实质性脏器破裂急诊鉴别诊疗指南

实质性脏器破裂急诊鉴别诊疗指南

A．肝损伤

【临床表现】

1．急性失血引起的全身症状，可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。

2．局部体征包括右上腹部触痛，肌卫、腹胀、肌强直、反跳痛。

3．右胸部、下肋部及腹部的挫伤、擦伤或穿透伤，提示可能有潜在的肝损伤。

4．肝损伤常合并有右下肋骨骨折。

5．体检肝损伤的诊断既不灵敏，也无特异性。

【病理生理】

1．肝脏占据右上腹部的大部分，很容易受到损伤。

2．评估肝脏损伤时，损伤机制和运动力量是重要因素．对钝性创伤，应采集有关任何减速性或挤压性暴力；对穿透伤，应采集有关武器的种类与口径、射击距离、刀或刺人物的长度信息等。

3．肝损伤按严重程度分级，范围从肝包膜下血肿和撕裂伤到严重肝破碎。

【院前处理】

1.由入院前运送人员讲明损伤机制的详情。

2.若大量失血危及生命，即开始建立静脉通路。

3.穿透性伤口或脱出脏器，应用生理盐水湿敷。

【诊断】

1.基本检查体检对肝脏损伤既不特异，也不敏感。对严重

腹创伤患者，务必客观评价腹内出血和肝损伤。

2.实验室检查血液学的实验室对肝损伤的诊断没有特异

性。

3.影像检查腹部X线平片有一定价值，床旁超声检查可

显示腹内积液和其它提示肝损伤的结果，是早期检查的首选手段，诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏，而对出血的来源的诊断无帮助。CT扫描能很好的显示肝损伤的程度及邻近器官的损伤，患者必须病情足够稳定才可接受CT检查。

【鉴别诊断】与疽腔内的其他损伤，腹膜后损伤、胸部损伤相鉴别。

【治疗】

1．初步治疗

ABC步骤(包括颈椎制动)

(1)需要时控制气道，可有合并伤包括闭合性颅脑损

(2)吸氧，心电监护，无创血氧饱和度监测。

(3)建立通畅静脉通道，包括中心静脉通道。

(4)液体复苏，开始输注2L晶体液(生理盐水或林格氏液)，

随后根据需要输人血制品。

2．急诊治疗。

(1)急性创伤和血流动力学不稳定。推测有腹内出血损伤者，可紧急剖腹探查。

(2)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者，行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术，有助于确诊。

(3)在评估判定损伤时，应尽早实施辅助性诊断。

(4)操作有阳性结果提示，随后行剖腹探查。

(5)前腹部的火器伤，常规在手术室进行探查术。

(6)腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查，随后再做超声检查或诊断性腹腔灌洗术。

(7)行手术治疗还是非手术治疗取决于有明显腹腔内出血体征，据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者，应行剖腹术。如血液动力学稳定，没有腹内其他脏器损伤的证据且经影像学检查(最常见的是cT检查)证实为孤立性的肝损伤者，可考虑非手术治疗。

对55岁以上的患者，创伤的耐受力及生理代偿能力均已下降。不应按惯例考虑非手术治疗。

【人院指征】凡明确需行剖腹术或须动态观察血细胞压积变化的肝损伤患者。

【出院指征】凡肝损伤的患者都不应出院。

B脾脏损伤

【临床表现】

1．脾脏是腹腔内最易受损的器官。

2．急性失血所致的全身症状可表现为眩晕、虚弱。严重低血压或临床休克。

3．局部体征左上腹压痛，左肩胛区放射性疼痛，腹胀、腹肌强直、反跳痛。

4．胸、肋或腹部挫伤、擦伤、穿透伤提示可能有潜在的脾脏损伤。

5．物理检查对诊断脾损伤即不特异又不敏感，需作辅助检查。

【受伤机制及病理生理】

1．机动车辆事故是腹部钝性伤的重要致伤原因。

2．评估患者可能脾损伤的受伤机制及机械运动特性是重要因素。

3．住院前向提供病史者采集以下细节

(1)钝性伤：任何减速或挤压性力，暴力方向为垂直或水平。

(2)穿透伤：武器的特征(种类与口径)，发射时距离，刀或刺器的种类和长度。

4．钝伤性脾损伤系冲击腹前壁的外力在前腹壁与胸廓后壁或脊柱问挤压脾脏所致。

5．穿透伤所致的脾损伤，可为单纯裂伤或脾实质完全破碎。

6．脾损伤按严重程度分级由包膜下、轻度破裂、重度破裂以及严重脾粉碎。

【院前处理】

1．建立静脉通道，因出血是主要威胁生命的原因。

2．穿透伤或脏器脱出应以生理盐水湿敷。

【诊断】

1．基本检查物理检查对脾损伤既无特异性又无敏感性，需作辅助影像学检查。

2．实验室检查血液学检查对脾损伤无特异性。

3．影像学检查腹部X线平片无价值，床旁超声检查可显示腹内积液和其它提示脾损伤的结果，是早期检查的首选手段。诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏，而对出血的来源的诊断无帮助。CT扫描能很好的显示脾损伤的程度及邻近器官的损伤，患者必须病情足够稳定才可接受CT 检查。

【诊断】

1．初步治疗ABC步骤

(1)需要时控制气道，可有合并伤包括闭合性颅脑损伤。

(2)吸氧，心电监护，无创血氧饱和度监测。

(3)建立通畅静脉通道，包括中心静脉通道。

(4)液体复苏，开始输注2I．晶体液(生理盐水或林格氏液)，随后根据需要输入血制品。

2．急诊治疗

(1)急性创伤和血流动力学不稳定，推测有腹内出血和脾损伤者，可立即行剖腹探查。

(2)大部分急性脾损伤患者血流动力学稳定，或经较少液体复苏而很快稳定病情。

(3)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者，应尽早行床旁超声或诊断性腹腔灌洗术．有助于确诊。

(4)操作有阳性结果提示，随后行剖腹探查。

(5)前腹部的火器伤，常规在手术室进行探查术。

(6)腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探查，随后再作超声检查或诊断性腹腔灌洗术。

(7)行手术治疗还是非手术治疗

1)有明显腹腔内出血体征，据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者，应行剖腹术。

2)根据脾损伤的程度决定脾切除还是保留。

3)血液动力学稳定，没有腹内其他脏器损伤的证据且经影像学检查(最常见的是cT检查)证实为单一脾损伤者可考虑非手术治疗。

4)对55岁以上的患者，受伤的耐受力及生理代偿能力均已下降，不应按惯例考虑非手术治疗。

5)儿童患者非手术治疗认为是安全的。

【人院指征】凡明确需行剖腹术或需动态观察血细胞压积