中医科病历书写规范
(2021年整理)中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
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历书写规范格式以及范例入院记录姓名:出生地:性别:常住地址：年龄：单位:民族:入院时间:年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析，疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录。
1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间，发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
2.主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度。
3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素。
4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查,检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称，剂量，用法,时间及药效反应:经历书写规范格式以及范例治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况：发病后的精神与体力状态，体重，饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎，结核,伤寒,麻疹，猩红热等传染性疾病及接触史。
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
(完整word版)中医住院病历书写格式(详细)
入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋间左(cm)2-3 Ⅱ2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ5-6Ⅴ7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征. 触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区. 听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉). 运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。
中医门诊病历书写规范
科别： —年—月—日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉： 病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。
病史： 主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。
既往史： 必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、 闻、切诊的阳性所见， 必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络） 。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉） 。
实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析 ：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断： 含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。
可写疑似诊断，但 门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。
治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗： 1、方： 运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名 或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g ”可写“克”。
药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项2、中成药姓名：性别： 中医门诊病历书写规范 年龄：3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。
医师签名（盖章）：XXX初诊记录范例姓名：刘XX 性别：女年龄：29岁科别：内科时间：1994年2 月5日（初诊）主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4 天。
病史：患者诉4 天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2 克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。
无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。
语言清晰，呼吸均匀。
舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：T36.5 ° C, BP16/10kPa,心肺未见异常。
中医病历书写基本规范
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。
体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
中医病历书写规范与评价标准
contents
目录
• 中医病历书写规范 • 中医病历评价标准 • 中医病历书写常见问题及改进建议 • 中医病历书写规范培训与实施 • 中医病历书写规范与评价标准的实施意
义与影响
01 中医病历书写规范
病历书写的基本要求
准确
及时
病历内容必须真实、准确，不能随意 更改或伪造。
提升医疗水平
推动医生不断学习和掌握新的诊疗技术，提高整体医疗水平。
保障患者权益
知情权
规范的病历书写能够确保患者充分了解自己的病情和治疗方案，保 障患者的知情权。
选择权
评价标准能够促使医生提供更加全面、客观的治疗方案，让患者有 更多的选择权。
隐私权
通过加强病历管理，保护患者隐私，防止信息泄露和滥用。
治疗方案
准确记录治疗方案，包括中药处方、针灸方案、 推拿方案等，确保治疗的可追溯性。
病历规范性评价
格式规范
病历书写格式应符合相关规定，包括纸张、字体、字号、排版等。
术语规范
使用规范的中医术语和西医术语，避免使用不规范的语言或俚语。
签字规范
医师签字应清晰可辨，并符合相关规定。
03 中医病历书写常见问题及 改进建议
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是中医病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊疗过程。
详细描述
在中医病历书写过程中，常常出现漏写或未填写部分重要信息的情况，如主诉、现病史、既往史、家族史等。这 可能是因为医生在书写病历时疏忽或时间紧迫所致。为了解决这个问题，医生应该加强病历书写的规范意识，认 真填写每一项内容，确保病历信息的完整性。
详细记录患者的病史，包括现病 史、既往史、家族史等，以便了
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板WORD格式整理版一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：XXX初诊记录姓名：XXX××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×XXX辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，逐日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体结实，肉体一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明明。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写 基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的 中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。
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1．中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
医师签名：
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辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。 【初步诊断】 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：要求同西医病历。 【诊疗措施】 1．中医治疗 XXXX法
（1）方剂名称：xxx汤加减 （汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项） （2）中成药名称、剂量、用法、时间等。 （3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。
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2．西医诊疗方案 其他检查、检验项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的 记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
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5．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关 于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发 〔2011〕54号）的规定书写。
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中医门诊初诊病历 【主诉】要求同西医病历。 【现病史】要求同西医病历。 【既往史】要求同西医病历。 【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊 情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得 的资料。
中医中西医病历书写规范
中医中西医病历书写规范病历是医生记录和保存患者疾病情况的重要文档，它为医生提供了了解患者病情和制定合理治疗方案的依据。
无论是中医还是西医，病历的准确书写都至关重要。
为了确保病历的规范性和完整性，以下是中医中西医病历书写的一些规范。
一、患者基本信息患者基本信息是病历的开头部分，应包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本资料。
此外，还应记录患者就诊日期和主诉，主诉应简明扼要，并突出患者的症状。
对于中医病历，还应特别强调舌苔、舌质、脉象等中医特有的病历信息。
二、现病史现病史是描述患者目前所患疾病的详细情况。
对于慢性疾病的患者，应详细记录发病时间、病程、主要症状和体征。
对于急性疾病的患者，应详细描述发病前的情况、发病突然性和疾病过程的变化。
中医病历还应注明中医四诊结论以及主要的辨证和治疗方法。
三、既往史既往史是指患者以往患过的疾病史，包括手术史、外伤史、输血史、过敏史等。
对于多发病的患者，应记录具体患病时间、持续时间、治疗情况和患病部位。
同时，还应注明患者的过敏历史，如对某些药物、食物或环境因素过敏。
四、家族史家族史是指患者近亲属是否有相同或类似疾病的患病史。
家族史有时可以为医生提供重要线索，帮助医生判断患者患病的原因和风险。
五、体格检查体格检查是通过对患者各系统进行观察和检查，来判断患者身体健康状况的重要步骤。
体格检查通常包括皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等。
六、辅助检查辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等手段，辅助医生进行诊断和治疗。
在病历中，应将辅助检查结果尽可能详细地记录下来，包括检查项目、结果、参考范围等。
这将帮助医生及时发现潜在的问题以及制定更合理和精确的治疗方案。
七、诊断和治疗方案诊断是医生对患者疾病的判定，治疗方案是医生根据患者病情和诊断结果制定的治疗方案。
在病历中，应将诊断和治疗方案清晰明确地记录下来，以便医生间的交流和治疗的连贯性。
八、随访情况和疗效评估对于慢性疾病或长期治疗的患者，医生应定期进行随访并记录患者的随访情况和疗效评估。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
中医院住院病历规范及范例完全版
中医院住院病历规范及范例完全版1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十一）书写入院记录的医师签名。
样式：XXX中医院住院病历第次住院记录门诊号持续时间｝余，伴｛伴随症状｝｛伴随症状持续时间｝加重｛症状加重持续时间｝。
现病史：患者｛发病持续时间｝前后｛诱因｝后出现｛发病时症状｝，伴｛伴随症状｝，就诊于｛初诊诊地｝，｛发病时主要检查检验情况｝，诊断为“｛初诊诊断｝”，给予｛初诊治疗方法｝治疗，｛初诊疗效｝，｛初诊后病情演变发展情况｝，｛本次发病持续时间｝前因｛本次发病诱因｝后出现｛本次发病症状｝，｛本次发病主要检查检验及治疗情况｝，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。
现症见：｛主要不适｝、｛伴随症状｝、｛寒热情况｝、｛有无出汗｝、｛有无头面不适｝、｛有无胸闷气喘咳嗽等｝、｛有无心悸胸痛｝、｛有无乏力｝、｛饮食情况｝、｛睡眠情况｝、｛小便描述｝、｛大便描述｝。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写根本规范第一章根本请求第一条病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和,包含门（急）诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料,并进行归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动.第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范.第四条病历书写应该运用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求.第五条病历书写应该运用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外文.第六条病历书写应规范运用医学术语,中医术语的运用按拍照干尺度.规范履行.请求文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点精确.第七条病历书写进程中消失错字时,应该用双线划在错字上,保存原记载清楚.可辨,并注明修正时光,修正人签名.不得采取刮.粘.涂等办法掩饰或去除本来的笔迹.上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务.第八条病历应该按照划定的内容书写,并由响应医务人员签名.练习医务人员.试用期医务人员书写的病历,应该经由本医疗机构注册的医务人员核阅.修正并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认定后书写病历.第九条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记载.第十条病历书写中涉及的诊断,包含中医诊断和西医诊断,个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断.中医治疗应该遵守辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动,应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为挽救患者,在法定代理人或被授权人无法实时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实行呵护性医疗措施不宜向患者解释情形的,应该将有关情形告诉患者近亲属,由患者近亲属签订知情赞成书,并实时记载.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的,由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书.第二章门（急）诊病历书写内容及请求第十二条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）.病历记载.化验单（磨练陈述）.医学影像检讨材料等.第十三条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名.性别.出生年代日.平易近族.婚姻状态.职业.工作单位.住址.药物过敏史等项目.门诊手册封面内容应该包含患者姓名.性别.年纪.工作单位或住址.药物过敏史等项目.第十四条门（急）诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载.初诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.主诉.现病史.既往史,中医四诊情形,阳性体征.须要的阴性体征和帮助检讨成果,诊断及治疗看法和医师签名等.复诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.中医四诊情形,须要的体魄检讨和帮助检讨成果.诊断.治疗处理看法和医师签名等.急诊病历书写就诊时光应该具体到分钟.第十五条门（急）诊病历记载应该由接诊医师在患者就诊时实时完成.第十六条急诊留不雅记载是急诊患者因病情须要留院不雅察时代的记载,重点记载不雅察时代病情变更和诊疗措施,记载简明扼要,并注明患者去向.实行中医治疗的,应记载中医四诊.辨证施治情形等.挽救危重患者时,应该书写挽救记载.门（急）诊挽救记载书写内容及请求按照住院病历挽救记载书写内容及请求履行.第三章住院病历书写内容及请求第十七条住院病历内容包含住院病案首页.入院记载.病程记载.手术赞成书.麻醉赞成书.输血治疗知情赞成书.特别检讨（特别治疗）赞成书.病危（重）通知书.医嘱单.帮助检讨陈述单.体温单.医学影像检讨材料.病理材料等.第十八条入院记载是指患者入院后,由经治医师经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨获得有关材料,并对这些材料归纳剖析书写而成的记载.可分为入院记载.再次或多次入院记载.24小时内入出院记载.24小时内入院逝世亡记载.入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载应该于患者出院后24小时内完成,24小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后24小时内完成.第十九条入院记载的请求及内容.（一）患者一般情形包含姓名.性别.年纪.平易近族.婚姻状态.出生地.职业.入院时光.记载时光.发病骨气.病史陈述者.（二）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及中断时光.（三）现病史是指患者本次疾病的产生.演化.诊疗等方面的具体情形,应该按时光次序书写,并联合中医问诊,记载今朝情形.内容包含发病情形.重要症状特色及其成长变更情形.陪同症状.发病后诊疗经由及成果.睡眠和饮食等一般情形的变更,以及与辨别诊断有关的阳性或阴性材料等.1．发病情形：记载发病的时光.地点.起病缓急.前驱症状.可能的原因或诱因.2．重要症状特色及其成长变更情形：按产生的先后次序描写重要症状的部位.性质.中断时光.程度.缓解或加剧身分,以及演化成长情形.3．陪同症状：记载陪同症状,描写陪同症状与重要症状之间的互相关系.4．发病以来诊治经由及成果：记载患者发病后到入院前,在院内.外接收检讨与治疗的具体经由及后果.对患者供给的药名.诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别.5．发病以来一般情形：联合十问扼要记载患者发病后的寒热.饮食.睡眠.情志.二便.体重等情形.与本次疾病虽无慎密关系.但仍需治疗的其他疾病情形,可在现病史后另起一段予以记载.（四）既往史是指患者曩昔的健康和疾病情形.内容包含既往一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.输血史.食物或药物过敏史等.（五）小我史,婚育史.月经史,家族史.1．小我史：记载出生地及长期居留地,生涯习惯及有无烟.酒.药物等癖好,职业与工作前提及有无工业毒物.粉尘.放射性物资接触史,有无嫖妓史.2．婚育史.月经史：婚姻状态.娶亲年纪.配头健康状态.有无后代等.女性患者记载经带胎产史,初潮年纪.行经期天数.距离天数.末次月经时光（或闭经年纪）,月经量.痛经及生育等情形.3．家族史：怙恃.兄弟.姐妹健康状态,有无与患者相似疾病,有无家族遗传偏向的疾病.（六）中医望.闻.切诊应该记载神情.形态.语声.气味.舌象.脉象等.（七）体魄检讨应该按照体系循序进行书写.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压,一般情形皮肤.粘膜,全身浅表淋凑趣,头部及其器官,颈部,胸部（胸廓.肺部.心脏.血管）,腹部（肝.脾等）,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经体系等.（八）专科情形应该根据专科须要记载专科特别情形.（九）帮助检讨指入院前所作的与本次疾病相干的重要检讨及其成果.应分类按检讨时光次序记载检讨成果,如系在其他医疗机构所作检讨,应该写明该机构名称及检讨号.（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情形,分解剖析所作出的诊断.如初步诊断为多项时,应该主次分明.看待查病例应列出可能性较大的诊断.（十一）书写入院记载的医师签名.第二十条再次或多次入院记载,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记载.请求及内容根本同入院记载.主诉是记载患者本次入院的重要症状（或体征）及中断时光;现病史中请求起首对本次住院前历次有关住院诊疗经由进行小结,然后再书写本次入院的现病史.第二十一条患者入院缺少24小时出院的,可以书写24小时内入出院记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.出院时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院情形.出院诊断.出院医嘱,医师签名等.第二十二条患者入院缺少24小时逝世亡的,可以书写24小时内入院逝世亡记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.逝世亡时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由（挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断,医师签名等.第二十三条病程记载是指继入院记载之后,对患者病情和诊疗进程所进行的中断性记载.内容包含患者的病情变更情形及证候演化情形.重要的帮助检讨成果及临床意义.上级医师查房看法.会诊看法.医师剖析评论辩论看法.所采纳的诊疗措施及后果.医嘱更改及来由.向患者及其近亲属告诉的重要事项等.中医方药记载格局参照中药饮片处方相干划定履行.病程记载的请求及内容：（一）初次病程记载是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记载,应该在患者入院8小时内完成.初次病程记载的内容包含病例特色.拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断).诊疗筹划等.1．病例特色：应该在对病史.四诊情形.体魄检讨和帮助检讨进行周全剖析.归纳和整顿后写出本病例特点,包含阳性发明和具有辨别诊断意义的阴性症状和体征等.2．拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断): 根据病例特色,提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析;并对下一步诊治措施进行剖析.诊断根据包含中医辨病辨证根据与西医诊断根据,辨别诊断包含中医辨别诊断与西医辨别诊断.3．诊疗筹划：提出具体的检讨.中西医治疗措施及中医调护等.（二）日常病程记载是指对患者住院时代诊疗进程的经常性.中断性记载.由经治医师书写,也可以由练习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记载时,起首标明记载时光,另起一行记载具体内容.对病危患者应该根据病情变更随时书写病程记载,天天至少1次,记载时光应该具体到分钟.对病重患者,至少2天记载一次病程记载.对病情稳固的患者,至少3天记载一次病程记载.日常病程记载应反应四诊情形及治法.方药变更及其变更根据等.（三）上级医师查房记载是指上级医师查房时对患者病情.诊断.辨别诊断.当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗看法等的记载.主治医师初次查房记载应该于患者入院48小时内完成.内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.填补的病史和体征.理法方药剖析.诊断根据与辨别诊断的剖析及诊疗筹划等.主治医师日常查房记载距离时光视病情和诊疗情形肯定,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情的剖析和诊疗看法等.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师查房的记载,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情和理法方药的剖析及诊疗看法等.（四）疑难病例评论辩论记载是指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持.召集有关医务人员对确诊艰苦或疗效不确实病例评论辩论的记载.内容包含评论辩论日期.主持人.介入人员姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法等.（五）交（接）班记载是指患者经治医师产生变动之际,交班医师和接班医师分离对患者病情及诊疗情形进行扼要总结的记载.交班记载应该在交班前由交班医师书写完成;交班记载应该由接班医师于交班后24小时内完成.交（接）班记载的内容包含入院日期.交班或交班日期.患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.交班留意事项或交班诊疗筹划.医师签名等.（六）转科记载是指患者住院时代须要转科时,经转入科室医师会诊并赞成吸收后,由转出科室和转入科室医师分离书写的记载.包含转出记载和转入记载.转出记载由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧迫情形除外）;转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记载内容包含入院日期.转出或转入日期,转出.转入科室,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.转科目标及留意事项或转入诊疗筹划.医师签名等.（七）阶段小结是指患者住院时光较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结.阶段小结的内容包含入院日期.小结日期,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.诊疗筹划.医师签名等.交（接）班记载.转科记载可代替阶段小结.（八）挽救记载是指患者病情危重,采纳挽救措施时作的记载.因抢济急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在挽救停滞后6小时内据实补记,并加以注明.内容包含病情变更情形.挽救时光及措施.介入挽救的医务人员姓名及专业技巧职称等.记载挽救时光应该具体到分钟.（九）有创诊疗操纵记载是指在临床诊疗运动进程中进行的各类诊断.治疗性操纵(如胸腔穿刺.腹腔穿刺等)的记载.应该在操纵完成后即刻书写.内容包含操纵名称.操纵时光.操纵步调.成果及患者一般情形,记载进程是否顺遂.有无不良反响,术后留意事项及是否向患者解释,操纵医师签名.（十）会诊记载（含会诊看法）是指患者在住院时代须要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分离由申请医师和会诊医师书写的记载.会诊记载应另页书写.内容包含申请会诊记载和会诊看法记载.申请会诊记载应该扼要载明患者病情及诊疗情形.申请会诊的来由和目标,申请会诊医师签名等.通例会诊看法记载应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊停滞后即刻完成会诊记载.会诊记载内容包含会诊看法.会诊医师地点的科别或者医疗机构名称.会诊时光及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记载中记载会诊看法履行情形.（十一）术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包含扼要病情.术前诊断.手术指征.拟施手术名称和方法.拟施麻醉方法.留意事项,并记载手术者术前检讨患者相干情形等.（十二）术前评论辩论记载是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实行手术方法和术中可能消失的问题及应对措施所作的评论辩论.评论辩论内容包含术前预备情形.手术指征.手术筹划.可能消失的不测及防备措施.介入评论辩论者的姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.评论辩论日期.记载者的签名等.（十三）麻醉术前访视记载是指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记载.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.扼要病史.与麻醉相干的帮助检讨成果.拟行手术方法.拟行麻醉方法.麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题.术前麻醉医嘱.麻醉医师签字并填写日期.（十四）麻醉记载是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经由及处理措施的记载.麻醉记载应该另页书写,内容包含患者一般情形.术前特别情形.麻醉前用药.术前诊断.术中诊断.手术方法及日期.麻醉方法.麻醉引诱及各项操纵开端及停滞时光.麻醉时代用药名称.方法及剂量.麻醉时代特别或突发情形及处理.手术起止时光.麻醉医师签名等.（十五）手术记载是指手术者书写的反应手术一般情形.手术经由.术中发明及处理等情形的特别记载,应该在术后24小时内完成.特别情形下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形及处理等.（十六）手术安然核查记载是指由手术医师.麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实行前.手术开端前和病人离室前,配合对病人身份.手术部位.手术方法.麻醉及手术风险.手术运用物品盘点等内容进行查对的记载,输血的病人还应对血型.用血量进行查对.应有手术医师.麻醉医师和巡回护士三方查对.确认并签字.（十七）手术盘点记载是指巡回护士敌手术患者术中所用血液.器械.敷料等的记载,应该在手术停滞后即时完成.手术盘点记载应该另页书写,内容包含患者姓名.住院病历号（或病案号）.手术日期.手术名称.术中所用各类器械和敷料数目的盘点查对.巡回护士和手术器械护士签名等.（十八）术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项等.（十九）麻醉术后访视记载是指麻醉实行后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记载.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.麻醉恢复情形.苏醒时光.术后医嘱.是否铲除气管插管等,若有特别情形应具体记载,麻醉医师签字并填写日期.（二十）出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院情形.出院医嘱.中医调护.医师签名等.（二十一）逝世亡记载是指经治医师对逝世亡患者住院时代诊疗和挽救经由的记载,应该在患者逝世亡后24小时内完成.内容包含入院日期.逝世亡时光.入院情形.入院诊断.诊疗经由（重点记载病情演化.挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断等.记载逝世亡时光应该具体到分钟.（二十二）逝世亡病例评论辩论记载是指在患者逝世亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历的医师主持,对逝世亡病例进行评论辩论.剖析的记载.内容包含评论辩论日期.主持人及介入人员姓名.专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.记载者的签名等.（二十三）病重（病危）患者护理记载是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院时代护理进程的客不雅记载.病重（病危）患者护理记载应该根据响应专科的护理特色书写.内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.床位号.页码.记载日期和时光.出入液量.体温.脉搏.呼吸.血压等病情不雅察.护理措施和后果.护士签名等.记载时光应该具体到分钟.采纳中医护理措施应该表现辨证施护.第二十四条手术赞成书是指手术前,经治医师向患者告诉拟施手术的相干情形,并由患者签订是否赞成手术的医学文书.内容包含术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签订看法并签名.经治医师和术者签名等.第二十五条麻醉赞成书是指麻醉前,麻醉医师向患者告诉拟施麻醉的相干情形,并由患者签订是否赞成麻醉看法的医学文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.病案号.科别.术前诊断.拟行手术方法.拟行麻醉方法,患者基本疾病及可能对麻醉产生影响的特别情形,麻醉中拟行的有创操纵和监测,麻醉风险.可能产生的并发症及不测情形,患者签订看法并签名.麻醉医师签名并填写日期.第二十六条输血治疗知情赞成书是指输血前,经治医师向患者告诉输血的相干情形,并由患者签订是否赞成输血的医学文书.输血治疗知情赞成书内容包含患者姓名.性别.年纪.科别.病案号.诊断.输血指征.拟输血成份.输血前有关检讨成果.输血风险及可能产生的不良后果.患者签订看法并签名.医师签名并填写日期.第二十七条特别检讨.特别治疗赞成书是指在实行特别检讨.特别治疗前,经治医师向患者告诉特别检讨.特别治疗的相干情形,并由患者签订是否赞成检讨.治疗的医学文书.内容包含特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危.重时,由经治医师或值班医师向患者家眷告诉病情,并由患方签名的医疗文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.科别,今朝诊断及病情危重情形,患方签名.医师签名并填写日期.一式两份,一份交患方保管,另一份归病历中保管.第二十九条医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令.医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单.长期医嘱单内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.页码.肇端日期和时光.长期医嘱内容.停滞日期和时光.医师签名.履行时光.履行护士签名.暂时医嘱单内容包含医嘱时光.暂时医嘱内容.医师签名.履行时光.履行护士签名等.医嘱内容及肇端.停滞时光应当由医师书写.医嘱内容应该精确.清楚,每项医嘱应该只包含一个内容,并注明下达时光,应该具体到分钟.医嘱不得涂改.须要撤消时,应该运用红色墨水标注“撤消”字样并签名.一般情形下,医师不得下达口头医嘱.因抢济急危患者须要下达口头医嘱时,护士应该复诵一遍.挽救停滞后,医师应该即刻据实补记医嘱.第三十条帮助检讨陈述单是指患者住院时代所做各项磨练.检讨成果的记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.住院病历号（或病案号）.检讨项目.检讨成果.陈述日期.陈述人员签名或者印章等.第三十一条体温单为表格局,以护士填写为主.内容包含患者姓名.科室.床号.入院日期.住院病历号（或病案号）.日期.手术后天数.体温.脉博.呼吸.血压.大便次数.出入液量.体重.住院周数等.第四章打印病历内容及请求第三十二条打印病历是指运用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档.WPS文档等）.打印病历应该按照本划定的内。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文摘要：一、病历书写的重要性二、中医内科病历的格式与要素1.患者信息2.就诊时间与地点3.主诉与现病史4.既往病史与家族史5.体检结果6.辅助检查结果7.中医诊断与辨证8.西医诊断9.治疗方案与处方10.病情告知与注意事项三、病历书写的注意事项四、病历示例正文：一、病历书写的重要性病历是中医临床诊治疾病的重要依据，它记录了患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评价等信息。
病历书写的质量直接关系到医生对患者病情的了解、诊断和治疗，同时也为患者的康复和医疗纠纷的预防提供了重要依据。
因此，规范的中医内科病历书写对于提高医疗质量和保障医疗安全具有重要意义。
二、中医内科病历的格式与要素1.患者信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
2.就诊时间与地点：记录患者就诊的具体时间和地点，以便于追溯和管理。
3.主诉与现病史：主诉是患者本次就诊的主要原因，现病史则是对患者病情的发展、症状、体征等进行详细描述。
4.既往病史与家族史：记录患者的既往病史和家族病史，有助于医生对患者病情的分析和诊断。
5.体检结果：对患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等进行详细描述，并结合中医四诊结果。
6.辅助检查结果：记录患者的相关实验室检查、影像学检查等结果，以便于诊断和治疗。
7.中医诊断与辨证：根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，给出中医诊断和辨证分型。
8.西医诊断：结合中医诊断，给出相应的西医诊断。
9.治疗方案与处方：根据患者的病情和诊断，制定针对性的治疗方案和处方。
10.病情告知与注意事项：向患者或家属告知病情、治疗风险和注意事项，以取得患者的配合和理解。
三、病历书写的注意事项1.规范使用医学术语，避免使用模糊或不规范的表述。
2.字迹清晰，避免涂改，如有错误，应在旁边更正并签名。
3.病历内容要真实、完整、准确，不得伪造或篡改。
4.尊重患者隐私，避免泄露患者信息。
5.及时更新病历，记录患者的病情变化和治疗效果。
中医院病历书写基本规范
中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望,闻,问,切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准,特制订本制度。
一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。
不得用简化字和自造字书写。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,规范，重点突出，逻辑性强。
应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）各项记录必须有完整日期。
统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划“/”。
每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
中医病历书写规范PPT
入院记录
• 入院记录的书写形式可分为： • 1〕入院记录 • 2〕再次或屡次入院记录 • 3〕24小时内入出院记录 • 4〕24小时内入院死亡记录
入院记录
• 入院记录的书写内容： • 1〕一般工程 • 2〕主诉 • 3〕现病史 • 4〕既往史 • 5〕个人史，婚育史、月经史，家族史 • 6〕体格检查 • 7〕专科状况 • 8〕帮助检查 • 9〕初步诊断 • 10〕医生签名
• 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩 次数、流产、早产、难产、死产、产后出 血史，有无产褥热，打算生育措施，配偶 安康状况等内容。
《入院记录》书写留意要点
• 月经生育史：
• 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性 状，有无痛经及状况〔量、气味、性状〕等。记 录格式如下：
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发病节气：寒露
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主诉：咳嗽咳痰反复发作5年，加重伴气短1周
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现病史：患者自诉5年前因受凉后消失咳嗽、咳痰，就诊于自治
区人民医院，诊断为“气管炎”，予抗炎止咳化痰对症治疗后，病症
好转出院，但此后常因天气变化或着凉，上述病症反复消失，曾屡次 在我市多家医院就诊，均诊断为“慢性支气管炎”。近1周，由于受
• 2〕实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构注册的医务人员批阅、修 改和签名，并注明修改日期。
• • 3〕进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据
(完整版)3.中医病历书写基本规范及示例
中医病历书写基本规范及示例第一章病历书写概论病历书写基本规范及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。
第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。
中医病历书写范文
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
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中医科病历
1．一般项目
同西医住院病历，另加发病节气。
2．主诉
描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
3．现病史
详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
4．既往史
简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
5．其他史
包括个人史、家族史。
如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
6．四诊检查
分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。
主要内容如下：
（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。
（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7．辨证分析
（1）辨清病因、病机、病位。
（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后。
8．体检摘要
T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。
9．理化检查
列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。
10．初步诊断
写在右下方。
先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。
中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。
11．签名
必须按级审查负责，签署全名于右下方。