围术期阿司匹林的使用
PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
手术前要停阿司匹林怎么办
主任医师 王有国
打 胰 岛 素 是 不 会 有 依 赖 性 的 ，它 不 是 毒 品 ，不 会 上 瘾 。如果机体 的胰 岛功能完
全 丧 失 ，那 只 能 全 部依 靠 胰
』 、
Ｆ术 前５ Ｈ停 用 阿
圈
岛素 了 。很多初 发糖 尿病的 患者打 了一段时 间胰 岛素后
停 用 ，血 糖 也 保 持 得 很 好 ，
用 阿司匹林 ；但如 果是 高风
险 手术 ，应 停药 ７ 天。
对您 来说 ，最切实 际的
办 法 是 ，在 规 范 的 泌 尿 外 科 住 院 ，请 权 威 的心 内 外 科 医
某糖尿病 患者一天需要 ５ ０ 单 位胰 岛素 ，医生一般只给 注
射２ Ｏ ～３ Ｏ 单 位 ， 因 为机 体 还
术 期 是 否 停 用 阿 司 匹林 的 原
、
剂 量 也 不 是 很 大 ，可 以 联 合
则 ，是 根 据 患 者 的 临床 情 况 进 行 个体 化 评 估 ，不 建 议 一 律 停 用 阿 司 匹 林 。对 心 肌 梗
其 他 口服 降 糖 药 物 治 疗 。 但
询 囊 妻 ｌ Ｉ 线
期 服 阿 司 匹 林 ， 而 要 手 术 必
须 停 用 阿 司 匹林 。 请 问我 该
如 何 处理？
师会诊 ，由他 们对 您进 行效
益 与 风 险 的综 合 评 估 ，从 而 把 风 险 降 到 最 低 程 度 ，获 得 手 术的最 大 效 果 。 济 南市 第一 人 民 医院
绛 道 前列 腺 电切 术 、
前 例 腺癌 根 治 术 、 肾癌 根 治 术 、 肾 鄙 分 切 除 术 、膀 胱 伞 术 术 』 、 停 药７ 人 ；输 尿 管 镜 、激 光 治 疗 前 列 腺 手 术 州腺 穿 刺 活 愉 术 前 ＿ ＿ ｌ Ｊ ’
围手术期患者抗栓药物的管理
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血栓栓塞 〔 TE 〕危险度分层：房颤患者
CHA2DS2-VASC
充血性心衰/左室功能障碍 高血压
年龄≥75岁
糖尿病 中风/TIA/TE 血管性疾病（MI病史，PAD或者主 动脉斑疾病） 年龄65-74岁 性别（女性）
最高分数
分数
1 1 2 1 2 1
1 1 9
CHA2DS2-VASC分数 校正后卒中率（％/年）
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围手术期抗凝 -低分子肝素桥接抗凝高危TE风险
• 承受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后 一次使用LMWH，而非术前12小时。〔 2 C 〕
• 如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ， 而非术后24小时恢复。〔 2 C 〕
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放置冠脉支架的患者围手术期抗凝
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华法林
❖ 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X ❖ 半衰期36～42小时 ❖ 停用5天左右失效
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达比加群
❖ IIa因子抑制剂
❖ 半衰期与停用时间
肾功能
（CrCL,ml/min） ≥80
>50～<80
半衰期估计值 （小时）
～13 ～15
>30～<50
～18
择期手术前停用达比加群
前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为 活性代谢物，肝功能不良者药效减低。
血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与 血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。
口服后2小时起效，安康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30% 抑制率，第3-7 天到达稳态〔40%-60% 抑制率〕，停药5天恢复。
抗凝药物在围手术期的使用
常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法 林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药 后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT） 主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下， 华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准 化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效 应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。 ＰＣＣ 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华 法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ 依赖的凝血因子在ＰＣ Ｃ 中的浓度约为血浆中的２５ 倍。ＰＣＣ 推荐剂量为２ ５ ～５０ Ｕ／ｋｇ ，静脉给予１５ ｍｉｎ 后９０％的 患者可以达到手术需要的ＩＮＲ 值。少数患者单剂量Ｐ ＣＣ 达不到ＩＮＲ 要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ 的 缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。
神经外科术前停用阿司匹林与围术期出血和缺血事件风险
神经外科术前停用阿司匹林与围术期出血和缺血事件风险阿司匹林是一种抗血小板药物，可用于预防心血管疾病和缓解疼痛炎症。
然而，在神经外科手术前使用阿司匹林可能会增加围手术期出血和缺血事件的风险。
因此，术前停用阿司匹林已成为神经外科手术前常规操作。
阿司匹林对血小板聚集的抑制作用是由于其对环氧化酶（COX）的抑制作用，从而抑制前列腺素的合成。
前列腺素可以促进血小板聚集和凝血，在抗血小板治疗中起着至关重要的作用。
然而，阿司匹林的抑制作用是不可逆的，这意味着它对血小板的影响会持续几天到一周。
神经外科手术涉及到神经组织的切割和处理，因此会面临出血和缺血的风险。
在术前或手术中使用阿司匹林可能会增加这些风险，因为它可以延迟血小板聚集和血栓形成，增加出血风险。
此外，阿司匹林还可以降低血小板聚集，导致术后形成的凝血功能受到限制，从而增加缺血的风险。
已有许多研究表明术前停用阿司匹林可以降低手术相关出血和缺血事件的风险。
一项系统综述发现，在神经外科手术前停用阿司匹林可以明显降低出血和血栓形成的风险，特别是在经颅手术中。
另外一项研究也发现，在经颅手术中保持术前停用阿司匹林的患者出血和感染的风险更低。
然而，在停用阿司匹林之后，也存在一定的风险。
如果阿司匹林长期应用，完全停用可能会引起血小板聚集过度和血栓形成的风险。
某些患者可能需要在手术前进行抗血小板治疗，以减少停药带来的风险。
同时，术前停用阿司匹林可能会影响一些患者的生活质量，因为他们可能需要进行其他血栓治疗。
因此，在神经外科手术前停用阿司匹林是一种比较安全和有效的措施，可以降低手术相关出血和缺血事件的风险。
但是，术前停用阿司匹林需要根据患者的情况进行个体化治疗，以避免术后的风险。
如果有必要，可以在停用阿司匹林之前给予其他抗血小板或抗凝剂治疗，以确保手术的安全性和良好的临床效果。
抗凝药物在围手术期的使用
未来发展趋势预测
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的不断发展，未来将有更多新型抗凝药物问世。这些药物具有更高的抗凝效果和更低的出血风险，将为 围手术期患者的治疗提供更多选择。
个体化治疗方案的制定
未来围手术期抗凝治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。通过对患者的全面评估，包括凝血功能、手术类型、并发 症风险等因素，制定针对性的抗凝治疗方案，以提高治疗效果和降低并发症发生率。
抗凝药物在围手术期的使用
汇报人：XX
目 录
• 引言 • 抗凝药物概述 • 围手术期抗凝药物使用原则 • 围手术期抗凝药物风险评估与监测 • 围手术期抗凝药物并发症预防与处理措施 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
预防血栓形成
抗凝药物通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而预 防血栓的形成。在围手术期，患者因手术创伤、卧床等原因 ，血液处于高凝状态，易形成血栓，因此需要使用抗凝药物 进行预防。
特殊手术
对于某些特殊手术，如神经外科手术、眼科手术等，由于手术部位特殊或出血风险较高， 抗凝药物的使用需谨慎评估。在必要情况下，可考虑使用局部抗凝药物或采取其他预防措 施。
04 围手术期抗凝药物风险评 估与监测
出血风险评估方法介绍
病史询问
实验室检查
了解患者既往有无出血病史、家族史 以及相关用药史。
降低手术并发症
血栓是围手术期常见的并发症之一，可导致肢体缺血、坏死 、脑梗死等严重后果。使用抗凝药物可以降低血栓的发生率 ，减少手术并发症，提高患者的生存率和生活质量。
汇报范围
抗凝药物的种类和使用方法：介绍常用的抗凝药 物，如肝素、华法林、利伐沙班等，以及它们的 使用方法、剂量和给药途径等。
抗凝药物的效果和安全性评估：分析抗凝药物在 预防血栓方面的效果，以及可能带来的出血风险 和其他不良反应。同时，探讨如何平衡抗凝药物 的疗效和安全性，提出合理的用药建议。
阿司匹林术前停用与使用
和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。
美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。
哪些情况手术前必须停用阿司匹林？
1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。
2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。
3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。
胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？
对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。
手术前该如何决定是否停用阿司匹林？
对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
普外围手术期患者应用阿司匹林的实验室监测
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PCI围术期用药
河南省人民医院 杜松
常规治疗
1.抗血小板 阿司匹林/氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
2.抗凝 肝素/低分子肝素/磺达肝葵钠 3.Beta受体阻滞剂 4.硝酸酯类 5.他汀 B 7.ACEI/ARB
择期PCI
阿司匹林：
1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg;
NSTE-ACS PCI
GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 建议高危缺血风险患者使用替罗非班
NSTE-ACS PCI
抗凝药物: 1.肝素与低分子肝素避免交叉使用； 2.磺达肝葵那不建议用于eGFR＜20ml.min.1.73
㎡的患者 3.对eGFR≥20ml.min.1.73㎡的患者不需减量； 4.对eGFR ＜ 30ml.min.1.73㎡的患者不建议用依
诺肝素； 5.对eGFR 30-60ml.min.1.73㎡的患者减半量； 6.比伐卢定：0.1mg/kg iv; 0.25mg/kg/h维持
STEMI-PCI
阿司匹林： 1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg; 2.以往未服用 PCI术前300mg负荷;
STEMI-PCI
氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷： 1.未服用过氯吡格雷 术前600mg负荷;
STEMI-PCI
肝素： 1.与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用60u/kg; 2.未合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂100u/kg 比伐卢定： 用法：0.75mg/kg, 1.75mg/kg/h维持 3.不推荐应用磺达肝，最好12个月； 2.DES 至少12个月； 3.ACS无论BMS/DES 至少12个月
术后75mg/d; 2.术后氯吡格雷150mg/g,7d,以后75mg/d; 3.已服用氯吡格雷 术前再次300-600mg; 4.或替格瑞洛180mg负荷 90mg,2次/d维持; 5.或普拉格雷60mg负荷 10mg/d维持
抗凝及抗血小板药物在围手术期（可编辑）
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
ERAS围手术期常用药物用药原则汇总
ERAS围⼿术期常⽤药物⽤药原则汇总加速康复外科（ERAS）理念及应⽤近年来发展迅速，能减轻患者围术期⼼理及⽣理应激反应，降低术后并发症发⽣率，缩短住院时间，并且可以降低医疗费⽤。
其中针对围⼿术期疼痛、恶⼼呕吐、抗凝、抗感染等并发症的药物管理也是ERAS重要内容。
K抗栓药物围术期患者由于术前活动量减少、术中制动、术后卧床、⿇醉药物以及⾃⾝因素包括⾼龄、肿瘤、肥胖等多⽅⾯因素，可增加发⽣静脉⾎栓栓塞症（VTE）风险。
1.围术期VTE预防推荐使⽤Caprini模型对患者进⾏VTE风险评估，计算患者风险评分及判断患者风险等级，动态评估⾎栓及出⾎风险，选择预防⽅式。
药物预防⾸选肝素或低分⼦肝素，对于VTE⾼风险但⽆⼤出⾎风险患者，若不能耐受肝素或者低分⼦肝素，⽐如既往有肝素诱导的⾎⼩板减少症（HIT）病史者，可考虑使⽤磺达肝葵钠或阿司匹林预防，但是与低分⼦肝素相⽐，磺达肝葵钠可增加⼤出⾎风险，不推荐作为⼀线⽤药。
⽬前尚⽆新型⼝服抗凝药⽤于围术期预防VTE的证据。
2.术前正在接受抗栓治疗患者围术期⽤药管理①抗⾎⼩板类药物建议进⾏⼼⾎管风险评估，根据⼿术类型评估术后30天内发⽣不良⼼脏反应时间的风险等级，必要时多学科专家团队进⾏术前评估。
服⽤阿司匹林单药患者，出⾎风险⼩可以不停⽤；⼼⾎管事件低危者，术前7~10天停⽤，术后24h恢复；⼼⾎管事件中⾼危者，可不停药，注意出⾎风险；术中⾎流动⼒学难控制者，术前暂停使⽤阿司匹林。
阿司匹林不会⼲扰⿇醉药物神经阻滞的作⽤，对椎管内导管拔除的时间或术后检测⽆影响。
服⽤P2Y12受体阻滞剂者，若不伴严重⼼⾎管缺⾎风险，可考虑术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天。
具有冠脉⽀架置⼊史服⽤双联抗⾎⼩板药物患者，⾦属裸⽀架置⼊⾄少6周或者药物洗脱⽀架置⼊后⾄少6个⽉⾏⼿术治疗，围术期继续使⽤阿司匹林，术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天，术后24h恢复；⾦属裸⽀架置⼊6周内或药物洗脱⽀架置⼊6个⽉内需⾏外科⼿术时，建议术前继续原治疗⽅案，若发⽣严重出⾎，可输注⾎⼩板或其它⽌⾎药物。
围术期阿司匹林的使用
围术期阿司匹林的使用阿司匹林（Aspirin）是一种非甾体抗炎药，常用于治疗轻度疼痛、退烧、消炎、抗血小板等功效。
在患者接受围术期期间，医生可能会考虑使用阿司匹林来预防血栓形成和血栓栓塞的风险。
围术期是指患者在手术前、手术中和手术后的一段时间。
在围手术期阿司匹林的使用方面，有几个关键的因素需要被考虑。
首先，医生需要了解患者的具体情况，包括手术的类型和风险以及患者的血液凝结功能等。
一般来说，阿司匹林在围术期的使用可以分为三种情况：1.低危患者：对于一些手术风险较低的患者，如拔牙、皮肤手术等，阿司匹林可以继续使用，因为其抗血小板作用对手术风险的影响较小。
2.中危患者：对于一些手术风险较高的患者，如心脏手术、血管手术等，阿司匹林的使用需要更加小心。
根据具体情况和医生的建议，可能需要暂停或减少阿司匹林的剂量，以减少手术期间出血的风险。
3.高危患者：对于一些有较高血栓形成风险的患者，如深静脉血栓栓塞症、心脑血管病患者等，阿司匹林在围术期的使用可能是必要的。
在这种情况下，医生需要综合考虑患者的具体情况来决定阿司匹林的使用剂量和间断时间。
一般来说，阿司匹林的使用需要在手术前几天进行，然后在手术当天停药。
此外，需要注意的是，在围手术期阿司匹林的使用中，还存在一些潜在的风险和副作用。
阿司匹林的主要副作用包括胃肠道不良反应、出血和过敏反应等。
因此，医生在决定阿司匹林的使用时，需要仔细评估患者的风险和收益，并根据具体情况进行个体化的药物治疗方案。
总体而言，围术期阿司匹林的使用需要医生综合考虑患者的个体情况，包括手术类型、风险和患者的基础疾病等。
只有在医生的指导下，在恰当的剂量和间断时间下，阿司匹林才能发挥其预防血栓形成和血栓栓塞的作用，同时最小化潜在的副作用和风险。
总之，围术期阿司匹林的使用需要个体化的评估和决策，医生需要综合考虑患者的具体情况和手术情况，在确保尽可能减少手术期间出血风险的前提下，最大限度地发挥阿司匹林的预防血栓形成和血栓栓塞的作用。
pci围手术期的用药治疗_何争
抗血小板药物
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抗血小板药物作用部位
胶原，凝血酶，ADP
剪切应力
P2Y1 P2Y12
R
ADP
AA
Activation
Aspirin
TXA2 TP-R
GPIIb/IIIa
Clopidogrel 纤维蛋白结合血小板聚集
Abciximab,Fibanes
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皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
操作时间超过1 h者，需追加1000~2000IU 必要时：I.C硝酸甘油100ug ~200ug，或舌下
含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油1~2mg 甚至：吗啡2.5mg~5mg，I.H
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抗缓慢或快速型心律失常措施 血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，
或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C 出现无复流时，使用硝普钠100ug~200 ug，
▪ 第一个GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药的
单克隆抗体—阿昔单抗(Abciximab)
▪ 临床常用的GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有
Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban (替罗非班)
▪ 许多新型GPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如
Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等
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纤维蛋白溶解药物
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纤维蛋白溶解药物
▪ 只有STEMI患者才需要进行溶栓治疗 ▪ 临床上广泛应用于AMI、缺血性卒中及动静
脉系统血栓形成的治疗。
封堵卵圆孔未闭的围术期管理
封堵卵圆孔未闭的围术期管理（1）术前准备在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括临床症状评定、其他心脑血管疾病、肺动脉压力评定以及卵圆孔未闭（PFO）解剖学评估等，并完善相关实验室检查。
应行头颅CT或MRI检查，评价脑卒中；行下肢静脉超声检查，了解静脉瓣功能或静脉血栓状况。
所有患者均应完成cTTE及TEE检查，评估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有无血栓及与周围组织的关系。
所有患者术前48h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h给予预防性抗生素。
（2）植入操作PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。
封堵PFO难点之一就是导管如何通过PFO通道。
1/3的患者导丝或导管就可直接通过PFO。
1/3的患者需多功能导管引导，当导管头端位于肝静脉水平以下，且指向脊柱方向时，将导丝朝向房间隔方向前送，可通过PFO。
如果将导丝J形头端拉直仍不能通过PFO，则需要在后前位透视下，用多功能导管头端沿房间隔中部滑动寻找PFO。
一旦导管头端到达卵圆窝区域，则从8点到2点的位置，前后旋转导管，以使其通过PFO。
亦可在右心房的下部，先将导管指向患者左侧（3点钟方向），边前送导管边顺时针向后旋转导管大约1/4圈（6点钟方向），操作应轻柔连续完成，有时需要重复这一操作。
仅在极少数情况下需要使用直头泥鳅导丝或可操控的冠状动脉导丝通过PFO。
一般不主张经房间隔穿刺通过卵圆孔。
封堵PFO与ASD另一不同点在于对大小的判断。
封堵ASD时，需测量最大径，但封堵PFO更注重其结构特点。
应用StarFlex和Helex封堵器时，要根据PFO最大直径选择封堵器，需用球囊测量PFO伸展径。
应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径，故不需要球囊测量。
但对于PFO合并ASA或巨大PFO，考虑应用ASD封堵器，根据球囊测量伸展径能更合理选择封堵器。
虽然国外临床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系统等，但我国仅批准Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。
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对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用普通肝素治疗。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用低分子肝素的 时间为术前24小时。
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上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是 事情都是有正反两面的。问题2来了……
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围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说 话。
我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。
阿司匹林不增加眼科手术出血风险
对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹 林的治疗。
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对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围 手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在 6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗， 而不是术前停药7-10天。
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先说第一个问题，来看看一项RCT研究
结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹
林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发
生率上升了7.2%。
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再来看看另外一项病例对照研究
结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为 3.4（95%CI 1.08-10.63）
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如果要停用华法林，建议术前5天停用
因为根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常）
如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。
如果患者有机械瓣膜，房颤或者深静脉血栓，若伴有血栓形成高危因素，建 议在停用华法林期间采用桥接治疗（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成 低危因素，不建议桥接治疗。
术前阿司匹林停不停？
白求恩国际和平医院麻醉科 张在旺
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围手术期要不要停用抗栓药物（包括抗血小板聚集和抗凝）？ 临床上你是怎么做的呢？ 事实上应该怎么做呢？ 且容我慢慢道来……
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今天的问题很简单：围手术期抗栓药物停不停？
回答起来却没有那么简单，要回答好这个问题，我觉得要考虑以下几个方面 1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗？ 2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗？
对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
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对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤 手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林710天。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行 非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前 7-10 天停用。伴 有血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7-10天。
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另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？
脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来 的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。
在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外 麻醉相关而不是脊髓麻醉。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术， 建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗，而不是24小时内开始。
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这么说吧，根据上述证据，除了心脏手术，其他所有手术，如果这个患者有 血栓栓塞中危或高危风险，一律不建议停用阿司匹林。
具体哪些患者是高危、中危或低危，可以参考下面这个指南。但是，并非所 有患者都是低危，这个没有任何问题吧。
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再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究
结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。
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我们知道阿司匹林和华法林用途不同，围手术期停用阿司匹林增加了卒中风 险，那么围手术期停用华法林会有什期停用华法林（小于5天）也增加了血栓事件的风险。 （RR值5.5 95%CI 1.2-24.2）
脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管 出血没有临床症状。
椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。
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共有1013例椎管内麻醉的回顾性研究表明椎管内麻醉使用阿司匹林是相对安 全的，不增加椎管血肿的风险。
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我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治 疗指南。
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指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险，我们 一起来看看.
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举个例子吧，根据这个指南，如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险 “很可能增加”，但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司 匹林吗？
显然是不对的，因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占 主要的。那么问题是我们怎么权衡呢？
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第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题 的。
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这一部分的指南林林总总写了37页，参考了大量的研究和文献，仔细看看， 这个指南的临床可操作性很强，说的很具体，至少人家给出了到底应该怎么 做。有时间可以仔细看看原文，总结一下:
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对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续华法林治疗， 同时口服止血药，或者术前 2-3 天停用华法林。
这一条似乎和第一条有点矛盾啊，不过仔细想想也容易理解，因为牙科手术 比较小，所以就采取了这种的方法，也就是同时吃止血药，或者停2-3天，让 华法林的作用减弱但不是完全消失。