品管圈活动推行实例汇报-降低非计划性拔管实行率
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低留置针非预期拔管率
对策效果确认：1.通过优化留置针操作流程，并组织学习，发放统一的优化管理手册；留置针非预期拔管率从原来的36.23%下降到28.77%
目标设定
圈能力
目标现状
留置针使用患者非预期拔管率45.45%
圈员能力表
圈员
AAA
BBB
CCC
DDD
EEE
FFF
GGG
HHH
JJJ
KKK
总分
分值
5
5
5
5
5
3
3
3
1
1
36
平均分
36/10＝3.6
评分标准
能自行解决
需要一个单位配合
需要多数单位配合
参考分值
AAA
头脑风暴、小组讨论
办公室
检讨与改进
AAA
小组讨论
办公室
计划
实施
制表人：AAA 时间：2021.04.15
/04
现况把握
现况把握
改善前流程图
本次品管圈活动重点改善
医嘱使用留置针
核对信息
评估血管，选择留置针型号
使用留置针
消毒穿刺
穿刺成功、固定
记录责任人、日期
观察
非计划拔管
输液结束
不通畅，如外渗脱管
通畅
制图人：AAA 时间：2021.04.30
现况把握
改善前查检
现况把握
改善前查检表
降低留置针非预期拔管率查检表
原因
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
外渗
堵管
自行拔除
降低非计划性拔管发生率品管圈成果汇报书ppt幻灯片课件
名词解释
➢非计划性拔管
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱 落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。
➢非计划性拔管发生率
=非计划性拔管例数/住院期间接受各类导管置管患者住院总日数*1000
选题理由
1、导管的意外拔管率是衡量病区护理质量的指标之一 2、各类导管对患者的术后恢复起着决定性的作用 3、可以提高护理人员的安全意识，责任心 4、意外拔管使平均住院日延长，增加病人的住院费用
选题意义
对医院而言： 提高危重患者救治效率，经济效益与社会效 益均得到提高。
对同仁而言： 减少工作量，提高工作效率，交接工作更 严谨更科学。
负责人
主题选定
计划拟定
现状把握
目标设定
解析
对策拟定 对策实施与讨论
效果确定
标准化 检讨改进 成果发表
工具方法
头脑风暴 评价法 甘特图 头脑风暴 查检表 柱状图 头脑风暴 鱼骨图 PDCA
PDCA
柏拉图 雷达图 流程图 讨论
头脑风暴
备注：
计划进度
地点
实际进度
现状把握
➢制作“非计划性拔管”查检表
从护理不良事件上报表回顾性分析本科室2015年1月至2015年12月留置各类导管患者8305日住院总天数 中共8例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百
主题选定
主题评价题目 1、如何增强手卫生的规范化 2、降低非计划性拔管率 3、提高更换引流装置无菌操作的执行率 4、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率 5、降低静脉炎的发生率 6、降低护理人员针刺伤的发生率 7、降低护理不良事件发生率
品管圈活动实例汇报降低非计划拔管发生率护理课件
效果评估结果
1 2
非计划拔管发生率显著降低
通过对比分析，我们发现品管圈活动实施后，非 计划拔管发生率降低了20%。
患者及家属满意度提高
满意度调查显示，患者及家属对护理效果的认可 程度明显提高。
3
成本效益良好
成本效益分析表明，品管圈活动在降低非计划拔 管发生率方面具有较高的经济价值。
05
总结与展望
品管圈活动实例汇报降低非 计划拔管发生率护理课件
目录
• 引言 • 非计划拔管现状分析 • 品管圈活动计划与实施 • 活动成果与效果评估 • 总结与展望 • 参考文献
01
引言
品管圈介绍
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是指同一工作现场 的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，通过集 体合作、集思广益，共同商讨解决问题，持续改进工作质量 。
护理因素
护理人员经验不足、操作 不熟练、沟通不畅、缺乏 有效约束措施等也是导致 非计划拔管的原因之一。
管道因素
管道固定不牢固、材料不 适、置管时间过长等管道 自身因素也是导致非计划 拔管的原因之一。
非计划拔管的后果
患者痛苦
经济负担
非计划拔管会给患者带来额外的身体 和精神痛苦，影响患者的康复进程。
非计划拔管需要重新置管和额外的治 疗费用，给患者家庭带来经济负担。
品管圈的特点：自下而上、全员参与、持续改进、强调团队 合作。
降低非计划拔管的意义
非计划拔管的危害
增加患者痛苦、延长住院时间、增加 医疗费用、影响患者康复等。
降低非计划拔管的意义
提高护理质量、保障患者安全、减少 医疗纠纷、提升医院形象。
02
非计划拔管现状分析
降低患者胃肠减压管非计划拔管率品管圈
主题选定
主题评价题目 1、如何增强手卫生的规范化 2、降低患者胃肠减压管非计划拔管率 3、提高更换引流装置无菌操作的执行率 4、如何降低CVC或深静脉置管堵塞率 5、降低护理人员针刺伤的发生率 6、降低护理不良事件发生率
上级政策 4.00 4 3.00 3.00 4.00 3.00
可行性 3.60 4 3.20 3.80 4.20 4.60
管 解析
患
者
对策拟订
非 D 对策实施
计 C 效果确认 划
拔 标准化
管 A 检讨改进
率
总结下一步计划
负责人
方法
地点
头脑风暴
甘特图
头脑风暴
办
查检表
柱状图
公
头脑风暴
鱼骨图 室
PDCA
PDCA 病
柏拉图
雷达图
流程图
房
讨论
头脑风暴
备注：
计划进度
实际进度
现状把握
本圈在现状把握阶段利用查检表收集了5月15日至6月30日的胃肠减压管患者56人 次，脱管8人次，脱管率14.2%，统计结果如下：
3 2
2
502%
非计划拔管人次
累计百分比
63%
75%
88%
25% 1
1
1
1
0
100% 1
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
根据80/20法则由上表得出改善重点为75%
目标设定
目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×圈能力×改善重点）。由主题评价表中得出，此 次品管圈活动的圈能力为75%；根据80/20原则，从现状把握表中可知固定方法不妥、固定 脚步不牢、健康宣教不到位、患者舒适度改变本次需要改善的重点问题，这四个重点问题所 占百分比的累计百分比75%。
品管圈在降低留置尿管非计划性拔管发生率中的应用
品管圈在降低留置尿管非计划性拔管发生率中的应用摘要：目的探讨应用品管圈（QCC）活动降低患者留置尿管非计划性拔管（UE）发生率的效果，提高护理质量。
方法从2014年10月开始开展为期六个月的品管圈活动，通过QCC十大步骤由全体圈员共同拟定解决对策，达成解决降低留置尿管非计划性拔管发生率的主要目标。
结果通过此次品管圈活动我科患者留置尿管非计划性拔管发生率降低了62.73%。
关键词：品管圈；留置尿管；非计划性拔管【abstract】objective：Quality control circle（QCC）activities to reduce the incidence of unplanned extubation，improve the quality of nursing patients with catheter placement.Methods：From October 2014 to carry out a six-month quality management circle activity，through the QCC ten steps by the grass-roots staff develop countermeasures，to reach a common solution to reduce the incidence of unplanned extubation placing a urinary catheter.Result：Through the quality management circle activity I branch unplanned placing a urinary catheter in patients with decannulation rate was reduced by 62.73%.【keywords】Quality control circle；indwelling catheter；Unplanned extubation留置尿管是泌尿外科常见的操作技术，主要用于排尿困难患者、膀胱尿道损伤患者、解除患者尿潴留、泌尿系结石患者术后尿液的及时引流、预防经尿道前列腺电切术（TURP）及经尿道膀胱肿瘤电切（TUR—BT）术后出血等，对泌尿外科的患者有着重要的意义。
降低ICU患者CVC非计划性拔管率的品管圈实践
降低ICU患者CVC非计划性拔管率的品管圈实践目的运用品管圈活动手法对CVC非计划性拔管进行分析，采取综合护理干预措施，降低CVC非计划性拔管率的发生。
方法成立品管圈活动小组，用自行研制的调查表，随机横断面调查，对2014年1月～6月非计划性拔管89例（拔管率28.7%）进行分析，对2014年6月～12月CVC置管的患者，采取对护士进行使用和护理CVC专项知识的培训；制定CVC护理相关知识一览表；规范对使用CVC患者及其家属的宣教细则；改革创新，设计新型CVC导管固定等一系列措施，对比干预前后CVC非计划性拔管发生率。
结果实施品管圈活动期间CVC非计划拔管率下降至2.9%，患者满意度提高。
结论通过开展品管圈活动，落实了患者置管和带管的安全性，减少了CVC非计划性拔管的案例，达到预期效果。
标签：品管圈；CVC；非计划性拔管；护理干预非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行拔管或在护理和搬运患者时及其他原因导致的意外脱管或未达到预期留置目标时而不得不拔管[1]。
品管圈就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC777手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。
其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，达到提高护理质量目的[2]。
我院从2014年6月起，将QCC工作方法运用于降低ICU患者CVC非计划性拔管率，有效管理ICU患者，确保了患者安全，提高护理质量，现报道如下。
1 临床资料2014年6月～12月310例行CVC置管和带管的患者进行品管圈活动护理干预，2014年1月～6月310例为对照组；观察组男201例，女109例，年龄12～82岁；对照组男192例，女118例，年龄6～80岁，两组在年龄、性别、GCS 评分上差异均无统计学意义。
2 品管圈活动2.1成立品管圈我院ICU共有护理人员43人，采取自愿报名方式，选定10人参加品管圈活动，年龄23～39岁，其中本科6人，专科4人；副主任护师1人，主管护师5人，护师4人。
运用品管圈降低导尿管非计划性拔管率的实践
运用品管圈降低导尿管非计划性拔管率的实践目的探讨品管圈活动对降低导尿管非计划性拔管率的作用。
方法通过成立品管圈小组，选定主题、拟定计划、现状把握、设定目标，对导尿管非计划性拔管的高危因素进行解析，拟定对策，对实施后的效果进行评价。
结果目标达成率190.8%、进步率33.3%，超过预期目标。
结论开展品管圈活动对降低导尿管非计划性拔管率效果明显，品管圈活动提高了护理人员参与管理的意识和解决问题的能力，增强了护理人员的责任感和安全意识，有利于护理质量的完善和患者满意度的提高。
标签：品管圈；导尿管；非计划性拔管率[Abstract] Objective To investigate the effect of the activity of the product tube circle on the unplanned extubation rate of the catheter. Methods Through the establishment of quality control circle group，choosing a topic，plans，grasp the current status，goal setting，analysis of the risk factors of catheter unplanned extubation of，the formulation of strategies，to evaluate the implementation effect. Results The target rate was 190.8%，the progress rate was 33.3%，and the target was exceeded. Conclusion To carry out the quality control circle activities to reduce catheter non planned decannulation rate effect is obvious，QC circle activities to improve the nursing staff to participate in management consciousness and ability to solve problems，a nd enhance the nursing staff’s sense of responsibility and the security sense，is conducive to nursing quality improvement and patient satisfaction improved.[Key words] Quality control circle；Catheter；Unplanned extubation rate意外拔（脱）尿管：又称非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）指未经医护人员同意，病人将留置导尿管拔除或留置导尿管脱出（其中包括医疗护理操作失当）[1]。
急诊科品管圈成果汇报PPT 如何降低非计划性拔管率
刘俊奇 王艳艳
胡永杰
杨洁 刘鹏 黄光钊 周雅静 翟园园 杨荣彪 杨亚委
学历
本科
本科 硕士
本科
本科 本科 本科 本科 硕士 大专 本科
职称
护师
副主任护师 主管护师
护师
护师 护士 护师 护师 护师 护士 护士
分工
计划、 组织、培训
监督管理、 指导、培训
联络、沟通
沟通、 记录、整理
表格制作 数据整理 督促管理 收集资料 数据统计
3
降低非计划性拔管率，提高护理质量。
急救圈活动计划甘特图
月份 12347896周数 112 步骤
主题选定 计划拟订 现况把握
2015年1月
周
…… ——
周
…… ——
目标设定
解析
对策拟订
对策实施与检讨
效果确认 标准化
检讨改进 成果发表
4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 5 4
周
…… —— …… ——
=-28.57%
0.05 0.04 0.03 0.02 0.01
0 改善前
目标值
降幅28.57%
患者
健康教育不到位
心理护理不足
护士
工作量大
责任心不足
睡眠不足
疾病导致不适
镇痛镇静不到位
护理操作失误
环境嘈杂
床单位不舒适
护理单元过小
温湿度不合要求
环境
未制定防脱管流 程 导管固定不牢固
约束方法不善
方法
意外脱 管原因 分析
评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，投票人数：9人，总分90分以上视为可执行的对策措施。
对策实施
运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践
运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践目的探讨品管圈在降低胃肠减压管非计划性拔管发生率中的应用效果。
方法成立品管圈小组，确立”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为活动主题，进行现状调查，要因分析，遵循PDCA流程，依据”5W1H”原则制定对策并实施。
结果胃肠减压管非计划性拔管发生率由活动前9.0%下降到3.7%。
结论品管圈活动可发现并解决临床护理工作中存在的重要问题，降低胃肠减压管非计划性拔管发生率，保证护理安全。
标签：品管圈；胃肠减压管；非计划性拔管胃肠减压是普外科一项重要的治疗手段，是将胃管自口腔或鼻腔插入患者胃内，利用负压吸引和虹吸的原理将所积聚的胃内容物排出体外，从而减低胃肠道内压力及消化道管壁的张力，以达到减轻胃肠刺激，减少不良物质吸收，使胃肠道尽快恢复蠕动功能，促进康复的目的[1]。
非计划性拔管（UEX）（Unplanned extubation）是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当的临床意外事件[2]。
经调查，各种引流管道UEX发生率比较：胃管>气管插管术>静脉插管>尿管>引流管，国外UEX发生率[3]：2.8%～20.6%，国内尚无相关报道。
因此，降低UEX发生率，可以减少患者痛苦与不适感，缩短住院时间，降低住院费用。
我院于2015年4月1日～9月30日开展以”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为主题的QCC 活动，取得了显著的效果，现报告如下。
1 方法1.1成立品管圈小组我院外科一病区于2015年4月采取自愿报名的形式成立品管圈小组，成员共11人，包括圈员9名，圈长1名，护士长担任辅导员。
圈长负责对QCC活动进行管理和统筹安排，辅导员负责对QCC活动进行指导与监督，圈员参与活动中每个步骤的实施。
1.2确定主题通过圈员集思广益和投票表决，确定了”管管圈”为这次品管圈的圈名及圈徽；应用主题评价表建立评价矩阵，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力选题四要素原则，采用5、3、1评分法，对全体圈员通过头脑风暴提出的6个待选主题进行评价，最终选定”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为本期品管圈活动的主题。
品管圈降低留置胃管病人非计划性拔管率
留置胃管患者非计性郭拔彩管霞的原因分析与(上对海策中医药大学附属曙光医院十一上海2000县21人)
民
医
院 普
·护州理·
外
【摘要】留置胃管患者非计划性拔管一直是困扰临床各科室的护理安全问题之一，针对不同原因，尽早采
全
科
取有效护理防范措施，能有效避免或减少非计划性拔管的发生。本文从胃管非计划性拔管的危险因素和护理对
加了患者的痛苦和再次插管的风险，延误病情，增加患者的医疗费用，甚至导致死亡。因此，对留置胃管非计划性拔管的发生
原因及对策的研究有着重要意义。
胃管非计划性拔管的原因
1．1患者方面
1．1．1舒适改变留置胃管是一种侵入性操作，胃管对咽喉部的刺激很容易出现恶心、咽喉肿痛、痰多等不适，而且禁食水致
咽喉部干燥，分泌物容易黏稠难于咳出，长时间留置胃管更易出现上述情况13]。有关资料统计98％的留置胃管患者感觉鼻咽
1、提高护士对意外拔管风险评估能力
1、改进并制作意外拔管风险评估量表 2、组织护理人员对UEX风险评估相关知识的培训 3、应用UEX风险评估量表落实留置胃管的风险评估 4、护士长加大对留置胃管患者非计划拔管防范措施的督查力度
1、查证UEX风险评估量表的实用性 2、考核护士对留置胃管患者的UEX评估的准确性 3、检查非计划拔管护理措施落实情况
目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =6.08%-（6.08% × 76.0% × 92.0%）
=1.83%
目标图
4.25％
人民医院
县
普
州
外
全
科
人民医院
县
普
州
外
全
科
人民医院
县
普
探讨-品管圈-活动减少护士静脉留置针非计划性拔管率的效果
探讨”品管圈”活动减少护士静脉留置针非计划性拔管率的效果目的探讨”品管圈”活动对于提高静脉留置针保留时间长度的影响，尝试解决静脉留置针非计划性拔管的问题。
方法由8位护理人员成立品管圈小组，确立”减少静脉留置针非计划性拔管率”为活动主题，对目前患者静脉留置针非计划性拔管问题进行现状调查，分析原因，针对原因设定目标，制订相应的对策，观察对策实施前后静脉留置针非计划性拔管率。
结果通过”品管圈”活动开展，静脉留置针非计划性拔管率由活动前的78.5%下降至活动后的20.8%，差异有统计学意义（P＜0.01），使静脉留置针保留时间得到了持续改进。
结论“品管圈”活动可有效改进静脉留置针的保留时间，减少静脉留置针非计划性拔管率，从而保证静脉给药途径，减少患者费用，减轻患者痛苦，从而提高患者及家属的满意度。
标签：品管圈；静脉留置针；非计划性拔管率品管圈活动（quality control circle，QCC）是由日本石川专馨博士于1962年所创，是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动、自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组）[1]。
品管圈全体人员各自发挥自己的聪明才智，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场所发生的问题。
它是一种比较活泼的品管形式[2]。
静脉输液是小儿达到治疗目的最有效且最常用的途径，由于小儿年龄小、生理解剖及心理等特点，在输液过程中容易发生静脉留置针非计划性拔管的问题，家长对此很不理解，极易产生护患矛盾，甚至引发医疗护理纠纷。
感染科小儿病例多，为了降低静脉留置针非计划性拔管的发生，提高护理工作质量和患者的满意度，提高护士的效率，我科开展了以”减少静脉留置针非计划性拔管率”为主题的”品管圈”活动，通过活动开展，取得了良好效果，现总结报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料由8名护士自愿组成一个小组，年龄在31～46岁，其中副主任护师1人，主管护师3人，护师4人；本科7人，大专1人。
品管圈QCC成果汇报降低气管插管非计划性拔管率
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
姓名 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX
性别 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男
学历 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士 医学学士
本科 本科 本科 本科 本科
职称 主管护师
护师 护师 护师 主管护师 护师 护师 主管护师 护士 护师 护士
50
80
40
60
30
40
20
10
20
0
0
患患者者活用动手、自翻护拔身士护时搬士脱运协出时助牵家翻拉属身脱协时出助牵翻拉身脱患时出者牵脱拉衣脱时出牵拉脱出
合计
发生次数 所占比例（%）
要因筛查结果
引起UEX的原因 患者用手自拔
患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出
发生次数 40 13 8
所占比例（%） 53.3 17.4 10.7
各类导管UEX中，患者自主拔除占绝大部分，为UEX的76%92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。
1.发掘问题
UEX的发生可危及患者生命导致死亡。 再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、
延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插 管率增加，增加了院内感染的机会。
步骤1
步骤2
圈名：绿叶圈 成立日期：XX年8月 圈长：余 晓 辅导员：XX、XX、XX 圈员：XX XX XXXX XX
XX XX XX XX XX 所属单位：中南大学湘雅三医院
主要工作：气道安全管理
活动期间：XX年8月－XX年5月
圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。
圈徽：
树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。
运用品管圈降低ICU非计划性拔管发生率的效果分析
运用品管圈降低ICU非计划性拔管发生率的效果分析目的探讨品管圈对降低ICU非计划性拔管发生率的效果。
方法成立品管圈活动小组，确定主题，制定目标，查找出现非计划性拔管的主要原因，针对原因制定相应改进措施。
结果实施品管圈后ICU非计划性拔管发生率显著低于实施品管圈前（4.76%和21.43%），差异有统计学意义（P＜0.05）。
在拔管原因分析中，观察组患者自行拔管比例、意外滑脱比例显著高于对照组（P＜0.05）；对照组护理总满意率为81.0%，观察组护理总满意率为96.4%，观察组护理总满意率显著高于对照组（P＜0.05）。
对照组护理投诉发生率为19.0%，观察组护理投诉发生率为 4.8%，观察组护理投诉发生率明显低于对照组（P＜0.05）。
两组实施前护士责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调能力、幸福感评分均无统计学差异（P>0.05），实施后观察组各指标评分均显著高于对照组（P＜0.05）。
结论品管圈活动可显著降低ICU非计划性拔管发生率，并能提高圈员的综合能力。
标签：品管圈；ICU非计划性拔管发生率；临床效果在医院中，ICU是伴随医疗护理专业发展、医患管理体制改进和新型医疗设备诞生产生的一种集现代化医疗护理技术为一体的组织管理形式，其能为危重患者提供先进设备和治疗手段，在一定程度上挽救患者生命。
但在重症监护病房中，非计划性拔管时间发生率显著高于其他病房的，其是指没有通过医护人员同意患者自行拔除插管，或是插管自行脱落，同时，其也包含医护人员操作不当导致插管脱落。
非计划性拔管不仅导致患者出现严重并发症，同时，增加患者住院费用，严重的危急患者生命。
开展品管圈活动可以大大降低ICU非计划性拔管的发生率，现将研究分析报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料选取我院2014年1月～2015年5月84例带管道的ICU患者作为实验组运用品管圈管理模式，男54例，女30例；年龄16～75岁，平均（45.6±5.2）岁；31例重度脑挫裂伤，8例多器官功能衰竭，5例重症感染，26例大手术后，10例严重多发病，4例其他，患者留置导尿管、深静脉置管、胃管、气管插管和术区引流管等。
品管圈降低留置针非计划性拔管发生率演示PPT模板
17 现状把握
次数
60
93.40%
100.00%
55
86.80%
100.00%90.00%
50
77.00%
80.00%
45
65.50%
40
35
70.00% 60.00%
30
24 39.30%
25
50.00% 40.00%
20
16
30.00%
15
10 5
7
6
4
20.00%
4
10.00%
0
0.00%
1
3 3 5 3 3 3 3 5 28 6 ★
1 3 1 3 3 3 3 3 20 1 1 1 3 3 1 1 1 12 1 3 1 5 3 3 1 3 20
23 要因分析
（三）、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
项目 穿刺部位选择不当 冲管与封管不规范 患者烦躁约束不当
血管条件差 药物刺激性强 夹子夹闭部位不统一
操作 方法
日常护理方法
小原因
血管条件差 水肿
深静脉血栓 患者烦躁约束不当
认知障碍 家属配合程度低
健康宣教力度不够 认识程度低 刺激性强 浓度大 总量多
肝素帽松动导致出血
针头型号不匹配 规格大小不匹配
质量差 温度过高 温度过低
被衣物拖带出血管外
潮湿污染 固定方法不规范 冲管与封管不规范 穿刺部位选择不当 穿刺技术高低差异
总分
101 91 95 71 92 100 86 84 58 72 98 72
执行人
实施 责任 时间 人
7月 第3周 —— 全 7月 体 第4周 圈
员
1
降低留置针非计划性拔管发生率品管圈汇报PPT模板(精美)
副圈长 圈员
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科
25
护士/专科
26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名：甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
名
名
名
名
名
名
名
名
名
7 圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成， 代表品质护理
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】 代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01 组 圈
主题选定
9 主题选定
评价项目 重要性
问题点
院方政策
可行性
提高良肢位的摆放率 24
20
22
圈能力 总分 优先顺序 提案人
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室
汇报人：XXXXX
目录
CONTENT
0
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08
09
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1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长