护理病历报告

护理病历报告

患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx

患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10ª/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ）

遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。

患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治，术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。疼痛评分,7分，术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液、补血，止痛治疗。手术日晨复查血常规示HB 10.7g/L，血生化无明显异常。生命体征平稳，静脉入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，，盆腔引流20mL.一般情况稳定，疼痛评分5分。停血压及血氧饱和度监测，停吸氧。10-22肛门排气停胃肠减压管后进流质饮食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡红色血性液体3ml 。10月25日患者进半流质饮食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黄色液体2ml，停盆腔引流管。患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），现患者术后第8天，病情趋于稳定，精神状况良好，营养良好，饮食，睡眠、排便正常，未诉腹胀，血压平稳，血常规：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,伤口愈合良好。

根据以上情况提出术前护理问题：

1.舒适的改变-----与腹痛、腹胀伴头晕、纳差、乏力、有关

护理措施

1）配置清淡可口、高维生素的流质饮食

2）指导患者进流质饮食，每次约50-60ml，进餐后卧床，减少活动，防止呕吐；

3）保持口腔清洁，勤漱口；

4）提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫、过冷；

2.焦虑------与环境的改变，腹部的不适，疾病的预后

护理措施：

1)耐心热情的接待病人

2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感

3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。

效果评价：患者焦虑减轻，心情转好

3.知识缺乏: 与缺乏相应的知识和治疗的过程有关

护理措施：

1)向患者讲解疾病有关知识以及手术知识

2)讲述用药的原因及功能作用.

效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理

4.营养失调-低于机体需要量:（体重下降、贫血、糖尿病）

1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态

2)遵医嘱输血、蛋白

3)及早补液，防止水及电解质失衡

效果评价：患者营养得到改善

5.活动无耐力-----与体重下降、贫血、高血压、股骨头疼痛不适有关

护理措施

1）向病人讲解术后适当活动的必要性。

2）指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。

3）鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力

6、有受伤的危险----与头晕，乏力、高血压有关

护理措施

1）定时测量血压、血糖，出现异常及时报告医生。

2）把病人放在离护士站较近的房间，同时要教会使用呼叫器。

3）把日用品放在伸手可取的地方。

4)头晕乏力时，嘱病人卧床。

7、合作性问题潜在的并发症---脑血管意外、心力衰竭

护理措施

1）促进身心休息，避免重体力活动及脑力的过度兴奋，保证足够的睡眠。

2）按时用降压药物，观察血压的变化及时调整药量。

3）告知患者出现头晕眼花恶心眩晕时，应立即平卧，以增加回心血量，改善脑部血液供应。

8、合作性问题潜在的并发症-----低血糖

护理措施：

1)护士应了解降糖药物的作用，剂量、用法、不良反应和注意事项，