美国糖尿病肾病解读

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2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南

VADT 7.6% vs12.1% (37%) (6,.9%vs8.4% )
12.5% vs.15.3% (21%) 10%% vs.14.7% (32%)
结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症儿乎完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止 GFR 下降和血肌酎减少的证据是不足的。尽管没有直接的证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD的终点临床结局进展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少,
糖尿病是导致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行导致了CKD的发生率也持续增长；最新的美国肾脏病数据显示，从1992年到2008年，美国糖尿病患者发生终末期肾病增长了30%左右；为了控制CKD的不断增长，提高各阶
段CKD的管理，1997年NKF建立了肾脏病临床实践指南
(Kindny Disease Outcomes Quality Initiative ,
2.1 We feconuiiend a target hemoglobin Ale iHbAlc) of-7.0% to prevent or delay progression of the microvascular complications of diabetes, including DKD. HA)
6.1 We 用commend not using an angiotensin-converting enzyme (ACE ) iiiliibitor or an angiotensni receptor blocker I ARB ) in noniiotensive noniioalbuniinuric patients with diabetes,(")

糖尿病肾病的鉴别诊断

mmol/L以下）， 6. TG降至1.5 mmol/L以下；
49
3.降脂药物的选择: 他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，
建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药；他汀类和贝特类联用: 混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗；必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。他汀类和依折麦布联用: 单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。
两者重叠
结节型
肾小管萎缩 : TBM增厚
肾间质: 水肿，纤维化，细胞浸润
肾血管: 内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微血管硬化
5
2010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准: （1型和2型糖尿病患者中均适用）肾小球损伤分为4级: Ⅰ级: GBM增厚； Ⅱa 级: 轻度系膜增生； Ⅱb级: 重度系膜增生；
疗; 研究的结果包括UTP, UAER, GFR, ESRD, 血肌酐, 高钾血症, 低
血压, AKI; 对轻症DN和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。
39
按照以下分类进行亚组分析: 轻症DG:
eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2和/或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐≤ 1000 mg/g或尿蛋白排泄率≤ 1.5μg/ml）；重症DG:
缬沙坦80 mg 坎地沙坦4–8 mg
替莫普利2 mg
氯沙坦50 mg
卡托普利100mg
培哚普利 8 mg
厄贝沙坦 300 mg
+ 赖诺普利40 mg
依那普利 40 mg
坎地沙坦16 mg

DKD指南解读周春华

女性SCr>124mol/L男性 SCr>133mol/L 禁用
禁用
无需调整剂量
无需调整剂量
餐前自低剂量60mg开始
禁用
无需调整剂量
无需调整剂量
无需调整剂量
无需调整剂量
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2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南
指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗
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诊断中需注意的问题：
3.蛋白尿迅速增加或迅速出现肾病综合征
3
无糖尿病视网膜病
变
1.无糖尿病视网膜病变
CKD可能是由其他原因引起
2. GFR急剧下降（特别是糖尿病早期）
2
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诊断中需注意的问题：
4.顽固性高血压
4
5.活动性尿沉渣
7.使用ACEI或
ARB类药物后
为降压达标，可多种药物联合应用
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糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！
2型糖尿病维持性HD的患者，在无特殊心血
管治疗指征时不应使用他汀类药物进行治疗
总
结
注重特殊人群糖尿病肾脏疾病的治疗
糖尿病肾脏疾病患者应给予多途径干预治疗及自我行为管理
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感谢您的欣赏！
血压血脂控制调节
阿司匹林补充维
预防心血生素和
管疾病
矿物质
多途径干预治疗
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糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗

糖尿病肾病临床指南

糖尿病肾病【概述】糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。

该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。

2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73 m 2或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30 mg/mmol 持续超过3 个月。

糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。

I 型和II 型糖尿病均可发生糖尿病肾病，且均与糖尿病的病程有关。

糖尿病肾病的预后比较差，常较快进展为肾功能不全、尿毒症。

合并肾病综合征和高血压的糖尿病肾病患者预后更差。

【临床表现】糖尿病肾病是一个慢性过程，早期临床表现不明显，病情发展到一定阶段以后，可出现下列临床表现：1、蛋白尿：是最重要的临床表现。

早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。

2、高血压：高血压发生率很高，高血压与肾功能的恶化有关。

3、水肿：在临床糖尿病肾病期，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。

4、肾病综合征：部分患者可发展为肾病综合征。

合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。

5、肾功能异常：糖尿病肾病的肾功能不全与非糖尿病肾病肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②肾小球滤过率相对不很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。

6、糖尿病的其他并发症（1）视网膜病变：95%的糖尿病肾病患者合并有糖尿病视网膜病变（2）大血管病变：常合并心脑血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表现为心绞痛、心肌梗死、脑梗死、足背动脉搏动减弱或消失。

糖尿病肾病(DN)和糖尿病肾脏病变干预(DKD)重在早起

糖尿病肾病（DN）和糖尿病肾脏病变干预（DKD）重在早起糖尿病之所以成为全球瞩目的焦点，主要是因为长期的高血糖可能导致全身多种慢性并发症的发生。

而糖尿病肾病作为糖尿病严重的微血管并发症之一，以其较高的致残率和致死率严重危害着广大糖尿病患者的生活质量和生命健康。

糖尿病肾病（DN）偏重病理诊断，糖尿病肾脏病变（DKD）偏重临床诊断在讨论糖尿病肾病的诊疗之前，我想先明确下糖尿病肾病的概念。

我们注意到，在我国一直都是采用糖尿病肾病（DN）这一概念，而在2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》中提出了糖尿病肾脏病变（DKD）的概念，并且在2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会上正式应用DKD取代了DN。

DKD和DN在概念上有什么区别？哪个说法更确切？随着糖尿病患病率的急剧增加，作为糖尿病常见的慢性微血管并发症－糖尿病肾病一直是我们临床医生关心的热点话题。

谈到糖尿病肾病的概念，DN和DKD两者概念有所不同，谈不上哪个更确切，都有各自的道理。

DN是我们一直采用的传统概念，是指糖尿病所合并的肾脏肾小球硬化，即我们所指糖尿病肾病，偏重病理诊断。

糖尿病肾病肾小球硬化病理表现为典型的系膜区增生、基底膜增厚，甚至包括一些渗出性改变。

长期以来国内外一直把病理诊断的DN简单地用作临床诊断，凡是糖尿病患者出现的肾脏问题很多临床医生就简单归结为糖尿病肾病。

这种临床诊断和病理诊断的简单对等造成了混乱，各个地区和医院在糖尿病肾病的诊断上也不一致，这在很大程度上限制了我们的交流。

具体来说，很多1型糖尿病肾病患者在5到10年病程后出现的肾脏损害很大比例是糖尿病肾病也就是糖尿病肾小球硬化，符合DN的病理改变。

即便如此，这部分患者经过病理诊断后，仍有相当大比例的患者并不是我们所说的糖尿病肾病肾小球硬化症的病理改变。

这种临床诊断和病理诊断的不一致性在2型糖尿病肾病显得尤为突出，这种长时间的混乱限制了我们对糖尿病肾病的交流和科研。

诊断糖尿病肾病的金标准

诊断糖尿病肾病的金标准诊断糖尿病肾病的金标准是根据糖尿病及其并发症的临床表现、实验室检查和病理学特征，综合判断来确定。

具体的金标准诊断内容如下所示。

1. 确定糖尿病诊断：根据世界卫生组织 (WHO) 或美国糖尿病协会 (ADA) 的标准诊断糖尿病。

标准包括：空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白(HbA1c) ≥6.5%，或口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 2小时血糖≥11.1mmol/L。

2. 确认糖尿病肾病诊断：在满足糖尿病诊断的基础上，通过以下要点来确认糖尿病肾病：2.1 蛋白尿：连续3个月以上，每天尿蛋白排量≥0.5g/d或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g。

2.2 高血压：患者出现持续性高血压，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。

2.3 肾功能损害：血清肌酸酐 (Scr) 浓度增高，或肾小球滤过率 (GFR) 下降。

2.4 糖尿病的病程：糖尿病诊断后5年内出现糖尿病肾病，无论是否存在上述临床表现。

3. 实验室检查：对于怀疑患有糖尿病肾病的患者进行实验室检查以确认诊断。

常见的实验室检查项目包括：3.1 尿常规与尿蛋白定量：通过尿液中的蛋白含量检测尿蛋白的排泄量。

3.2 血肌酐浓度：用于评估肾功能，并计算GFR。

3.3 尿微量白蛋白：通过尿液检测微量白蛋白，可更敏感地检测早期肾损伤。

3.4 肾脏影像学检查：如超声、CT扫描等，可评估肾脏大小和形态。

4. 病理学特征：如果对诊断仍有疑问，可以进行肾脏穿刺活检以确定病理学特征。

糖尿病肾病的病理特征包括：4.1 基底膜增厚：肾小球基底膜厚度增加是糖尿病肾病的主要病理特征之一。

4.2 结节性硬化：肾小球内的系膜细胞增生和基质沉积形成的硬化斑块。

4.3 间质纤维化：肾小球周围间质纤维增多。

4.4 肾小管萎缩：肾小管丢失或萎缩。

综上所述，通过上述金标准的诊断过程，可以确诊糖尿病肾病。

然而，需要注意的是，这些诊断标准仅为参考，确诊糖尿病肾病还需结合临床实际情况进行综合评估。

糖尿病肾病诊疗指南

糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。

ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ-ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称就更不用说了。

目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。

１型糖尿病肾损害的病理改变首先表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。

一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相关的临床表现。

２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。

经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程＞３个月）的统称。

指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。

表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议我国慢性肾功能不全分期ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述ＫＤＯＱＩ分期ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述临床建议≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度２５～５０失代偿期３０～５９肾功能中度下降评价和治疗并发症１０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗１０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８- １３７２．２０１４．０２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖尿病肾病的主要临床分期，可能还是考虑到真正意义上的糖尿病肾病主要是考虑由血糖引起的肾病，其主要表现是以先出现微量蛋白尿后出现大量蛋白尿，最后出现肾功能衰竭的临床过程，这在１型糖尿病中表现非常典型，但是在２型糖尿病就相对复杂，因为患者可能合并高血压，血脂异常等对肾脏有很大影响的混杂因素，因此可能临床表现差异很大。

2022版《ADA-KDIGO共识报告_慢性肾脏病患者的糖尿病管理》要点解读

2022版《ADA-KDIGO共识报告_慢性肾脏病患者的糖尿病管理》要点解读慢性肾脏病（CKD）和糖尿病是全球范围内两个严重的公共卫生问题，这两种疾病经常同时存在，并相互增加了对患者健康的负担。

为了更好地指导慢性肾脏病患者合理管理他们的糖尿病，美国糖尿病协会（ADA）和国际慢性肾脏病工作组（KDIGO）联合发布了2022版的《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》。

本篇文章将对该报告的要点进行解读。

首先，报告指出，糖尿病是造成慢性肾脏病的主要原因之一。

超过一半的慢性肾脏病患者患有糖尿病，并且糖尿病也是导致CKD进展至终末期肾病（ESKD）的主要因素。

因此，对慢性肾脏病患者的糖尿病管理尤为重要。

其次，报告中强调了早期预防和治疗的重要性。

研究显示，早期识别和干预糖尿病有助于减少CKD的发生和进展。

因此，对慢性肾脏病患者，及时发现和控制糖尿病非常关键。

报告建议在CKD诊断后的早期阶段，就要对患者进行糖尿病筛查和诊断，并继续进行定期的血糖监测。

第三，针对慢性肾脏病患者的糖尿病治疗目标也得到了明确的指导。

根据报告，糖化血红蛋白（HbA1c）的目标值可以适度放宽，以避免低血糖的风险。

对于慢性肾脏病患者，HbA1c目标范围应该在7%至8%之间。

此外，血压控制也是糖尿病管理的重要内容，报告强调血压应该控制在收缩压小于130mmHg和舒张压小于80mmHg。

第四，药物治疗方面，报告提到了一些特殊情况下的考虑。

例如，肾功能受损的患者对于某些降糖药物的耐受性较低，因此针对肾脏功能的调整是必要的。

此外，对于进展至ESKD的患者，血糖管理更需要个体化，根据个体情况选择合适的治疗方案。

最后，报告还提到了营养和饮食管理的重要性。

合理的膳食控制对于控制血糖和保护肾功能至关重要。

报告建议慢性肾脏病患者应该限制摄入的蛋白质和盐分，并且适量增加膳食纤维的摄入。

综上所述，2022版《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》为慢性肾脏病患者管理糖尿病提供了明确的指导。

糖尿病肾脏病(DKD)的临床诊断与治疗

共识解读：糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊断与治疗2015-11-13 17:26来源：丁香园字体大小-|+肾脏疾病和糖尿病2012 年北京大学在Lancet 报道我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率已达10.8%，全国CKD 患者达1.19 亿。

而在糖尿病患者中，CKD 患病率则高达63.9%。

慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤。

目前糖尿病已经成为导致肾功能衰竭的主要原因，约占43.8%。

2014 年美国糖尿病学会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。

DKD 指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。

糖尿病肾脏疾病诊断标准美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（KDOQI）推荐，当出现以下任何一条应考虑是由糖尿病引起的肾脏损伤：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；3）在10 年以上的糖尿病病程的T1DM 患者中出现微量白蛋白尿。

出现以下情况之一则应考虑其他原因引起的CKD：1）无糖尿病视网膜病变；2）GFR 较低或迅速下降；3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4）尿沉渣活动表现；5）其他系统性疾病的症状或体征；6）ACEI 或ARB 类药物开始治疗后2-3 个月内GFR 下降超过30%。

根据DKD 的病理生理特点可分为五期：1 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；2 期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或ACR 正常；病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽；3 期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR<300 mg/g；病理检查GBM 增厚或系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；4 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR ≥ 300 mg/g，可表现为肾病综合征；病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；5 期：肾衰竭期。

《2024年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读

《2024年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读《2024年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读近年来，糖尿病的发病率在全球范围内呈上升趋势，对人类的健康和生命质量造成了严重威胁。

为了规范糖尿病的诊疗行为，美国糖尿病学会（ADA）每年都会发布一份糖尿病医学诊疗标准，为临床医生和医疗机构提供指导和建议。

本文将对《2024年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》进行解读。

一、概述糖尿病是一种常见的慢性疾病，其特征为高血糖水平。

高血糖水平可导致多种并发症，如心血管疾病、视网膜病变、肾脏病变和神经病变等。

糖尿病的发病原因包括遗传因素、环境因素和生活方式等多种因素。

二、糖尿病的分类根据发病原因和临床表现，糖尿病主要分为以下几类：1、1型糖尿病：由于胰岛素分泌不足所导致，多见于儿童和青少年。

2、2型糖尿病：由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足所导致，多见于中老年人和超重或肥胖人群。

3、妊娠期糖尿病：在妊娠期间首次发现的高血糖，多见于孕妇。

4、特殊类型糖尿病：由于某些特殊因素所导致的糖尿病，如胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺切除等。

三、诊断方法糖尿病的诊断主要依据血糖水平和临床症状。

以下是常用的血糖水平诊断标准：1、空腹血糖（FPG）：≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）。

2、餐后2小时血糖（2hPG）：≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。

3、随机血糖：≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。

若以上指标超过正常范围，且出现糖尿病临床症状（多饮、多尿、体重减轻等），即可诊断为糖尿病。

四、治疗方法糖尿病的治疗主要包括以下几个方面：1、生活方式干预：控制饮食、增加运动、减轻体重等，以降低血糖水平。

2、药物治疗：包括口服药物、胰岛素、GLP-1受体激动剂等，以帮助患者控制血糖水平。

3、血糖监测：定期监测血糖，以便及时调整治疗方案。

4、健康教育：提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力。

针对不同类型的糖尿病，治疗方法也有所不同。

2022年ADA糖尿病诊疗指南之慢性肾脏病

2022年ADA糖尿病诊疗指南之慢性肾脏病近期美国糖尿病学会推出2022 年糖尿病诊疗指南。

我们将就其中的慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）章节展开讨论。

CKD 通过尿白蛋白排泄量（白蛋白尿）持续升高、eGFR 降低或其他肾脏损害表现来诊断。

归因于糖尿病的CKD (Diabetic Kidney Disease, DKD) 通常在 1 型糖尿病患者的糖尿病病程 10 年后发生，但也可能在诊断为 2 型糖尿病时出现。

CKD 可发展为需要透析或肾移植的终末期肾病 (ESRD)。

CKD 也显着增加心血管风险。

筛查指南推荐，在病程超过 5 年的 1 型糖尿病患者以及所有 2 型糖尿病患者中，应该至少每年查一次尿白蛋白肌酐比（urine albumin creatinine ratio, UACR）以及估计肾小球滤过率（eGFR）。

而对于已知糖尿病且UACR≥300 mg/g 和/或 eGFR 30-60 mL/min/1.73m2 的患者，应至少每年检查两次。

DKD 的诊断和分期糖尿病肾病的诊断及分期是基于白蛋白尿的出现、严重程度及eGFR 降低，且需要排除其他可以造成肾脏损害的原发病因。

在3-6 个月期间，3 次 UACR 检测中有 2 次异常可以考虑患者有白蛋白尿。

对于 eGFR 的计算，目前仍推荐 CKD-EPI 公式。

治疗建议1. 推荐使用钠-葡萄糖协同转运子 2（SGLT2）抑制剂对于预防以及延缓糖尿病患者 CKD 进展的关键步骤就是最优化血糖管理，以及血压控制、降低血压变异率。

而对于已患有2 型糖尿病合并糖尿病肾病，并且化验发现eGFR≥25 mL/min/1.73m2 且UACR≥300 mg/g 的患者，指南推荐使用钠-葡萄糖协同转运子2（SGLT2）抑制剂来延缓 CKD 进展以及减少心血管事件的发生。

略有不同的是，对于患有2 型糖尿病合并CKD 的患者，当eGFR≥25 mL/min/1.73m2 或UACR≥300 mg/g 时，可以考虑加用SGLT2 抑制剂来降低心血管风险。

KDOQI糖尿病肾病指南

心理支持
关注患者的心理健康状况，提供心理支持与疏导服务，帮助患者保持良好的心态面对疾病。
06
糖尿病肾病的研究与发展
研究进展
1 2 3
糖尿病肾病的生物学机制研究
揭示了糖尿病肾病的发生、发展的生物学机制，为早期诊断和治疗提供了理论支持。
糖尿病肾病的流行病学研究
通过对大规模人群的调查和分析，揭示了糖尿病肾病在人群中的分布特征、影响因素和预后情况。
严格控制血糖和血压
高血糖和高血压是导致糖尿病肾病的主要因素，因此控制血糖和血压在正常范围是预防肾衰竭的关键。
药物治疗
根据患者具体情况，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物，以降低尿蛋白和保护肾功能。
透析与移植
透析方式选择
根据患者具体情况，选择血液透析或腹膜透析等合适的方式。
在医生指导下使用抗血小板药物，一般用于有心血管疾病或高危因素的患者。
04
糖尿病肾病的治疗与管理
肾衰竭的预防与治疗
早期筛查和评估
对糖尿病患者进行定期肾功能检查，包括尿常规、尿白蛋白、肌酐比值以及肾小球滤过率等指标，以便早期发现糖尿病肾病。
饮食调整
限制蛋白质摄入量，减轻肾脏负担，同时保持营养均衡。
病变等。
03
糖尿病肾病的预防与控制
生活方式干预
80%
保持健康饮食
控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物的摄入，增加蔬菜、水果的摄入量。
100%
规律运动
进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，以减轻体重，提高身体代谢水平。
80%
戒烟限酒
戒烟可降低糖尿病肾病的发生风险，饮酒应适量，避免过量。

糖尿病肾脏病诊断、辨证分型及疗效评定标准

糖尿病肾脏病的诊断、辨证分型及疗效评定标准如下：一、诊断标准基于2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南（简称NKF/KDOQI），重点参照中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议：1. 凡1型糖尿病或2型糖尿病患者，符合任何一项者，即可考虑为糖尿病肾脏病变。

大量白蛋白尿。

糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病。

在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿。

2. 但应该指出的是，如出现以下情况之一，则应考虑其慢性肾脏病是由于其他原因引起的。

无糖尿病视网膜病变。

GFR较低或迅速下降。

蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征。

顽固性高血压。

尿沉渣活动表现。

其他系统性疾病的症状或体征。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2～3个月内，肾小球滤过率下降超过30%。

二、辨证分型1. 脾肾阳虚证：具体表现为畏寒怕冷，肢体浮肿特别是双下肢最为显著，夜尿明显增多，脸色光白，拉肚子，同时伴有舌头淡、舌头胖大且有齿痕。

2. 气血两虚证：具体表现为面色淡白或发黄，嘴唇和指甲颜色较淡，腰膝酸痛，失眠和心慌等。

3. 肝肾阴虚证：具体表现为眩晕、耳鸣、小便短赤、手脚心发热、胸部发热、眼睛干涩，同时伴有舌头发红且舌苔少。

4. 气阴两虚证：具体表现为全身乏力、精神状态差、心悸、手脚心发热、咽喉干燥、气短、不爱运动等。

三、疗效评定标准1. 早期糖尿病肾脏病证候判定标准：显效：临床主要症状积分减少≥50%。

有效：临床主要症状积分减少≥30%。

无效：未达到上述有效标准者。

2. 早期糖尿病肾脏病相关指标判定标准：显效：UACR减少≥50%，或恢复正常。

有效：UACR≥30%。

无效：未达到上述有效标准者。

3. 中期糖尿病肾脏病疾病疗效判定标准：显效：临床主要症状积分减少≥50%，尿蛋白定量减少≥50%，或恢复正常。

有效：临床主要症状积分减少≥30%。

无效：未达到上述有效标准者。

2022版ADA指南糖尿病肾病诊疗推荐更新要点解读

2022版ADA指南糖尿病肾病诊疗推荐更新要点解读每年更新的《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准》是影响力最大的糖尿病诊治指南之一。

与2021版指南相比，2022版指南对2型糖尿病（T2DM）“慢性肾脏疾病（CKD）和风险管理”单独成章并进行了重要更新，现就更新要点进行解读。

一、降糖药物选择新版指南对于T2DM合并CKD患者推荐起始应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）进行降糖治疗，并根据控糖需求添加或不添加二甲双胍。

首次将SGLT2i或GLP-1RA在T2DM合并CKD患者的起始降糖地位高于二甲双胍，尤其是SGLT2i。

多年来，二甲双胍一直是T2DM血糖管理的起始治疗推荐药物，近年来随着循证证据的不断丰富，显示SGLT2i或GLP-1RA治疗对于T2DM合并CKD患者具有减少蛋白尿、延缓肾功能进展、减少心血管事件的作用，和传统的降糖药物比较优势显著。

因此，新版指南对于T2DM并CKD患者[尤其尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300 mg/g或/和估算肾小球滤过率（eGFR）≤60 ml/min/1.73m2]，无论血糖控制情况，都应给予SGLT2i，可以延缓CKD进展，降低心衰风险。

SGLT2i对CKD进展风险高的患者可能更有效。

而且，随机临床试验未发现使用SGLT2i后急性肾损伤风险增加。

若T2DM合并CKD患者以心血管风险为主时，建议使用GLP-1RA，可降低心血管事件和低血糖的风险，并可减少蛋白尿，可能减缓CKD进展。

部分GLP-1RA在eGFR降低时需要调整剂量（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽除外）。

二、放宽T2DM合并CKD患者使用SGLT2i的eGFR范围对T2DM合并CKD或糖尿病肾病（DKD）患者，新版指南推荐UACR≥300 mg/g且eGFR≥25 ml/min/1.73 m2时使用SGLT2i，以延缓CKD进展、减少心血管事件；而旧版指南eGFR应用范围是>30 ml/min/1.73m2。

糖尿病肾病诊断金标准

糖尿病肾病诊断金标准糖尿病肾病诊断金标准糖尿病肾病是一种常见的并发症，是导致慢性肾脏疾病的主要原因之一。

早期诊断和治疗对于预防和延缓肾脏损伤的进展至关重要。

因此，制定一个准确的诊断金标准对于临床医生来说至关重要。

首先，根据国际糖尿病联合会（IDF）和美国国家卫生与营养调查（NHANES）的建议，诊断糖尿病肾病需要满足以下条件：①患者有明确的2型或1型糖尿病；②患者有持续性高血压（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）；③患者有蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）。

其次，为了进一步确认诊断，需要进行其他检查。

例如，血清肌酐浓度可以用来评估肾功能是否受损。

如果血清肌酐浓度超过132.6 μmol/L（1.5 mg/dL），则可能存在肾功能损害。

此外，还可以进行肾脏超声检查来评估肾脏的形态和结构是否异常。

除了上述的诊断标准，还有一些其他的指标可以用来评估糖尿病肾病的严重程度。

例如，尿白蛋白排泄率（UAE）可以用来评估尿蛋白的排泄量。

通常情况下，UAE＞300mg/24 h被认为是糖尿病肾病的一个重要指标。

最后，为了更好地评估糖尿病肾病的风险和预后，还需要考虑一些其他因素。

例如，患者的年龄、性别、血压控制情况、血糖控制情况以及是否存在其他并发症等都可能影响到肾脏损伤的进展。

总之，诊断糖尿病肾病需要满足明确的2型或1型糖尿病、持续性高血压和蛋白尿等条件。

此外，还需要进行其他检查来评估肾功能和结构是否异常。

通过准确诊断和及时治疗，可以有效预防和延缓糖尿病肾病的进展，提高患者的生活质量。

糖尿病肾病防治专家共识

• 2007年NKF指南荟萃大量研究后指出,在大量白蛋白尿者中,糖尿病视网膜病变对
糖尿病性肾小球肾病得阳性预测值为 67%-100%,阴性预测值为20%-84%,灵敏度为26%-85%,特异度为13%-100%;在微量白蛋白尿者中,阳性预测值为45%左右,但阴性预测值接近100%,灵敏度为100%,特异度为46%-62%。Meta分析结果表明糖尿病视网膜病变预测2型糖尿病肾病得灵敏度为0、65(95%CI:0、62-0、68),特异度为0、75(95%CI:0、73-0、78),阳性预测值为0、72(95%CI:0、68-0、75),阴性预测值为0、69(95%CI:0、67-0、72),提示糖尿病视网膜病变就是2型糖尿病肾病诊断和筛查得有用指标。
• Ⅴ期:肾衰竭期。2型糖尿病患者得糖尿病肾病可参考以上标准分期。
• 病理活检被认为就是糖尿病肾病诊断得金标准,不能依据临床病史排除其她肾脏疾
病时,需考虑进行肾穿刺以确诊。
• 2010年,肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准,在1型和2 型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光
• 1、医学营养治疗:医学营养治疗应强调饮食结构合理,包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素得管理。
• 每日摄入得总热量应使患者维持接近理想体重,肥胖者可适当减少热量,消瘦者可适当增加热量。高蛋白摄入(超过总热量 20%)与轻度肾损伤糖尿病患者中肾功能
得下降、糖尿病合并高血压患者中微量白
蛋白尿得发展相关联。因此糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量,不超过总热量得15%,微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0、8-1、0g, 显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0、 6-0、8 g。

糖尿病肾病

• 低脂饮食，建议 DKD 患者膳食中适当包含 ω-3 脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。
• 适宜运动，建议 DKD 患者每周至少进行 150min 中等强度有氧活动，每周至少 5d，每次至少 30min。
• • 建议 DKD 患者戒烟限酒
治疗：
• 药物治疗控制血糖靶目标糖化血红蛋白 7%以下，对于有低血糖风险的老年人群推荐不超过8%，终末期慢性疾病不高于8.5%，强化血糖控制6%左右并没有明显的受益，但发生低血糖概率升高，推荐选用降糖药物具有保护肾脏功能的SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2. 达格列净）抑制剂及GLP1（胰高血糖素样肽1.利拉鲁肽类）受体抑制剂。
• 在严格控制血糖、血压、血脂和尿酸等基础上，使用肾素 - 血管紧张素系统抑制剂、改善肾脏微循环药物（PGE1前列地尔、PGI2前列环素）、以及中草药等延缓 DKD 进展，防治心脑血管并发症等。
• 建议 DKD 患者血糖控制靶目标:HbA1c 浓度不超过 7%，对于有低血糖发生风险或老年 DKD 患者或认知障碍等，建议 HbA1c 不高于 8.0% ~ 8.5%。
• (1.8mmol/L)。
• • 建议 DKD 患者血压控制靶目标为 130/80mmHg，在排除禁忌证的前提下优选 ACEI 或 ARB，不推荐 ACEI 与 ARB 联合应用。
• • 建议PGE1和PGI2应用于DKD治疗。
• 对于终末期肾病，根据自身状况选择肾脏替代治疗方案。
中国临床医生杂志 2020年第48卷第5期糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识
• • 建议DKD患者，甘油三酯<150mg/dl (1.7mmol/L)，总胆固醇< 200mg/dl (5.2mmol/L) ; 男性 HDL-c>40mg/dl(1.0mmol/L)和女性 HDL-c >50mg/dl (1.3mmol/L) ;LDL-c<100mg/dl (2.6mmol/L)，若为极高危者 LDL-c<70mg/dl