最新临床药物治疗学第十章心血管系统疾病的药物治疗
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➢ 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活： 血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于 AT1受体
使小动脉收缩 刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量
↑→BP↑ 刺激去甲肾上腺素分泌
11
发病机制
➢ 血管重建 ➢ 内皮细胞功能受损 ➢ 胰岛素抵抗
12
13
临床表现
(一)症状:
➢ 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现
23
2.β受体阻滞剂
➢ 包括选择性（β1）、非选择性（β1与 β2）和兼有α受体阻滞三类
➢ 适用于各种不同严重程度高血压，尤其 是心率较快的中、青年患者或合并心绞 痛患者
➢ 临床药师注意点：
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发 冷
禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦 综合征、房室传导阻滞和外周血管病
19
药物治疗
➢ 药物治疗起效的基础：改善生活方式
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
20
（一）药物治疗原则
低剂量开始，保证疗效，逐步加量 保持24小时血压稳定，防止靶器官损害
• Qd用药→24h效果
联合用药
21
目前常用的降压药物：
22
（二）、药物作用和机制
1.利尿剂： ➢ 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固
酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点：
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响 血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛 风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾 功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
➢ 适用于轻、中度高血压 ➢ 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效
28
存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发心力衰竭：
小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和
ACEI 方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或
ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗
29
➢并发慢性肾功能衰竭：
方案：积极降压，常需要3种或3种以 上降压药物联合使用
ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能 恶化
临床药物治疗学第十章心血 管系统疾病的药物治疗
第一节 原发性高血压
（Hypertension）
2
•基因为源头
➢
环 境 因 素 始 终 相 伴
9
10
发病机制
➢ 交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经 系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO↑， 阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑
➢ 起效缓慢，6～8周达最大作用 ➢ 作用持久而平稳，持续时间能达到24
小时以上 ➢ 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用
能明显增强疗效 ➢ 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与
ACEI相同，不引起刺激性干咳
26
Leabharlann Baidu
5.钙离子通道阻滞剂（CCB）
➢ 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 ➢ 起效快，作用强 ➢ 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小 ➢ 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增
强降压作用 ➢ 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交
感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引 起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
27
存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发脑血管病：
要求降压缓慢、平稳 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药
➢ 并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和 长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂
32
冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，
导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌 病，它和冠状动脉功能性改变（痉 挛）一起，统称为冠状动脉性心脏 病（coronary heart disease）， 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
17
血压测量是最基本诊断方法， 操作必须正确
18
鉴别诊断：继发性高血压
➢ 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升 高
➢ 主要病因
肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多
症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）
2. 冠心病、心力衰竭 3. 慢性肾功能衰竭 4. 眼底动脉病变
16
实验室检查
➢ 常规检查： 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘
油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、 肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超 声心动图等 ➢ 特殊检查：
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、 心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹 性功能测定、血浆肾素活性等
24
3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
➢ 起效缓慢，3～4周达最大作用 ➢ 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可
使起效更迅速和作用增强 ➢ 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、
糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 ➢ 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳
和血管性水肿
25
4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压 水平正相关
可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发
现
14
(二)体征：
➢ 血压：↑
随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
➢ 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进
15
(三)、主要合并症：
1. 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔 隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）
临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容 量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功 能恶化
30
➢并发糖尿病：
积极控糖、降压 方案： ACEI或ARB、长效CCB和小剂
量利尿剂 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病
肾病的进展，改善血糖控制
31
第二节 冠状动脉粥样硬 化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
33
病因及发病机制
➢ 多因素共同作用
➢ 危险因素（risk factor）：
血脂异常
吸烟
高血压
糖尿病
体力活动减少
遗传因素
年龄
性别
34
发病机制
➢ 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化 修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮 细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂 质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡 沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块
使小动脉收缩 刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量
↑→BP↑ 刺激去甲肾上腺素分泌
11
发病机制
➢ 血管重建 ➢ 内皮细胞功能受损 ➢ 胰岛素抵抗
12
13
临床表现
(一)症状:
➢ 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现
23
2.β受体阻滞剂
➢ 包括选择性（β1）、非选择性（β1与 β2）和兼有α受体阻滞三类
➢ 适用于各种不同严重程度高血压，尤其 是心率较快的中、青年患者或合并心绞 痛患者
➢ 临床药师注意点：
不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发 冷
禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦 综合征、房室传导阻滞和外周血管病
19
药物治疗
➢ 药物治疗起效的基础：改善生活方式
减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动
20
（一）药物治疗原则
低剂量开始，保证疗效，逐步加量 保持24小时血压稳定，防止靶器官损害
• Qd用药→24h效果
联合用药
21
目前常用的降压药物：
22
（二）、药物作用和机制
1.利尿剂： ➢ 包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固
酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点：
噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响 血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛 风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾 功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
➢ 适用于轻、中度高血压 ➢ 属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效
28
存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发心力衰竭：
小剂量开始 无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和
ACEI 方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或
ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗
29
➢并发慢性肾功能衰竭：
方案：积极降压，常需要3种或3种以 上降压药物联合使用
ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能 恶化
临床药物治疗学第十章心血 管系统疾病的药物治疗
第一节 原发性高血压
（Hypertension）
2
•基因为源头
➢
环 境 因 素 始 终 相 伴
9
10
发病机制
➢ 交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经 系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高， CO↑， 阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑
➢ 起效缓慢，6～8周达最大作用 ➢ 作用持久而平稳，持续时间能达到24
小时以上 ➢ 方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用
能明显增强疗效 ➢ 临床药师注意点：治疗对象和禁忌与
ACEI相同，不引起刺激性干咳
26
Leabharlann Baidu
5.钙离子通道阻滞剂（CCB）
➢ 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 ➢ 起效快，作用强 ➢ 剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小 ➢ 方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增
强降压作用 ➢ 临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交
感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引 起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
27
存在并发症和合并症时的降压治疗
➢ 并发脑血管病：
要求降压缓慢、平稳 可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂 单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药
➢ 并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和 长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂
32
冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，
导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌 病，它和冠状动脉功能性改变（痉 挛）一起，统称为冠状动脉性心脏 病（coronary heart disease）， 简称冠心病，亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）
17
血压测量是最基本诊断方法， 操作必须正确
18
鉴别诊断：继发性高血压
➢ 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升 高
➢ 主要病因
肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多
症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）
2. 冠心病、心力衰竭 3. 慢性肾功能衰竭 4. 眼底动脉病变
16
实验室检查
➢ 常规检查： 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘
油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、 肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超 声心动图等 ➢ 特殊检查：
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、 心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹 性功能测定、血浆肾素活性等
24
3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
➢ 起效缓慢，3～4周达最大作用 ➢ 方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可
使起效更迅速和作用增强 ➢ 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、
糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 ➢ 临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳
和血管性水肿
25
4.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压 水平正相关
可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发
现
14
(二)体征：
➢ 血压：↑
随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
➢ 听诊：可有主动脉瓣区第二心音亢进
15
(三)、主要合并症：
1. 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔 隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）
临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容 量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功 能恶化
30
➢并发糖尿病：
积极控糖、降压 方案： ACEI或ARB、长效CCB和小剂
量利尿剂 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病
肾病的进展，改善血糖控制
31
第二节 冠状动脉粥样硬 化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
33
病因及发病机制
➢ 多因素共同作用
➢ 危险因素（risk factor）：
血脂异常
吸烟
高血压
糖尿病
体力活动减少
遗传因素
年龄
性别
34
发病机制
➢ 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化 修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮 细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂 质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡 沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块