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。
护理病例报告模板
护理病例报告模板
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•民族：
•婚姻状况：
•职业：
•住址：
•联系电话：
•入院日期：
主诉
（患者自述主要症状描述）
现病史
（详细描述患者目前所出现的症状、持续时间和发展情况）
既往史
•既往疾病史：
•手术史：
•外伤史：
•输血史：
•过敏史：
家族史
•家族遗传性疾病史：
•家族重要疾病史：
体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颈部：
•胸部：
•心脏听诊：
•腹部：
•神经系统：
•其他：
实验室及辅助检查
•血常规：
•尿常规：
•血生化：
•影像学检查：
•其他特殊检查：
诊断
（初步诊断和鉴别诊断）
治疗方案
•药物治疗：
•护理措施：
•营养支持：
•其他治疗：
随访及预后
•随访计划：
•预后评估：
•转归情况：
结语
（根据患者情况进行结语和建议）
以上所述，为患者详细护理病例报告模板，供参考。
整理这一模板的目的是为了更好地记录患者的病情、护理过程以及治疗效果，以便医护人员更加系统地对患者的健康状况进行全面评估和护理。
希望此模板能够帮助医护人员更加有效地开展工作，提高护理质量，确保患者得到最佳的护理和治疗效果。
护理专科实习报告病历
实习科室：内科实习时间：2023年3月1日至2023年5月31日实习学生：张三（化名）带教老师：李护士（化名）一、病史摘要患者，男，45岁，主诉“发热、咳嗽5天，加重伴呼吸困难1天”。
患者于5天前开始出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，无咳痰，偶有胸痛。
1天前症状加重，出现呼吸困难，无意识障碍，无恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。
吸烟史20年，每日20支，饮酒史10年，每日约100克。
二、体格检查体温：38.3℃，脉搏：120次/分，呼吸：28次/分，血压：140/90mmHg。
神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。
皮肤无黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。
呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
三、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：15.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部CT：双肺多发炎症性改变，符合肺炎表现。
4. 心电图：窦性心动过速。
四、诊断1. 肺炎2. 高血压病五、治疗1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次。
2. 平喘治疗：氨茶碱0.25g静脉滴注，每日2次。
3. 吸氧治疗：鼻导管吸氧，2L/min。
4. 降压治疗：硝苯地平片10mg口服，每日3次。
六、护理措施1. 严密观察病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。
3. 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证营养摄入。
4. 保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟。
5. 指导患者进行深呼吸、扩胸运动，增强肺功能。
6. 给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。
七、护理效果经过治疗和护理，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、呼吸困难症状明显改善，肺部啰音减少。
血压控制在正常范围内。
实习生护理病历报告
一、患者基本信息姓名：张某某性别：男年龄：60岁职业：退休工人入院日期：2021年8月1日出院日期：2021年8月15日二、主诉及现病史患者因“突发右侧肢体无力，伴言语不清3小时”入院。
患者于3小时前在家休息时突然出现右侧肢体无力，无法自行站立，伴言语不清，无明显意识障碍，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无抽搐。
发病后未进行任何治疗，家属紧急拨打120送至我院急诊科就诊。
急诊查体：神志清楚，言语不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴宾斯基征阳性，余神经系统查体未见异常。
急诊以“脑梗死”收入我科。
三、既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制良好；糖尿病病史5年，规律服用降糖药，血糖控制良好。
个人史：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史30年，每日约2两。
家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
四、入院查体体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
神志清楚，言语不清，右侧鼻唇沟平坦，口角歪斜，伸舌居中。
右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴宾斯基征阳性，余神经系统查体未见异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比73%，血红蛋白115g/L。
2. 尿常规：正常。
3. 血糖：6.8mmol/L。
4. 血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。
5. 心电图：窦性心律，ST-T改变。
6. 头部CT：右侧大脑中动脉供血区脑梗死。
六、诊断1. 脑梗死2. 高血压病3. 2型糖尿病七、治疗经过1. 抗血小板聚集：阿司匹林100mg，每日1次。
2. 降血压：硝苯地平控释片30mg，每日1次。
3. 降血糖：格列美脲2mg，每日1次。
4. 抗感染：阿莫西林克拉维酸钾胶囊0.5g，每日3次。
5. 神经保护：胞磷胆碱钠0.75g，静脉滴注，每日1次。
6. 支持治疗：维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。
护理病历分析报告模板范文
护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。
经过初步检查，患者XXXXX。
三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。
目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。
四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。
其中，家族成员中有XXXXX患者。
五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。
具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。
八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。
2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。
3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。
4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。
5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。
6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。
7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。
8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。
9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。
九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。
患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。
同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。
实习生护理病历报告
实习生护理病历报告实习时间：2021年X月X日实习地点：某综合医院内科病房实习内容：患者基本信息：姓名：张先生年龄：65岁性别：男就诊时间：2021年X月X日入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期病历摘要：患者有长期吸烟史，近年来出现反复咳嗽、咳痰、气促症状，诊断为COPD。
此次就诊原因是因天气变化导致病情加重，出现咳嗽、咳痰、气促、乏力等症状。
入院时，患者呼吸急促，口唇发绀，血压90/60mmHg，心率120次/分，指脉氧饱和度85%。
护理评估：1. 呼吸系统：患者呼吸急促，口唇发绀，提示缺氧。
肺部听诊可闻及干湿啰音。
2. 循环系统：血压90/60mmHg，心率120次/分，提示心动过速，血压偏低。
3. 心理状态：患者因病情加重，出现焦虑、紧张情绪。
4. 生活自理能力：患者乏力，生活自理能力下降。
护理计划：1. 立即给予吸氧，改善缺氧症状。
吸氧流量为2-4L/min，根据患者指脉氧饱和度调整吸氧流量。
2. 给予心电监护，监测生命体征，尤其是呼吸和心率，每小时记录一次。
3. 遵医嘱给予抗感染、平喘、止咳药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
4. 加强患者心理护理，给予耐心解释和安慰，缓解焦虑情绪。
5. 协助患者生活护理，提供舒适的环境，鼓励患者进行适当的康复锻炼。
护理实施：1. 给予患者吸氧治疗，监测指脉氧饱和度，保持其在90%以上。
2. 执行心电监护，观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。
3. 给予抗感染、平喘、止咳药物治疗，注意观察药物疗效及不良反应。
4. 开展心理护理，与患者建立良好的沟通，给予耐心解释和安慰，缓解焦虑情绪。
5. 协助患者生活护理，保持病房整洁、舒适，鼓励患者进行适当的康复锻炼。
护理效果：经过为期一周的护理，患者呼吸急促、口唇发绀症状明显改善，指脉氧饱和度上升至95%。
血压、心率逐渐恢复正常。
患者情绪稳定，积极配合治疗。
生活自理能力逐渐恢复，能够下床活动。
总结：通过对患者的护理，我深刻认识到护理工作的重要性。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
内科护理病历范文
内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。
主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。
现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。
患者平素体健，无特殊疾病史。
既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。
个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。
查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。
辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。
初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。
治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。
观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。
护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。
预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。
注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
护理学导论实训报告病历
一、病历基本信息患者姓名：李某某性别：女年龄：45岁职业：教师住院号：20220101入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日入院诊断：高血压病、慢性心力衰竭二、病史摘要患者李某某，女性，45岁，教师，因“反复头晕、胸闷3年，加重1周”入院。
患者3年前开始出现头晕、胸闷，呈阵发性，休息后可缓解，未予重视。
1周前头晕、胸闷症状加重，伴有气短、乏力，夜间不能平卧，遂来我院就诊。
既往有高血压病史，长期服用降压药物。
无糖尿病、冠心病等病史。
个人史、家族史无特殊。
三、体格检查体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。
一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体态消瘦，全身皮肤无黄染、皮疹，无水肿。
头部：无畸形，无压痛，神经系统查体无异常。
胸部：呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。
心脏：心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
四肢：无水肿，肌力正常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白100g/L，血小板120×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 血生化：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.6mmol/L。
4. 心电图：窦性心律，ST-T改变。
5. 心脏超声：左心室扩大，左心室射血分数降低。
五、诊断与治疗1. 诊断：高血压病、慢性心力衰竭。
2. 治疗原则：（1）控制血压：调整降压药物，使血压控制在正常范围。
（2）改善心功能：使用利尿剂、ACEI类或ARB类药物，减轻心脏负荷。
（3）纠正电解质紊乱：根据血生化结果调整电解质补充方案。
护理报告妇科实习病历
一、病历摘要患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁入院日期：2021年8月10日出院日期：2021年8月20日诊断：子宫内膜异位症二、病史患者张女士，35岁，已婚，因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。
患者自述1年前开始出现下腹部疼痛，与月经周期相关，疼痛呈周期性加剧，伴月经不规律，经期延长，经量增多。
曾于当地医院就诊，诊断为“子宫内膜异位症”，建议手术治疗。
患者因惧怕手术，故寻求保守治疗，遂来我院就诊。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
2. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血、溃疡，宫颈光滑，宫体增大如孕4个月大小，活动度差，无压痛，双侧附件区无压痛、增厚。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。
2. 血生化：肝肾功能正常。
3. 彩超：子宫增大，形态不规则，宫腔内可见异常回声，考虑子宫内膜异位症。
4. CA125：44.2U/ml。
五、护理诊断1. 疼痛：与子宫内膜异位症有关。
2. 营养失调：低于机体需要量，与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。
3. 情绪反应：焦虑，与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。
六、护理措施1. 疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，做好疼痛评估。
（2）遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。
（3）指导患者采取舒适体位，如卧床休息、局部热敷等。
（4）心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。
2. 营养支持（1）指导患者合理膳食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。
（2）必要时给予肠内营养支持。
3. 情绪反应护理（1）倾听患者诉说，了解其心理需求，给予心理疏导。
（2）鼓励患者参加社交活动，分散注意力。
（3）告知患者子宫内膜异位症的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。
儿科护理病历报告模板
儿科护理病历报告模板
简介
随着医疗技术的进步和病人服务的提升，护士在医院工作中起着越来越重要的
作用。
护理病历报告是护士的一项重要工作，也是医疗服务中必不可少的记录方式。
本文将介绍一个儿科护理病历报告模板，帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情。
病人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•就诊日期：
•就诊科室：
•就诊医生：
病史
主诉
•病人主诉：
现病史
•病人现病史：
•病人既往病史：
家族史
•父亲：
•母亲：
•兄弟姐妹：
体格检查
体格测量
•身高：
•体重：
生命体征
•体温：
•血压：
•脉搏：
•呼吸：
一般情况
•精神状态：
•意识状态：
•皮肤黏膜：
•水肿：
•食欲：
•睡眠：
诊断
•入院诊断：
•确诊诊断：
•其他诊断：
治疗计划
•用药：
•输液：
•饮食方案：
•护理措施：
护理记录
•手术前护理：
•手术中护理：
•手术后护理：
•入院期间护理：
•出院期间护理：
总结
本文介绍的儿科护理病历报告模板是一个系统、完整的病人记录方式，能够帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情，为医生的诊断和治疗提供重要的参考依据。
在使用该模板时，需要根据具体的病人情况进行相应的填写和修改，保证记录的准确性和实用性。
护理病案分析报告范文6篇晋升副高
护理病案分析报告范文6篇晋升副高摘要本文共收集整理了6篇护理病案分析报告范文，旨在提供给护理人员参考和学习。
这些报告从不同的角度和病例出发，详细分析了病人的病情、护理措施和护理效果，展示了高水平的护理水平和专业素养。
通过学习这些范文，护理人员可以进一步提高自己的护理能力，为晋升副高做好准备。
第一篇：急性心肌梗死患者的护理病情概述本病案报告主要分析了一名65岁男性患者的急性心肌梗死病情。
患者入院时出现胸闷、胸痛、气促等症状，经检查确诊为急性心肌梗死。
患者有高血压和糖尿病病史。
护理措施1.确保患者休息：提供安静的环境，避免嘈杂声音和过度劳累。
2.监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况。
3.管理疼痛：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
4.促进心脏功能恢复：定期检测心电图、血氧饱和度等指标，以评估心脏功能恢复情况。
5.饮食管理：提供低盐低脂的饮食，避免进食过多或过少。
6.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过综合治疗和护理措施的实施，患者的病情逐渐好转。
疼痛缓解，心脏功能得到改善，血压、心率等生命体征稳定。
患者情绪稳定，愿意积极配合护理工作。
第二篇：创伤性腰椎骨折患者的护理病情概述本病案报告描述了一名40岁女性患者的创伤性腰椎骨折病情。
患者在交通事故中受伤，右侧下肢出现明显无力和感觉异常。
护理措施1.确保安全性：将患者固定在擔架上，避免进一步损伤。
2.疼痛控制：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。
3.预防并发症：定期翻身，护理皮肤，防止压疮的发生。
4.康复训练：进行康复训练，促进肌肉功能的恢复。
5.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。
护理效果经过手术和护理措施的综合应用，患者的病情得到了有效控制。
疼痛减轻，下肢功能逐渐恢复，患者的情绪也逐渐稳定。
第三篇：呼吸衰竭患者的护理病情概述本病案报告中描述了一名70岁男性患者的呼吸衰竭病情。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
护理病历分析报告模板范文大全
护理病历分析报告模板范文大全概述病历报告是医务人员记录患者病情及治疗过程的重要文档，对于护理工作尤为重要。
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精神病患者护理病历分析报告基本信息•患者姓名：XX•性别：XX•年龄：XX•住院号：XX•科室：XX主诉XX患者入院主诉XX既往史XX病史XX个人史XX实验室检查•XX检查结果体征观察•XX体征观察结果XX护理计划•XX护理计划护理措施及效果•XX护理措施及效果护理建议•XX护理建议心血管病患者护理病历分析报告基本信息•患者姓名：XX•性别：XX•年龄：XX•住院号：XX•科室：XX主诉XX患者入院主诉XX既往史XX病史XX个人史XX实验室检查•XX检查结果体征观察•XX体征观察结果XX护理计划•XX护理计划护理措施及效果•XX护理措施及效果护理建议•XX护理建议呼吸系统疾病患者护理病历分析报告基本信息•患者姓名：XX•性别：XX•年龄：XX•住院号：XX•科室：XX主诉XX患者入院主诉XX既往史XX病史XX个人史XX实验室检查•XX检查结果体征观察•XX体征观察结果XX护理计划•XX护理计划护理措施及效果•XX护理措施及效果护理建议•XX护理建议结语以上为护理病历分析报告模板范文大全，希望对护理工作有所帮助。
护理人员应根据患者实际情况，灵活运用模板，全面记录患者的病情及护理过程，为患者提供更好的护理服务。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
护理病历分析报告范文6篇怎么写
护理病历分析报告范文6篇怎么写引言护理病历分析报告是医疗记录中至关重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案和护理措施等信息。
编写一份优秀的护理病历分析报告需要仔细收集和整理患者信息，并运用合适的专业术语和格式进行记录和分析。
本文将介绍护理病历分析报告的六个范文，以指导读者如何写作。
病历分析报告范文一患者信息•姓名：张三•年龄：45岁•性别：男•主诉：呼吸困难、发热病情描述患者张三于xx年xx月xx日入院，主要症状为呼吸困难和发热。
初步检查发现其体温升高至39°C，呼吸急促，气管有明显呼吸音。
护理措施1.对患者进行体温监测，每隔4小时记录一次体温。
2.在给予患者降温药物的同时，观察患者的呼吸情况，及时评估其呼吸困难的程度，并使用辅助呼吸装置进行呼吸支持。
3.保持患者卧床休息，注意病房内的通风和卫生清洁。
4.给予患者足够的水分补充，保持患者的水电解质平衡。
5.定期检查患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，及时发现并处理异常情况。
病情观察与分析根据患者的主诉和体征，我们初步判断患者可能患有呼吸道感染。
体温升高和呼吸急促表明患者可能存在肺部炎症。
在后续的观察和检查中，我们将进一步确定疾病的类型和严重程度。
病历分析报告范文二患者信息•姓名：李四•年龄：62岁•性别：女•主诉：持续头痛、反复晕厥病情描述患者李四因持续头痛和反复晕厥于xx年xx月xx日入院。
患者描述头痛程度为中等，伴有恶心、呕吐和眩晕感。
护理措施1.给予患者镇痛药物，缓解患者的头痛症状。
2.观察患者的血压、心率和体温等生命体征，及时发现异常情况。
3.定期评估患者的疼痛程度和晕厥情况，记录相关数据。
4.提供良好的环境和安全措施，防止患者受伤。
病情观察与分析根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑患者可能存在颅内压增高或血管疾病。
头痛、恶心和呕吐是颅内压增高的常见症状，而晕厥可能与脑缺血有关。
在后续的观察和检查中，我们将进一步明确诊断并制定治疗方案。
妇产科实习报告护理病历
一、实习背景随着我国医疗卫生事业的不断发展，妇产科作为一门涉及多个学科领域的综合性学科，其护理工作越来越受到重视。
为了更好地掌握妇产科护理知识，提高护理技能，我在实习期间选择了妇产科作为实习科室。
以下是我实习期间的护理病历报告。
二、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日三、实习地点xx医院妇产科四、实习内容1. 妇产科护理理论知识的掌握在实习期间，我认真学习妇产科护理理论，包括妇产科常见病、多发病的护理、妊娠、分娩、产后的护理、妇科手术的护理等。
通过学习，我对妇产科护理知识有了更加深入的了解。
2. 护理操作技能的实践在带教老师的指导下，我熟练掌握了妇产科护理操作技能，如静脉输液、口腔护理、皮肤护理、会阴冲洗、新生儿护理等。
同时，我还参与了妇科手术的术前准备和术后护理工作。
3. 护理病历的书写在实习期间，我认真书写护理病历，详细记录患者的病情变化、治疗措施、护理措施等。
以下是我实习期间的一篇护理病历报告。
五、护理病历报告患者信息：姓名：李某某性别：女年龄：28岁住院号：123456入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日主诉：停经40天，阴道少量出血5天。
现病史：患者停经40天，于5天前出现阴道少量出血，色暗红，无腹痛、腰酸等症状。
在当地诊所就诊，给予药物治疗，症状未见明显改善。
为进一步治疗，前来我院就诊。
既往史：无特殊病史。
个人史：否认烟酒史，无药物过敏史。
婚育史：已婚，未孕。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
妇科检查：外阴：已婚式，阴道：通畅，宫颈：光滑，子宫：正常大小，活动可，无压痛。
双侧附件：（-）。
辅助检查：血常规：白细胞5.0×10^9/L，红细胞3.8×10^12/L，血红蛋白120g/L。
尿妊娠试验：阳性。
B超：宫内早孕。
诊断：1. 宫内早孕2. 先兆流产治疗措施：1. 静脉输液：补充营养，改善微循环。
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
护理专业实习报告病历
实习时间：XXXX年XX月XX日 - XXXX年XX月XX日实习地点：XXXX医院实习科室：XXXX科一、病历摘要患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年XX月XX日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院情况患者因反复咳嗽、咳痰、气促入院。
患者自诉咳嗽、咳痰已持续3年，气促加重1个月。
入院前曾于当地医院就诊，给予抗生素治疗后症状有所缓解，但未痊愈。
入院时查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。
神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
三、实习期间护理记录1. 第1天- 早上进行晨间护理，协助患者进行体位引流，观察患者咳嗽、咳痰情况，并记录痰液颜色、性状及量。
- 协助医生进行查体，协助护士进行生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 参与护士站交接班，了解患者夜间病情变化及护理措施。
2. 第3天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
3. 第5天- 协助护士进行吸氧治疗，观察患者氧饱和度变化。
- 参与护士站交接班，了解患者病情变化及护理措施。
- 协助护士进行雾化吸入治疗，观察患者吸入治疗效果。
4. 第10天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
四、实习总结通过本次实习，我对COPD患者的护理有了更深入的了解，掌握了COPD患者的护理要点，包括：1. 体位引流：协助患者进行体位引流，有助于痰液排出，减轻呼吸道症状。
2. 吸氧治疗：根据患者病情，给予吸氧治疗，提高氧饱和度。
3. 雾化吸入治疗：根据患者病情，给予雾化吸入治疗，缓解呼吸道症状。
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护理病历报告患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。
就诊于我院门诊。
查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。
、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，气管居中。
胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。
移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。
患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。
协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10ª/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ）遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。
锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。
GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。
向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。
患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。
患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。
听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。
腹软不胀，未排气。
疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。
手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。
生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。
停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。
10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 。
10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。
患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。
根据以上情况提出术前护理问题：1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关护理措施1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；3）保持口腔清洁，勤漱口；4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后护理措施：1)耐心热情的接待病人2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。
效果评价：患者焦虑减轻，心情转好3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关护理措施：1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识2)讲述用药的原因及功能作用.效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态2)遵医嘱输血、蛋白3)及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关护理措施1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关护理措施1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。
2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。
3）把日用品放在伸手可取的地方。
4)头晕乏力时，嘱病人卧床。
7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭护理措施1）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。
2）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。
3）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。
8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖护理措施：1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，正确指导患者服药。
（双瓜类药物副作用：腹部不适、口中金属味、恶心、喂食、腹泻偶有过敏反应；阿卡波糖：有腹部胀气的反应，与饭同服。
）2)告知病人低血糖的反应的知识.3)随身携带糖果、饼干等食品，以便应急。
9.合作性问题潜在的并发症-----酮酸性中毒、高渗性昏迷1）定时测血糖并记录2）注意患者有无水、电解质及酸碱平衡紊乱，及时通知医生调整方案。
术后护理问题1. 疼痛-------与术后切口（评分6分）护理措施：1) 密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征2) 病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。
3) 指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力4) 必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。
效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。
2.低效性呼吸形态：与术中气管插管、麻醉方式有关护理措施：1）密切观察生命体征的变化，遵医嘱给予氧气吸入，保持供氧通畅，必要时吸痰。
2）观察氧流量及氧饱和度的变化。
3）观察腹带的松紧度，指导病人行腹式呼吸。
4）观察询问病人疼痛情况，指导病人放松，及时给予止痛3.体液不足：与禁食胃肠减压引流管液体、摄入不足等有关。
护理措施：1）观察皮肤弹性及粘膜情况。
2）密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，3）准确记录出入水量，注意尿颜色、量及引流液的颜色、量、性质。
4）禁食期间，遵医嘱补充液体和电解质或给予静脉高营养4.体温升高；与术后机体吸收热有关护理措施：1）密切观察患者的体温变化，超过38.5℃应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降温、药物降温。
2）及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉，3）注意观察降温效果。
4）加强口腔护理、皮肤护理。
5.清理呼吸道低效；与术后切口疼痛不敢咳嗽有关护理措施1）观察病人痰液的性质、量是否易咳出，以及干湿罗音和痰鸣音的变化情况。
2）注意病人是否有呼吸困难、呼吸道阻塞的情况发生。
3）嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时协助病人翻身叩背。
4.教会病人行有效咳嗽的方法。
5.保持病房温度在18-20c度、湿度在50-60%6.对于咳嗽的病人，协助可用双手或交给病人用枕头捂住腹部切口。
7.遵医嘱用祛痰药。
5、自理能力缺陷；与术后疼痛、体质虚弱、各种引流管的放置有关护理措施：1）经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。
2）腹部绑腹带，注意松紧适宜3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等4)指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。
5)疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素6 )指导并协助病人逐步进行自理锻炼。
6. 活动无耐力：与手术创伤大。
体质虚弱。
(活动后易疲乏\呼吸、心率加快，甚至大汗)。
护理措施：1）向病人讲解术后适当活动的必要性。
2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。
3）指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。
4鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
7.有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有关护理措施：1）保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。
2)观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，经常挤压，以防阻塞。
3)术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能4)遵医嘱使用抗生素，严格无菌操作，。
5)严密监测血糖，口腔护理、消毒尿道口每日两次8.有出血的危险;与手术创伤有关护理措施1)术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。
2）保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。
若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生9.有压疮的危险：与术后需长期卧床有关护理措施：1)定时翻身，避免局部组织长期受压2)保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。
3)根据病情提供足够的营养。
10.潜在并发症：血栓形成疼痛：与手术创伤有关护理措施1）协助病人翻身，每2小时一次。
2）遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。
3）观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。
如有则提示深静脉血栓形成。
4）患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物5）每班加强交接班，观察受压处皮肤。
11.营养失调：低于机体需要量与术前摄入营养不足、术后胃肠吸收障碍、食欲下降。