院际会诊申请
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院际会诊申请 Prepared on 22 November 2020
呼和浩特市第二医院院外专家会诊申请书
患者姓名：__________，性别：男□/女□，年龄：_________，_____病区_____室_____床，住院号：________________
诊断/病历摘要：
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申请院外会诊目的：1．明确诊断□；2．协助治疗□；3．其他：
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申请会诊专家：
_______________医院，__________科，__________医师，职称：主任医师□/副主任医师□。
拟会诊时间：_____年_____月_____日
申请人意见：
我同意申请院外专家对患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
患者/监护人/委托人签字：与患者关系：_____年_____月_____日
科室意见：
医师签字（签章）：科主任签字（签章）：_____年_____月_____日
医务科意见：
审批人：呼和浩特市第二医院医务科（盖章）
_____年_____月_____日
地址：呼和浩特市玉泉区石羊桥南路五里营1号邮编：010031
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被邀请专家所在医院意见
我院同意__________科__________医师，职称：主任医师□/副主任医师□,
于_____年_____月_____日前往呼和浩特市第二医院为患者会诊。
_______________医院医务部（盖章）_____年_____月_____日
（白联交我院医务科存档，黄联交外院医务科）