脑卒中营养支持方案

脑卒中患者的营养支持

2020.8

01.脑卒中疾病特点

02.脑卒中营养不良原因

03.脑卒中营养支持方案

脑卒中疾病特点

第一部分

一种急性脑血管疾病，各种诱发因素引起的脑内动脉狭窄、闭塞或破裂而造成的急性脑血循环障碍。临床上表现为一次性或是永久性脑功能障碍的症状和体征。

蛛网膜下

腔出血

血栓形成

脑出血

脑栓塞

缺血性

脑卒中

出血性

Ø营养不良：

l脑卒中后营养不良发病率为6.1%-62%。

l脑卒中患者入院时营养不良比例约5%，有营养风险比例为14%。

Ø吞咽障碍：

l急性脑卒中后吞咽障碍发病率37%-78%。

l脑卒中急性期的患者中有吞咽困难的比例为50%，但在卒中6周后会下降至10%。

Ø吞咽障碍：

l定义：吞咽过程的异常。脑卒中的吞咽障碍是指不能将食物（或液体）从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口腔准备阶段的异常，如咀嚼或舌运动异常。

l急性脑卒中后吞咽障碍发病率达37%-78%（部分患者可在一月内恢复）。

l早期吞咽障碍明显增加患者误吸及吸入肺炎的风险，减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加患者死亡率及不良预后。

Ø吞咽障碍筛查与评估：

l 目前无公认统一的吞咽困难筛查方法。

l 一般有饮水试验和一些提示误吸的危险因素构成。

常用三种筛查方法：WST试验（吞水试验）、GUSS试验、SPT试验（吞咽激发试验）l 早期吞咽障碍筛查科降低肺炎风险，减少致死性并发症。

吞咽障碍治疗

康复治疗

食物改进：

u 固体改成泥状或糊状u 液体加入增稠剂

改变体位与姿势

Ø脑卒中后吞咽障碍及营养不良是脑卒中常见并发症，显著增加脑卒中患者的病死率，严重影响脑卒中患者生活质量，延长住院时间，增加治疗费用。

Ø营养支持必不可少！

脑卒中营养不良原因

脑卒中营养不良原因

脑卒中导致营养不良，吞咽障碍等并发症

脑卒中

营养不良者并发症的发病率（肺炎及肺部感染、压疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症）显著高于营养正常者。

营养不良

脑卒中伴发的营养不良增加感染发病率，复发率，病死率。是脑卒中不良结局重要原因。

肺炎及肺部感染等并发

症

脑卒中营养不良原因吞咽困难、厌食

高龄

胃排空障碍

恶心呕吐负氮平衡

卒中后高分解状态肺炎、肺部感染等并发症

（主要原因）摄食减少

（重要原因）能量消耗增加

结果

营养不良

肠粘膜防御屏障受损，脑干，下丘脑功能紊乱，影响胃肠动力学蛛网膜下腔出血多见，脑梗死患者少见

脑卒中营养支持方案

脑卒中营养风险筛查

Ø营养风险筛查：

l无统一标准，NRS2002、MUST、MNA、SGA和NUTRIC评分等多种量表。

l NRS2002最常用。

l NRS2002内容包括3个方面：

①营养状况受损评分（0～3分）；

②疾病的严重程度评分（0～3分）；

③年龄评分；在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分；

总分为0～7分。

l NRS2000≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预；而NRS2000＜3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周重复筛查1次。

脑卒中营养评估

营养评估

膳食调查称重法、回顾法、食物

频率、记账法等

生化检查

血清白蛋白、前白蛋白、

转铁蛋白、淋巴细胞计

数、血脂、糖化血红蛋

白、C反应蛋白等

人体测量

体质指数（BMI)

反应蛋白质、能量营养

不良可靠指标

不适于水肿病人；卧床

难以测定。

三头肌皮褶厚度(TSF)

推算肌体脂肪及肌肉总

量

上臂肌围（AMC)

评价肌蛋白储存和消耗

状况

腰围

辅助参考指标人体成分仪等

脑卒中热量估计

国际上有三种估算热量需求的方法：间接测热法，基于体重的计算公式和文献发表的预测公式。其中，间接测热法最准确，但需要特殊设备和专人管理，临床普及受限。

目前，临床上基于体重的计算公式最为常用。

l轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者能量供给25～35 kcal/（kg·d），糖脂比=7∶3～6∶4，热氮比=100∶1～150∶1；

l轻症卧床患者能量供给20～25 kcal/（kg·d），糖脂比=7∶3～6∶4，热氮比=100∶1～150∶1；

l重症急性应激期患者能量供给 2 0～2 5kcal/（kg·d），糖脂比=5∶5，热氮比=100∶1。

l早期急性期：低代谢，低消耗。推荐热量20-25kcal/(kg/d)。碳水 50%-60%，脂肪乳<35%，充足蛋白质1.2-

1.5g/(kg/d)（无并发症)。

l亚急性期且肾功能正常：蛋白质>1g/(kg/d)，糖类：蛋白质<2.5。非肥胖，热量≥25kcal/(kg/d)；肥胖热量＜25kcal/(kg/d)。

脑卒中营养支持治疗途径

Ø对于无肠内营养禁忌，能够耐受肠内营养的患者应首先考虑肠内营养。

Ø对于不能实施肠内营养或肠内营养不能满足热量和蛋白需求的高危营养风险的患者可考虑肠外营养。

Ø临床最为常用的肠内营养方式为胃内喂养和空肠内喂养。

l经鼻胃管肠内营养更符合胃肠道生理特性、对操作者经验要求不高，进而避免肠内营养支持治疗的延迟；

l肠内营养制剂输注的位置降低时（如从胃部降低到小肠近段时），可以明显减少反流和误吸的风险但鼻肠管的放置对操作者要求较高，因此，可能延迟胃肠营养支持治疗的实施。

l 对于放置鼻胃管大于4周的患者，可考虑胃造瘘，但卒中伴有吞咽障碍的患者急性期不建议使用经胃造瘘胃肠营养。