健康体检表样表
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
普通医院健康体检表1
五官科
未见异常
左眼/右眼 （ 5.1 / 4.9 ） 色觉：（ 正常 ） 口腔：正常
医师签字:
化验室
血 糖： 3.9-6.1 都行 血常规：
医师签字:
健康评估
健康
医院公章
年 月 日
备注：检查前三天低脂肪饮食，按时休息，忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，部分检查需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”或“/“”）；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能；不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表
日期： 年 月 日 编号： 00
姓名
性别
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
(90-130)/ (60-90)mm/Hg
医师签字:
心脏
未见异常
肺脏
未见异常
胸 透
未见异常
医师签字:
心电图
未见异常
医师签字:
彩超检查
未见异常
肝: 双肾:（注意要憋尿检查）
胆: 胰:
脾: 子宫附件（女）:（注意要憋尿检查）
居民健康档案体检表
检查意见及建议
体检意见：
身体健康建议复查建议直接转诊治疗
其他：
体检建议：
XXXXXXX（根据体检人的体检情况给出建议，例如清淡饮食、注意休息、戒烟戒酒、适量运动等）
体检医生（签字）： 体检日期：
不其他：
遗传病史
无有：
精神病史
பைடு நூலகம்无有：
过敏史
无有：
传染病史
无有：
血压情况
高压：
低压：
体检情况
视力情况
左眼：
右眼：
听力情况
左耳：
右耳：
口腔情况
口唇：
齿列：
咽部：
是否色盲
否是：
是否色弱
否是：
血常规
无异常
异常：
尿常规
无异常
有：
空腹血糖
XXXX（写明具体数值）
心电图
无异常
有：
胸部CT
无异常
有：
心率情况
心率：次/分钟
居民健康档案体检表
（体检日期：）
居民姓名
XX（据实填写）
性别
XX（据实填写）
民族
XX（据实填写）
身份证号
XXXX（据实填写身份证号）
联系电话
XXX（据实填写）
婚姻状况
已婚未婚其他：
现住所地
XXX市XX区XX路XX号（据实写明申请人住所地址）
居民个人健康情况
个人基本
健康情况
身高
CM
体重
KG
血型
A型B型AB型O型
健康体检表模板完整版
健康体检表模板完整版（完整版资料，可直接使用，可编辑，推荐下载）健康体检表健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
浙江省中小学生健康体检表(样张)
浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板完整
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
健康体检表(最新)
淋巴结
□ □ □ 4 其他 2 不齐 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □ □
桶状胸： 1否 肺
呼吸音： 1 正常 2 异常 罗 音： 1无 2 干罗音 3 湿罗音 次/分钟 2有
心
脏
心率 杂音： 1无 压痛： 1无 2有 包块： 1无 2有
心律：1 齐
腹 查 体
部
肝大： 1无 2有 脾大： 1无 2有 移动性浊音： 1无 2有
9
9
尿微量白蛋白* ______________mg/dL 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 辅 助 检 查 血 脂* 肾功能* 1 阴性 2 阳性 U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L mmol/L 血尿素 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L □ 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 2 异常 □ □ □ mmol/L mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L 1 阴性 2 阳性 % □ □
姓名：
体检日期 内容 症 状 年 月 日 检 责任医生 查 项 目
编号□□□-□□□□□
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 次/分钟 cm cm 1 满意 脉 血 体 率 压 重 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 现存主要 健康问题 血管疾病 眼部疾病 5 其他 神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 原 因 医疗机构名称 病案号 原 因 医疗机构名称 病案号 □/□/□ □ □ 心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
健康体检表完整优秀版
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
医院健康体检表
性别
出生日期
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民 族
既往病史
家族史
眼 裸眼视力 左
右
矫正视力
眼疾
色觉
耳 听力 左
右
鼻 喉
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 粘膜 腔 牙及牙龈
舌
呼 吸
次／分
脉 搏
发育及营养
次／分
血 压
神经及精神
内 肺及呼吸道 科 心脏及血管
肝、脾、双 肾
腹部包块
其他
检
结
果
医师签名：
甲状腺 四肢 生殖器
血型
医师意见： 签名：
医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名：
体检医院盖章
体检日期：
年
填表日期：
年
月日ห้องสมุดไป่ตู้月日
执
业
负责人签名：
机
构
意
见
执业机构盖章
填表日期：
年
检验报告装贴单
姓名
性别
年龄
月日
外
身高
科
皮肤
厘米 体 重 淋巴结
近期
1 寸免冠
正面半身
彩色照片
婚 否
（加盖体检医 院公章）
医师意见： 签名：
医师意见： 签名：
医师意见： 签名：
／mmHg
医师意见： 签名：
千克 医师意见： 签名：
头颈 脊柱 肛门 其他
妇
乳腺
科
宫颈
辅
胸片
助 检
心电图
查
肝功能
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
室内行走、上下楼 成所有 的外力或 外力才能完 起，活动
梯、户外活动
活动
辅助装置 成站立、行 完全需要
能完成站 走，不能上 帮助
立、行
下楼梯
0
走、上下
楼梯等
评分
0
1
5
10Βιβλιοθήκη 总评分0巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
1
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
1
查
桶状胸：1 否 2 是
1
体
肺 呼吸音：1 正常 2 异常
1
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
1
心 脏 心率 72 3 绝对不齐
杂音：1 无
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 1 1
2有
腹 部 压痛：1 无 2 有
检
心电图* 1 正常 2 异常
1
查
尿微量白蛋 _______________________________________mg/dL
白*
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
□
糖化血红蛋 %
白*
乙型肝炎
1 阴性 2 阳性
□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶 24 U/L 16 U/L
血清谷草转氨酶
肝功能* 白蛋白 16.5 μmol/L
服药依从性
1 卡托普利片 一日三次 12.5mg 1 年 1 规律 2 1间断 3 不
2 尼群地平片 一日二次 10mg 6 个月
服1药
主要用 西药填写化
指在此时
药 学名（通用
间段内一
名）； 情况
（） 中成药填全
称；
胰岛素用法： 皮下注射，一 日三次，饭前
不可写 一片、 一粒
共服用此 药的时 间，单位 为年、
4
活
体育锻炼 每次锻炼时
方
分钟 坚持锻炼时间 间
年
式 锻炼方式
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜
饮食习惯
□/□/1
油 6 嗜糖
1 从不吸烟 吸烟状况
烟
2 已戒烟
3吸 2
吸烟情况 日吸烟量 平均 15 支
开始吸烟年 龄
20 岁
戒烟年龄
60 岁
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
其他____________________________________
尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血 尿常规* ___—____
其他____________________________________ 辅
助 空腹血糖* _____4.8___mmol/L 或 ___________________mg/dL
心脏疾病
血管疾病 眼部疾病
6 其他
□/□/□/□
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建/15
充 6 心血前性区心疼力衰痛竭7 其他
□/□/□/□
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 □/□//11
其 1 未他发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 □/□/1
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0～3 分者为可自理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； ?19 分者为 不能自理。
评估事项、内容与
评分
可自理
程度等级 轻度依赖 中度依赖
不能自理 判断 评分
（1）进餐：使用餐 独立完 具将饭菜送入口、 成 咀嚼、吞咽等活动
mmol/L
□
宫颈涂片* 1 正常 2 异常
□
其 他* 血 甲清 胎高 蛋密 白度（脂-）蛋白胆固醇
mmol/L
平和质 1 是 2 基本是
1
气虚质 1 是 2 倾向是
□
中医体 阳虚质 1 是 2 倾向是
□
质辨识 阴虚质 1 是 2 倾向是
□
*
痰湿质 1 是 2 倾向是
湿热质 1 是 2 倾向是
□ □
2
日饮酒量 平均 2 两
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 50
是否戒酒
2
岁
饮酒情况
开始饮酒年
18 近一年内是否曾醉 1 是 2
1
龄
岁
酒
否
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其 饮酒种类
他
□/□ /2/4
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
毒物种类 粉尘 有
防护措施 1 无 2
职业病危害 因素接触史 有
血瘀质 1 是 2 倾向是
□
气郁质 1 是 2 倾向是
□
特秉质 1 是 2 倾向是
□
现存主 脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5
短 6 其暂他性脑缺血发作
□/□/□/□
肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 /51
慢性肾炎
要健康 问题
状
况 身高
36.7℃ 脉 率
72 次/分钟
左侧 /
mmHg
18 次/分钟 血 压 右侧
160 / 100 mmHg
171 cm 体 重
80
kg
腰围
体质指数 82 cm
（BMI）
Kg/m2
老年人健康
1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5
状态自我评
□
不满意
估*
老年人生活 1 可自理（0～3 分）
g/L
总胆红素
结合胆红素
μmol/L
肾功能* 血清肌酐 102 μmol/L 血尿素氮 7.5
mmol/L 血 脂* 总胆固醇 4.0 mmol/L
甘油三酯 0.7
血 mmo钾l/浓L度
mmol/L 血钠浓度
胸部 X 线片* m1m正ol常/L 2 异常
□
B 超* 血 1 正清常低密2度异脂常蛋白胆固醇
本表的慢性病指：高 血压、糖尿病、冠心 病、重性精神病、脑 卒中。
中药不要
月、天(最
填。
多 1 年)
非免疫
1 规划预 2 防接种 3
史
名称
接种日期
接种机构
1 体检无异常 健康
□
评价 2 有异常
异常 1 血压偏高、血糖偏高、血脂偏高
健 1 纳入慢性病患者健康管理
危险因素控制： □/□
异常 2 甲胎蛋白阳性 康 2 建议复查
（以职业病 证明文件为 有
准）
有
放射物质 物理因素 化学物质
防护措施 1 无 2 1 □
防护措施 1 无 2 □ □
防护措施 1 无 2 □
其他 有
防护措施 1 无 2
未查填正
口唇 1 红润常 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 1
脏
齿列 1 正常 2 缺齿
口腔
器
牙)
3 龋齿
4 义齿(假 1
1
功
白内障
神经系统疾 1 未发现 2 有
1
其他系病统疾 51 其 未他 发现 2 有
住病 院史
入/出院日期
住院治
2014-01-01/2014-
原 因 医疗机构名称 急性阑尾 启东市人民医
1 病案号
疗情况 家庭
病床史 药物名称
01-07 建/撤床日期
炎
院
原 因 医疗机构名称 病案号
/
/
用法
用量 用药时间
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
能
左眼 1.0 右眼 1.0 （矫正视力：左眼
右
视力
眼
）
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
1
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
1
眼 底* 1 正常 2 异常
□
1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色
皮肤
1
素沉着 7 其他
1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 □/□/□/
乳 腺*
5 其他
□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科*
宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他*
血常规*
血红蛋白___140__g/L 白细胞___4.3__×109/L 血小板 ___157__×109/L
/2/3/4/5
指
异3 建常议3转诊血常规异常、尿常规异常、心1 电戒图烟异常 2 健康饮酒 4 锻炼
异常 4 肝功能异常、肾功能异常
导
□/□/1/2 5 减体重（目标 75
3 饮食 ）
确诊慢性病（高血压、糖尿病、重 6 建议接种疫苗
性精神病、脑卒中）必须选纳入慢
性病患者健康管理，所有体检人员 7 其他 均可建议复查。 老年人生活自理能力评估表
健康体检表样表
GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8GEIHUA1688】
姓名： 姚志涛
健康体检表
编号□□□-□□□□□
体检日期
2014 年 08 月 12 日
责任医生
郁正娟
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼 吸困难 10 多饮
2 轻度依赖（4～8 分）
自理能力自