高血压指南及中国专家共识-药物治疗部分

ESH---高血压指南：
β-阻滞剂是疗效确切的一线降压药物 新型高选择β 新型高选择β-阻滞剂具有潜在的心脏保 护作用，特别在心衰、 护作用，特别在心衰、冠心病患者的治 疗中（IA） 疗中（IA）
美托洛尔、比索洛尔、 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛
应该以批评的态度来看待NICE这种随意 应该以批评的态度来看待NICE这种随意 NICE 贬低β 阻滞剂治疗地位的做法。 贬低β-阻滞剂治疗地位的做法。
降压（血压达标）才是硬道理！ 降压（血压达标）才是硬道理！
血压从115/75mmHg开始每升高 血压从 开始每升高20/10mmHg， ， 开始每升高 心血管事件发病危险性增高一倍。 心血管事件发病危险性增高一倍。
极高危患者10年内心脑血管事件绝对风险： 极高危患者 年内心脑血管事件绝对风险： 年内心脑血管事件绝对风险 若血压下降10/5mmHg，绝对风险可下降10%。 若血压下降10/5mmHg，绝对风险可下降10%。 10/5mmHg 10% 若血压下降20/10mmHg 绝对风险可下17% 20/10mmHg， 17%。 若血压下降20/10mmHg，绝对风险可下17%。
中国专家共识
β-阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可 阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可 替代的地位， 替代的地位，应当首选
降血压治疗时机的确定
高危患者： 130～139/85～ 高危患者：即使血压处于正常高值（130～139/85～ 89mmHg）， 89mmHg），也应在非药物治疗基础上考虑进行药物 治疗。 治疗。 极高危患者（合并心血管疾病、肾脏病变）， ），即 极高危患者（合并心血管疾病、肾脏病变），即 使血压在正常或正常高值，也应在非药物治疗的 基础上考虑进行药物治疗。 基础上考虑进行药物治疗。
有下列合并症的心血管病变 应首选β 应首选β-阻滞剂
高血压合并冠心病劳力性心绞痛 高血压合并心肌梗死后 高血压已发生心力衰竭或心衰前期
目前心血管药物中唯有β-阻滞剂可降低猝死 目前心血管药物中唯有 目前心血管药物中唯有β 阻滞剂可降低猝死 目前心血管药物中唯有β-阻滞剂可降低猝死 的风险， 长期治疗对死亡率影响得益较大 的风险，长期治疗对降低死亡率得益较大 的风险， 的风险，
ONTARGET
Onging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular ， Events
不应联合应用ACEI与ARB类药物 与 不应联合应用 类药物 仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可 以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，但需 联合治疗， 以考虑接受 联合治疗 密切监视其不良事件的发生。 密切监视其不良事件的发生。
实验方案：高危高血压患者11506例，随机分为： 实验方案：高危高血压患者11506例 随机分为： 11506
贝那普利+ 贝那普利+氨氯地平复合片 贝那普利+氢氯噻嗪复合片 贝那普利+ 随访36个月 随访36个月 36 终点： 终点：
结果：高危高血压患者中， 结果：高危高血压患者中，贝那普利+氨氯地平减少心血 氢氯噻嗪组， 管事件明显优于贝那普利+氢氯噻嗪组，主要终点的相对 危险下降20% 危险下降20% 。 结论：ACEI联合长效CCB优于ACEI联合利尿剂 联合长效CCB优于ACEI联合利尿剂， 结论：ACEI联合长效CCB优于ACEI联合利尿剂， 长效CCB +ACEI：强强联合，黄金搭档 长效 ：强强联合，
ONTARGET
Onging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， ， or Both in patients at High Rist for Vascular Events
解决问题？ ACEI与ARB联用的优势？ 解决问题？ 与 联用的优势？ 联用的优势 实验方案： 替米沙坦+雷米普利 实验方案：替米沙坦 替米沙坦 雷米普利 结果： 结果： 替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同 二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用， 二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用， 且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、 且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能变 化 结论： 结论： 挑战既往对ACEI加ARB可更有益于保护肾脏功能损害的 挑战既往对 加 可更有益于保护肾脏功能损害的 认识 在肾脏方面， 在肾脏方面，ACEI与ARB二者联用尚需谨慎研究与实践 与 二者联用尚需谨慎研究与实践
ACCOMPLISH
Avoiding Cardiovasculer Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension Trial
解决问题？ 解决问题？
收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件
《高血压指南及中国专家共识 ----药物治疗部分》 药物治疗部分》 药物治疗部分
ห้องสมุดไป่ตู้
解读及新动向
遵义医学院附属医院心内科 石 蓓
我国高血压现状
心脑血管病成为中国人首位死因， 高血压是第一危险因素 我国18 岁以上高血压患病率 岁以上高血压患病率18.8%， 我国 ， 年比较，患病率上升31%。 与1991 年比较，患病率上升 。 2002年我国高血压患者人数 年我国高血压患者人数1.6 亿， 年我国高血压患者人数 目前已经接近2亿。 目前已经接近 亿
NICE指南 药物治疗建议 指南---药物治疗建议 指南
β-阻滞剂不是最好的高血压开始治疗，但是 阻滞剂不是最好的高血压开始治疗， 阻滞剂不是最好的高血压开始治疗 在较年轻的人也可以考虑， 在较年轻的人也可以考虑，特别是那些对 ACEI和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩 不耐受或禁忌者， 和 不耐受或禁忌者 子的妇女，以及交感神经增强的人。 子的妇女，以及交感神经增强的人。 如果开始用β-阻滞剂治疗而须第二种药， 如果开始用 阻滞剂治疗而须第二种药， 阻滞剂治疗而须第二种药 则加CCB而不是噻嗪类利尿剂以减少发生糖 则加 而不是噻嗪类利尿剂以减少发生糖 尿病的危险。 尿病的危险。
ONTARGET
Onging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， ， or Both in patients at High Rist for Vascular Events
HYVET
Treatment in Patients 80 years of Age or Older 解决问题？ 解决问题？ 高龄老人是否应当抗高血压药物治疗？ 高龄老人是否应当抗高血压药物治疗？ 风险与效益？ 脑卒中 风险与效益？ 结果： 结果： 治疗组比安慰剂组平均血压↓ 15/6 mm Hg同时 同时 心血管病死亡↓23% 全因死亡↓ 21% 脑卒中及心力衰竭↓ 64% 结论： 结论：>80岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益 岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益
降压药的选择 ---强调联合降压治疗（五大类药物） 强调联合降压治疗（五大类药物）
单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时， 单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时， 大多数患者需要≥ 种的降压药物联合应用。 大多数患者需要≥2种的降压药物联合应用。 α肾上腺素能受体阻滞剂（α阻滞剂）在ALLHAT研究 肾上腺素能受体阻滞剂（ 阻滞剂） ALLHAT研究 中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率， 中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再 推荐作为单独或起始治疗时的用药。 推荐作为单独或起始治疗时的用药。 最好选用每日一次服用、降压作用可以持续24小时的 最好选用每日一次服用、降压作用可以持续24小时的 24 长效药物（依从性更好）。 长效药物（依从性更好）。 治疗过程中应关注药物的不良反应。 治疗过程中应关注药物的不良反应。
β-受体阻滞剂：争议与思考 受体阻滞剂：
英国NICE指南公布后， 英国NICE指南公布后，β-阻滞剂从一线治疗地位向 NICE指南公布后 四线转变，是否能被人们接受？ 四线转变，是否能被人们接受？ β-阻滞剂是否可以增加新发糖尿病的风险？ 阻滞剂是否可以增加新发糖尿病的风险？ 增加糖尿病风险13 13﹪ 阿替洛尔为研究对象） 增加糖尿病风险13﹪（阿替洛尔为研究对象）. LIFE、ASCOT试验 LIFE、ASCOT试验 阿替洛尔缺乏心血管保护作用 “类效应”概念？ 类效应”概念？
高血压治疗现状
我国人群高血压 知晓率 30.2% 治疗率 24.7% 控制率 6.1% 美国人群高血压 知晓率 70% 治疗率 59% 控制率 34%
目标血压
一般高血压患者：<140/90 mmHg 一般高血压患者 对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能 对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、 不全和蛋白尿）的患者： 不全和蛋白尿）的患者： <130/80mmHg。 。 糖尿病高血压患者： 糖尿病高血压患者： <130/80 mmHg 老年高血压患者： 老年高血压患者：SBP<150mmHg，如能耐受可进一 ， 步降低。 步降低。
生活方式干预 --高血压降压治疗中的关键事项
改善生活方式可降低血压和心血管疾病风险
戒烟、 ■ 戒烟、限酒
■ 减轻或维持体重 ■ 加强体育锻炼
减少盐、 ■ 减少盐、饱和脂肪酸和总脂肪的摄入
■ 增加水果和蔬菜的摄入
减轻精神压力， ■ 减轻精神压力，保持良好心态
2008--高血压领域三项大规模临床试验
低肾素◆ 低肾素◆高肾素
小于55岁或白人 岁或白人： ▲小于 岁或白人：高肾素活性
▲大于 岁或黑人：低肾素活性(盐敏感型) 大于55岁或黑人 岁或黑人：
抑制RAS： ▼抑制 ：
ACEI、ARB、 ACEI、ARB、β-阻滞剂 抑制RAS： CCB或利尿剂 CCB或利尿剂 ▼不抑制
NICE指南 药物治疗建议 指南---药物治疗建议 指南
55岁以上高血压患者或任何年龄的黑人， 岁以上高血压患者或任何年龄的黑人， 岁以上高血压患者或任何年龄的黑人 开始治疗的首选应为CCB或噻嗪类利尿 开始治疗的首选应为 或 剂。 55岁以下的高血压患者，开始治疗的首 岁以下的高血压患者， 岁以下的高血压患者 选应为ACEI或ARB。 选应为 或 。
NICE指南 药物治疗建议 指南---药物治疗建议 指南
如开始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂，须加第二种 或噻嗪类利尿剂， 如开始治疗是 或噻嗪类利尿剂 药则加ACEI（不耐受者，加ARB）。 药则加 （不耐受者， ）。 如开始用的ACEI（或ARB）则加 （ 如开始用的 ）则加CCB或噻嗪类 或噻嗪类 利尿剂。 利尿剂。 如须3种药，则联合 ），CCB或噻 如须 种药，则联合ACEI（或ARB）， 种药 （ ）， 或噻 嗪类利尿剂。 嗪类利尿剂。 如须第四种药，应考虑以下之一： 如须第四种药，应考虑以下之一： 较大剂量的噻嗪类利尿剂， 阻滞剂。 较大剂量的噻嗪类利尿剂，或β-阻滞剂。 阻滞剂
无合并症者， 无合并症者，在以下情况 β-阻滞剂应为合理的一线药物
中青年高血压患者常为一线首选降压药 高血压伴快速心律失常 交感神经增强的患者(高度应激、焦虑状态等) 交感神经增强的患者 高度应激、焦虑状态等 高度应激 (高动力型高血压 高动力型高血压) 高动力型高血压 妊娠女性或可能生孩子的妇女 对ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者 及 不能耐受或禁忌的患者 嗜铬细胞瘤、 嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等
HYVET
Treatment in Patients 80 years of Age or Older
ACCOMPLISH
Avoiding Cardiovasculer Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension Trial