特殊病门诊申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表
附一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。
2、每年的2月1日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。
省医疗保险基金管理中心
2006年2月印刷
安徽省直基本医疗保险
特殊病种门诊申请表填表说明
1、“医疗保险号”个人不必填写。
2、根据病情按“特殊病种范围”规范填写“申请病种名称”。
3、“三级定点医院诊断结论”个人不需填写。
4、“申请门诊定点医院名称”必填，个人可自愿选择一家省直基本医疗保险定点机构。
5、“定点医院意见”由特殊病种门诊定点医院签署意见。
特殊病种申请
特殊病种申请合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。
中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。
4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
深圳异地特殊门诊申请表
异地特殊门诊申请表
请持本表和病史资料到有相应专科的二级以上医院责任医师处办理认定备案手续。
注意事项：
①申请材料：恶性肿瘤需提供包含明确疾病诊断的出院记录、病理报告和其他疾病相关检查报告；器官移植需提供移植手术当次的出院记录和相关病史资料；其它病种需提供作为该疾病主要诊断依据的检查、检验报告及包含疾病诊断的病历资料。
②治疗方案需写明使用药品和诊疗项目的名称、用法用量、疗程等内容。
③医生填写治疗方案后，需医生或所在医院盖章确认，否则无效。
④本表未列出的门诊特殊病（严重精神障碍、系统性经斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症）需到常州相应认定医院办理认定备案手续。
⑤恶性肿瘤待遇有效期为一年，到期后如需继续治疗，请重新下载本表，填写完成并盖章后，到常州原认定备案的责任医生处续办。
⑥填写表格时，请字迹工整、书写规范，书写内容清晰可辨。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单
上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单篇一：上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单基本信息:姓名:XXX性别:男出生日期:XXXX年XX月XX日职业:XXXXX工作单位:XXXXX社会保障号码:XXXXX医疗保险卡号:XXXXX联系地址:XXXXX申请人签名:XXX申请事项:申请门诊特殊病种,享受门诊统筹待遇。
申请人意见:申请人XXX正文:尊敬的医疗管理部门:我是上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单上的申请人XXX,我的名字和性别均为男性,出生日期为XXXX年XX月XX日,职业为XXXXX,工作单位为XXXXX。
社会保障号码为XXXXX。
我申请门诊特殊病种,享受门诊统筹待遇,主要是因为我患有XXX疾病,需要经常到门诊医疗机构就诊,进行治疗和药物治疗。
由于我的职业性质和工作原因,我需要频繁前往医疗机构就诊,这对我的工作和生活造成了很大的影响,同时也增加了医疗保险基金的负担。
在此,我郑重声明:本人在申请门诊特殊病种时,已经充分了解了自己的疾病情况和治疗方案,并严格按照医疗保险规定进行治疗,不存在任何违规行为。
本人承诺遵守医疗保险政策,不滥用门诊特殊病种待遇,不发生任何欺诈、串通作弊等违法行为。
希望医疗管理部门能够审核我的申请,批准我享受门诊特殊病种待遇,减轻我的经济负担,提高我的医疗服务质量。
申请人签名:XXX日期:XXXX年XX月XX日篇二：标题:上海市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单正文:尊敬的医保部门:本人是上海市城镇职工,因疾病需要门诊治疗,现申请参加门诊特殊病种。
具体申请事项如下:1. 疾病名称:本人患的疾病的全称是:(请在此填写疾病名称)2. 门诊治疗方式:本人需要门诊治疗的疾病是:(请在此填写门诊治疗方式)3. 门诊特殊病种申请原因:本人患的该疾病需要门诊特殊病种保障,以减轻门诊医疗费用的负担。
4. 门诊特殊病种申请时间:本人需要在规定的时间内提交门诊特殊病种申请单。
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表
门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表冠心病；恶性肿瘤；肝豆状核变性；慢性肾功能不全；精神病；肾移植手术后;慢性心力衰竭；肝移植术后；高血压三期；类风湿关节炎；癫痫；造血干细胞移植术后；肝硬化；系统性红斑狼疮；膀胱肿瘤（灌注治疗）；前列腺癌（内分泌治疗）；糖尿病；帕金森综合症;甲状腺功能亢进；再生障碍性贫血；肾透析；乳腺癌（内分泌治疗）；丙型肝炎；冠状动脉支架植入术后；心脏移植术后；慢性乙型肝炎。
2、此表由本人填写并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
巢湖市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申办程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《巢湖市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载），并附近期相关病历、二级以上医院（包括精神病专科医院）医学检查报告、出院小结和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会专家，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
新农合特殊病种门诊申请表
附件1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表
说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断，其余23种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表
9、肝、肾、骨髓移植排异治疗（）10、系统性红斑狼疮（）
11、肌萎缩性侧索硬化症（）12精神分裂症（）
病情摘要
治疗方案
（治疗项目及药品名称、使用剂量、
治疗期限）
主任或副主任医师签名：
年月日
医疗机构意见
签章：
年月日
医保机构意见
经办人：复核人：
（公章）
绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症疾病申报表
人人编码：填报时间：年月日
本人申请
姓名
性别
年龄
身份证或社保卡号
参保
机构
保险类别
职工医保（）城乡居民（）
单位或家庭住址
联系电话
医
院
,Σ⅛.J®S
见
疾病诊断
1、恶性肿瘤放化疗（）2、白血病化疗（）3、恶性组织细胞（）、
4、骨髓增生异常综（）5、血友病（）6、地中海贫血（）
审批时间：年月日
注：1•本表一式二份，审批后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。
2.患者住院时请向医疗机构出具一份申请表复印件，申报备案后一年内同一
种疾病多次住院时只收取一次起付线。
3.申报时需附相关病情证明材料。
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合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：
（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）
（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血
（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）
（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后
（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎
（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）
（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）
2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥
市医保中心特殊病管理科。
地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。
3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。
鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。
结果符合特殊病准入标准的，予以办理《特殊病门诊医疗卡》。
6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换定点医院，职工医保参保人员须在每年的12月份，居民医保参保人员须在每年的9月份，到所变更医院的医保办公室登记，由所变更医院医保办公室前往市医保中心特殊病管理科统一办理变更手续。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努
力就一定可以获得应有的回报）。