四川省紧密型县域医共体医保管理改革考核暂行办法

四川省紧密型县域医共体医保管理改革考核暂行办法
对医共体医保管理改革的考核主要包括对“一个总额付费”管理、家庭医生医保服务的考核，考核结果是兑现医保支付和激励措施的主要依据，是实现医共体医保有效管理的主要抓手。

各地必须高度重视考核工作，遵循客观、科学、公平、公正的原则，并采取有效措施确保考核工作落实到位。

一、考核范围
对“一个总额付费”管理以各医共体整体为单位按年度进行考核，考核资金范围不包括家庭医生医保服务部分；家庭医生医保服务以家医团队整体为单位按年度进行考核。

二、考核内容和指标
以改革结果为导向，按照少而精原则确定考核指标，并采用100分制进行赋值，使用与上年同期相比、横向比较等作为主要考核方法，注重循序渐进和方向引导。

“一个总额付费”管理考核指标应当包括以下几方面：
1.医疗费用指标，评分20分。

基本指标包括门诊、住院总费用和人次平均费用等。

2.医保支出指标，评分20分。

基本指标包括统筹基金、大病保险支出增长率和人次（人均）支出、医保基金县域内支出比例、医共体内基层医疗机构医保基金占比、协议指标的履行情况等。

3.分级诊疗指标，评分20分。

基本指标有牵头医疗机构诊治重大疾病占比（含包括病种数和费用占比）、下级（基层）医疗机构就诊人次占比（含门急诊人次占比，住院人次占比）、转诊率（包括上转转诊率、下转转诊率，转医共体外就诊占比）等。

4.医疗质量效果指标，评分15分。

基本指标有住院率、门诊住院人次比、常见病患病率、住院患者出院非计划再住院率、新生儿患者及低风险患者住院死亡率等。

5.监督管理指标，评分15分。

基本指标有医保系统疑点数据查实率等。

6.个人负担和满意度指标，评分10分。

基本指标有住院费用个人负担比例、参保病人满意度等。

对家庭医生签约服务考核指标应包括以下几个方面:
1.签约相关指标，评分15分。

基本指标有重点人群签约率、重点疾病签约率、签约居民续签约率、签约居民人均医保支付费用等。

2.家庭服务指标，评分20分。

基本指标有签约居民人均服务次数，不同人群、疾病采取网上服务、随访服务、上门服务等适宜服务方式的占比。

3.就诊和住院指标，评分25分。

基本指标有签约居民就诊率和住院率、居民高血压和糖尿病等常见病的管理率及重症率、转上级医院就诊率、辖区外医疗机构就诊情况、签约居民基层就诊率及上转率、签约高血压患者高血压控制率及重症率、糖尿病患者血糖控制率及重症率等。

4.医疗费用和健康促进指标，评分30分。

基本指标有签约居民的门诊、住院平均费用及其增长率、个人负担、常见病发病率等。

5.签约居民满意度指标，评分10分。

居民对家庭医生服务的满意程度。

三、考核方式
采取从信息平台采集数据为主的方式进行考核，可组织或委托第三方进行核查分析。

推进“互联网+考核”形式采集基础数据，完成指标分值的计算，自动产生考核结果。

要注重减轻基层负担，提高考核效率和水平，保证考核客观性、公平性，开展廉洁考核。

四、考核等次
考核结果分为优秀（85至100分，含85分、100分）、良好（70至85分，含70分，不含85分）、合格（60至70分，含60分，不含70分）和不合格（60分以下，不含60分）。

各地医保部门应当在考核结束后15个工作日内将考核结果向医共体反馈。

五、结果运用
“一个总额付费”管理：对考核结果合格及以上的可全额拨付当年总额付费资金，各地可按考核等次和得分情况调整下年总额付费预算；对考核结果不合格的，按得分比例扣减当年总额付费资金，下一年取消“一个总额付费”医保管理。

家庭医生签约服务：对考核结果合格及以上的，可全额拨付家庭医生签约服务人头资金；各地可按考核等次和得分情况调整下年家庭医生签约服务费预算。

对考核结果不合格的，按得分比例扣减当年家庭医生签约服务人头资金，医保部门不再与其续约。

在考核过程中，医共体内单位违规违法后被剔除医共体的，应惩罚性降低医共体总额付费额度，并追究违规单位法律和违约责任。

六、组织实施
各市州医保行政部门负责牵头制订本地区的医共体医保管理改革考核工作实施方案，会同卫健、财政、人社部门共同对辖区内医共体、家庭医生医保服务
进行考核。

考核工作要接受社会监督，在纪检部门的监管下开展，确保考核工作的公正性和廉洁性。