住院患者跌倒风险告知书
医院预防跌倒、坠床告知书
家属签名：；与患者关系：；时间：年月日
家属联系方式：；
责任护士签名：；时间：年月日
科室：床号：姓名：பைடு நூலகம்别：年龄：
XX县中医院预防跌倒、坠床告知书
尊敬的病友：
您好！为了您的安全，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾经跌倒的经历，并告知原因。
2.在您卧床休息时请拉起床栏，下床时请先放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮助时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮助下方可下床活动。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
11.如若行动不便可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪护陪同或按床头呼叫铃求助。
13.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
14.当您外出使用平车、轮椅时请系好安全带。
15.其它：
患者或家属意见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。
4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪护搀扶。
5.如若您留有陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上厕所或起床活动须陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归位。
医院预防患者跌倒坠床告知书
医院预防患者跌倒坠床告知书姓名性别出生日期病历号尊敬的患者或家属:这是一份有关预防患者跌倒/坠床的告知书。
目的是告诉您预防患者跌倒/坠床的相关事宜，以避免您/家属受到不必要的伤害。
为了防止跌倒事件发生，根据您家属的身体情况，我们共同努力，希望得到您家属的配合，特给予告知。
请注意以下事项。
1.穿大小合适的裤子，并穿防滑鞋。
2.在雨天等地面湿滑时，请您/家属避免不必要的走动，若需走动时请小心行走。
3.当行走不方便时，请您/家属习惯使用走廊、则所、楼梯或电梯的扶手。
4.如您/家属在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳或不能移动等情况，请立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
5.如您/家属刚刚服用镇静药、安眠药等，在未完全清醒前请勿下床活动。
在您/家属使用降压药、降糖药、利尿剂时，请注意避免突然改变体位。
改变体位应遵守“三部曲”:即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
在您家属的日常生活中，起床、如厕、散步及洗澡等要有家人在旁照顾;活动需谨慎，走动时先站稳再起步，身旁需有人搀扶;上下床、便后起身、低头弯腰等动作要缓慢;避免猛回头和急转的动作;尽量使用坐式马桶;避免洗长时间的热水澡;浴室内要放防滑垫。
6.如您/家属行走不便，请您/家属使用辅助工具，如拐杖、轮椅、平车等。
同时必须正确使用器具，以保障安全:在使用轮椅时，请您/家属系好安全带;在使用平车时，请您/家属拉起安全栏，并保证走斜坡时头在高处。
您的签名表示:①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了有关预防患者跌倒/坚床的信息。
④您/家属愿意配合医护人员做好相关预防工作。
如果因不配合医护人员工作而发生意外，则与医院无关。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
住院患者防跌倒告知书
住院患者防跌倒告知书
尊敬的患者：
根据您的病情、用药及身体状况等，您的跌倒危险评分为分，属于跌倒高风险人群，现将有关注意事项告知您，我们将和您一起做好跌倒防护，希望能得到及家属的理解与支持。
1.住院期间，家属24小时陪护；
2.当您长时间卧床或在使用特殊药物时，如需下床，请在家属或陪护的协助下进行，并遵守改变体位“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走。
3.如您在行走时出现头昏、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时,立即原位蹲下或靠墙,或呼叫他人帮助
4.睡觉时请将床栏拉起,离床活动时应有人陪护;当床栏已被拉起时，若您需要下床请先按铃告知护士将床栏放下，切勿翻越。
5.请使用合适的助行器具,勿以可活动的家具做扶持,不要坐在凳子上打瞌睡或睡觉。
6.当您需要融合帮助时,请使用呼叫器通知护理人员寻求帮助。
7.请将您的私人物品尽量收于自己床头柜,以保持走廊通畅。
（如水杯、眼镜、便器等)应放于随手易取之处。
8.若发现地面有水渍或潮湿,请勿走动,并告知工作人员.
9.请您穿合适的衣裤并坐着穿脱衣裤、鞋袜。
10.请穿合适的防滑鞋，切勿赤脚行走。
11.入厕时请在家属或陪护的协助下进行，不要拴住门栓，且时间不要过长，必要时床旁备坐座椅。
12.其他：
祝您早日康复！
患者：家属：
签名者与患者关系：联系电话：
责任护士：时间：。
光泽县医院预防患者跌伤告知书
光泽县医院预防患者跌倒/坠床告知书尊敬的患者（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据《病人跌倒的危险评估和预防记录表》进行了评估，患者属于发生跌倒/坠床的高风险人员，特给予告知。
为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十二知”，请您严格遵守，积极预防。
我们也将采取相关的措施，共同努力，希望患者及家属注意：1、患者属于发生跌倒/坠床的高风险人员，需家属陪护，协助其生活。
2、头晕、行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，上下床和活动时要有人协助活动，上厕所大小便时须有人看护。
3、下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长过大。
湿性拖地后避免不必要的走动。
4、卧床时请将床栏拉起，若需下床，应先将床栏放下，切勿翻越。
5、请将所须物品放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用，如需要协助，可使用呼叫器求助。
6、请遵从医嘱服药。
当患者觉得头晕或正在服用止痛、降压、降糖、利尿及精神科等药物，欲下床时，应慢慢起身，先坐在床缘，再由家属搀扶下来。
若在使用药物后出现头晕、头痛、眩晕、视物模糊等现象时请在原地不要动，让陪人及时按呼叫器通知我们。
7、如在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
9、请患者及家属配合将私人物品固定放置，保持病房、床旁及通道无障碍。
10、病房保持灯光明亮，使您行动更方便。
11、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。
12、手术病人第一次下床要有人搀扶。
祝您早日康复！有关预防跌倒/坠床的措施，护士已向我详细告知，我已经理解知晓！患者（或家属）签名：告知护士签名年月日。
住院患者跌倒告知书
住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。
住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。
在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。
2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。
3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。
4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。
下床时，请
先放下床档，切勿翻越。
使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。
5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。
6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。
7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。
8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。
9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。
10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。
如果病情危重，则在床上正确使用便器。
11.请勿扶持家具辅助步行。
12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。
13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。
患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。
本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。
患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。
住院病人预防跌倒、坠床告知书
住院病人预防跌倒、坠床告知书依照国务院令第351号的规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该讲患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后的不利后果。
”由于病情等原因，经责任护士评价，患者有潜在的跌倒、坠床危险，告知如下：
1、床位设床档，老年人、神志不清或昏迷病人，请一定上好床
档，走廊有手扶栏，地面设有防滑标识等。
2、患者起床动作要慢，不要突然起床，要分阶段进行，每一段
都要休息片刻，防止眩晕和体位不稳引起摔伤和外伤，下床
时要有人搀扶或者手扶一坚固之物，穿防滑鞋，保持地面干
燥尽量避免跌倒的发生。
3、生活自理能力差的患者，千万不能羞于别人的帮助，把你的
需要随时告诉别人，以获得及时帮助。
4、对于禁止离床活动的患者，随时有发生意外跌倒的可能，生
活上要有专人陪护，特别在进食、入厕、活动前后，必须要
有家属或护工，离开一定要通知护理人员，避免意外发生。
科别：病人姓名：住院号：
责任护士：病人或病人家属签名：
告知时间：年月日。
跌倒坠床告知书
患者跌倒/坠床风险及防范措施告知书
尊敬的床患者及家属：
患者由于：□年龄≥65岁,□年龄≦5岁；□最近一年曾有不明原因跌倒/坠床；□视力异常；□活动障碍，肢体偏瘫；□体能虚弱；□头昏、眩晕、体位性低血压；□服用影响意识或活动的药物（□镇静剂□降压药、□降糖药、□抗癫痫药、□抗心律失常药、□利尿药、□散瞳剂、□其他）；□住院期间无陪护；□气垫床使用等原因，属于发生跌倒/坠床的高风险人员。
为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十知”，请您严格遵守，积极预防。
1．行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，需家属陪护，协助生活；
2．正确使用传呼铃；
3．卧床时正确及时使用床栏；
4．穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
5．湿性拖地后避免不必要的走动；
6．病房内保证有合适的灯光照明；
7、将生活用品放于易拿之处，需要帮助时及时使用传呼铃；
8、当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助；
9．改变体位后应遵守“三步曲”：即平躺30s,、坐起30s，站起30s 后再行走，避免突然改变体位；
10．私人物品放于固定位置，同时保持走道通畅。
即使我们积极采取预防跌倒/坠床的防范措施，但患者仍有发生跌倒/坠床的高度危险，以上情况特此向患者及家属讲明，请予以理解并积极配合。
护士签字家属或患者签字
年月日。
住院患者跌倒、坠床风险告知患者(家属)签字书t Word 文档 (2)
住院患者跌倒、坠床风险告知患者（家属）签字书
尊敬的患者及家属：
通过对患者的跌倒、坠床风险评估，患者存在跌倒、坠床的风险，现将防范措施向您告知如下：
1、患者住院期间不得擅自离开病区。
如擅自外出，责任自负。
2、住院期间，患者应有专人陪护。
陪护不得离开患者。
3、患者下床活动（如洗漱、如厕、沐浴、散步等），应有专人陪护。
起立或转换姿势时不要太快。
4、患者外出检查时，请告知值班医护人员，并安排陪护随同陪检。
5、患者入厕时，请勿将门反锁，以免发生意外时影响及时施救。
6、保持地面干燥，房间无障碍物。
7、请穿合适拖鞋或防滑鞋，勿穿过长的裤子。
8、患者卧床时应使用护栏，保持床脚刹处于制动状态。
陪护人员请勿随意拉开床栏或打开床脚刹，床尾摇把用后请及时收起。
9、必要时实施保护性约束，不要擅自松解约束带。
以上事宜已告知，请患者及家属认真遵守并执行。
患者或家属签名：护士签名：
年月日。
病房患者跌倒告知书
病房患者跌倒告知书
尊敬的患者及家属：
为了确保患者在医院期间的安全，提醒您关于患者跌倒的风险并采取相应的预防措施。
请仔细阅读以下内容：
1. 高风险患者：老年人、体力衰弱者、患有脑部疾病或平衡问题的患者等人群属于高风险患者，更容易发生跌倒事故。
请特别关注这些患者，并确保他们的安全。
2. 防止跌倒措施：
- 分配专人负责：确保病房内有工作人员专门负责监测和照顾高风险患者，以及及时提供帮助和支持。
- 床边设施：确保床边有可靠的扶手和夜灯，方便患者起床时候的支撑和照明。
- 清理通道：保持病房通道的整洁和无障碍，避免患者碰撞或绊倒。
- 高度可见标识：在高风险区域或患者易发生跌倒的地方，设
置明显的标识，提醒所有工作人员和患者注意安全。
- 规律行走：鼓励患者规律行走，避免突然加速或转弯，以减
少跌倒风险。
- 着装合适：确保患者穿着合适的鞋子，避免高跟鞋、拖鞋等
不稳定或易滑倒的鞋子。
3. 跌倒报告：如发生患者跌倒，请立即向医护人员报告，以便
及时采取应对措施和进行必要的检查和处理。
本告知书旨在提醒患者及家属关注患者安全，并采取预防措施，减少跌倒风险。
希望您在医院期间配合医护人员的工作，共同维护
患者的健康和安全。
谢谢您的理解与合作！。
防跌倒、坠床告知书（共5篇）
防跌倒、坠床告知书（共5篇）第一篇：防跌倒、坠床告知书防跌倒、坠床告知书床号：姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者及家属：为了确保您或家人住院期间的安全，避免发生不必要的意外，现将有关事项告知如下：（一）跌倒、坠床的常见因素1、患者既往有跌倒病史。
2、易跌倒相关生理因素：经调查报道，老年患者（>65岁）跌倒发生率达三分之一，且跌倒致骨折发生率最高。
3、易跌倒相关病理因素：精神异常、幻觉幻听、帕金森病、癫痫、低血压、高血压、眩晕症、老年痴呆、脑卒中、冠心病、使用助行器具、留置引流管、手术患者。
4、易跌倒相关药物因素：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等药物。
5、易跌倒相关症状体征：头晕头痛、血压不稳、反应迟钝、步态蹒跚，共济失调、走路不协调、站立不稳、肌力下降、行动不便、定向力障碍、视力障碍等。
6、易跌倒其他相关因素：个性倔强、好胜心强、过高评估自己生活自理能力、不配合医疗及护理（如：不配合卧床及床上大小便、家属及陪护人员防跌倒意识薄弱、不配合相关约束措施）、拒绝留陪人或留不能胜任陪护工作的陪人。
（二）为防止患者跌倒、坠床不良事件发生，请您配合落实以下措施1、留24小时能胜任陪护工作的专人陪护，短暂离开也应请旁人帮忙看护或通知护士。
2、下地行走时必须持续要有人搀扶，偏瘫患者坐床沿或坐轮椅时均应有人扶持。
3、卧床时上床栏、有躁动患者必须将床栏空缺处有床板或床单加固。
4、部分自理患者必须将所需物品应放在其容易取用位置。
如：便器、呼叫铃、水杯（必须盛温水或凉水）等。
5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣裤过长、过大。
6、地面潮湿勿下地活动。
7、老年患者生活起居做到：醒后5分钟再坐立，坐立5分钟后再站立，站立后30秒后再行走。
特别是服用药物后短时间内勿下床，输液期间勿私自下床。
8、外出检查需有护送人员陪同，车床上床栏、必要时上安全带。
9、必要时使用约束带。
10、患者需要帮助时一定要通知陪人，不要自己尝试做力所不能及的事情。
长期护理患者跌倒告知书
长期护理患者跌倒告知书尊敬的长期护理患者及其家属，我们致力于为您提供最优质的医疗服务和安全的居住环境。
为了确保您的安全和健康，我们非常重视防止跌倒事件的发生。
跌倒是长期护理患者面临的常见风险，但我们将尽一切努力减少此类事件的发生。
以下是关于长期护理患者跌倒的重要信息，请您仔细阅读并理解：1. 跌倒的风险因素跌倒事件可能受到多种因素的影响，包括但不限于：- 体力衰退和肌肉功能减弱- 年龄增长- 视觉和听力障碍- 行动不便或使用辅助设备- 摄入药物的副作用- 疾病或手术后恢复期2. 预防措施为了减少跌倒事件的风险，我们将采取以下措施：- 按时提供床旁的警铃和紧急呼叫装置，以确保您随时获得帮助- 定期评估您的行动能力，并提供合适的辅助设备和协助- 经常开展康复训练和体能锻炼，以提高您的身体素质和平衡能力- 定期检查和维护您的视力和听力- 定期检查您正在使用的药物，并评估其潜在的副作用- 提供清晰的标识和良好的照明，以减少您在居住环境中的绊倒和摔倒风险3. 跌倒事件的处理尽管我们采取了各种预防措施，跌倒事件仍有可能发生。
如果您发生跌倒，请尽快通知我们的护理人员或医务人员。
我们会立即采取适当的措施来评估您的状况，并提供必要的医疗和护理支持。
4. 共同责任预防跌倒是一项共同的责任。
除了我们的关怀和努力，您和家人也应积极参与和支持预防措施。
请遵循以下建议：- 遵守医务人员和护理人员的建议和指导- 使用辅助设备和辅助工具时，确保其正常工作和适合您的需求- 在行走和移动时保持警惕，小心脚下和周围的环境- 避免在潮湿、滑倒或不稳定的表面行走- 定期进行眼耳检查和药物复查，并及时通知医务人员有关任何变化或不适请您签署此告知书以确认您已了解以上内容，并同意积极参与预防跌倒的措施。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时向我们的护理人员或医务人员咨询。
谢谢您的合作！[患者签名]____________________[日期]____________________[家属签名]____________________ [日期]____________________。
告知患者跌倒坠床风险及防范措施
告知患者跌倒坠床风险及防范措施尊敬的患者及家属：您好！为了确保您在我院住院期间的安全，避免发生跌倒、坠床等意外事件，我们特此向您说明跌倒、坠床的风险及防范措施，请您仔细阅读，并给予配合。
一、跌倒、坠床的风险1. 患者因素：患者年龄较大，身体机能下降，反应迟钝，容易发生跌倒；患者患有某些疾病，如心血管疾病、神经系统疾病等，导致平衡能力下降，容易发生跌倒；患者服用某些药物，如镇静催眠药、抗抑郁药等，导致头晕、嗜睡等，增加跌倒风险。
2. 环境因素：医院地面湿滑，容易导致患者滑倒；病房内物品摆放不当，如床头柜过满、通道不畅等，影响患者行走；病房内光线不足，影响患者视力，增加跌倒风险。
3. 护理因素：护理人员工作繁忙，未能及时发现患者需求，导致患者因寻求帮助而跌倒；护理人员对患者病情评估不足，未能采取针对性的预防措施。
二、防范措施1. 患者及家属方面：（1）保持病房内环境整洁，物品摆放整齐，确保行走通道畅通；（2）保持床单位整洁，床栏处于上升位置，以防坠床；（3）穿着合适的衣物，避免穿着过长的衣物或拖鞋；（4）在卫生间、浴室等易滑区域铺设防滑垫，并安装扶手；（5）使用便器时，请先将床头摇起，确保安全；（6）如需下床活动，请先告知护士，并在护士陪同下进行；（7）避免在服药后立即进行活动，以免药物导致头晕；（8）注意自身身体状况，如有不适，请及时告知医护人员。
2. 护理人员方面：（1）对新入院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据评估结果制定针对性预防措施；（2）加强病房巡视，关注患者需求，及时提供帮助；（3）对患者及家属进行安全教育，提高其防范意识；（4）定期检查病房设施，确保设备完好，如床栏、扶手等；（5）合理安排护理人员工作，确保有足够的人力进行病房巡视；（6）对患者进行个体化护理，关注其病情变化，及时调整护理措施。
三、意外发生后的处理1. 一旦发生跌倒、坠床等意外事件，请及时通知医护人员；2. 医护人员将立即对患者进行评估，并根据病情采取相应措施；3. 如有必要，将联系相关部门进行现场勘查，分析意外原因，以预防类似事件再次发生。
护理院患者跌倒告知书
护理院患者跌倒告知书尊敬的患者及家属：为了保障患者的安全和健康，我们非常重视预防跌倒事件的发生。
在这里，我们向您提供一份关于护理院患者跌倒的告知书，请您仔细阅读并按照指示行事。
跌倒风险因素患者在护理院期间可能面临跌倒的风险，以下是一些可能引起跌倒的因素：1. 年龄和身体状况：高龄和身体状况较差的患者更容易出现跌倒。
2. 步行困难：如果患者有步行困难或使用助行器，跌倒风险将增加。
3. 视力和听力问题：视力和听力问题可能影响患者对环境的感知，增加跌倒的可能性。
4. 药物副作用：某些药物会导致头晕、乏力等副作用，增加跌倒的风险。
5. 环境因素：护理院中可能存在湿滑地面、杂乱的设备等环境因素，增加跌倒发生的可能性。
预防措施为了减少跌倒事件的发生，我们采取以下预防措施：1. 定期评估：我们将定期评估患者的跌倒风险，并根据评估结果制定相应的护理计划。
2. 提供助行设备：对于需要的患者，我们提供助行设备，并确保其正确使用。
3. 环境安全：我们会维护院内的环境安全，包括保持地面干燥清洁，避免杂物堆放等。
4. 药物管理：我们会仔细管理患者的用药情况，避免药物副作用引发跌倒事件。
5. 教育指导：我们会向患者及家属提供有关跌倒预防的教育指导，包括注意事项和自我保护技巧。
患者责任作为患者及家属，您也需要履行以下责任来预防跌倒事件的发生：1. 配合护理计划：按照医护人员的建议积极配合护理计划，包括使用助行设备等。
2. 注意环境安全：在院内注意环境安全，避免在湿滑地面行走，确保过道畅通无杂物。
3. 诚实沟通：及时向医护人员汇报身体状况变化，包括视力、听力问题或药物副作用等。
4. 研究预防技巧：研究并掌握跌倒预防的技巧，如正确姿势起床、正确用药等。
跌倒事件报告如果发生跌倒事件，请及时向护士或医生报告，以便进行必要的处理和记录。
我们会根据跌倒事件进行评估，并采取进一步的预防措施。
请您理解和配合我们的努力，共同保障患者的安全和健康。
预防住院病人跌倒告知书
9.告知病员及家属，刚打扫完的地面由于潮湿较滑，请不要立即走动。
10.晚夜间熄灯后，应使用夜灯，同时因病区地面光线较暗，请您不要下床活动。患者家属及陪护人员应尽到防范义务，若发生意外您需承担相应的责任和后果。
患者及患者家属签名：日期：年月日
3.上厕所时请使用座便器，蹲下及站起时，动作缓慢，晚上床旁使用便器，并将便器放于便于取用的位置。
4.洗澡时小心滑倒，要有人协助。
5.起床或变换体位时，勿过急过猛，请先在床边静坐5—10分钟后再活动，下床速度宜慢。
6.如您服用安眠药物时应按医嘱服药，同时安眠药应在上床后服用。
7.您穿着的衣裤大小要适宜，避免裤腿过长，鞋子大小合适、防滑、低跟、切勿赤脚。
盐都区中西医结合医院预防住院病人跌倒告知书
科室床号姓名性别年龄住院号入院诊断
防范Байду номын сангаас施
1.您如为高龄患者（年龄>80岁）和（或）您的跌倒危险因素评分≥1分者应有专人陪伴，并给予生活或安全方面的协助；陪护人员如需离开患者时，请将日常用品及呼叫铃放置于患者伸手可及的地方，必要时使用床护栏。
2.当您需要任何协助时而无家属（或）陪护人员在旁边时，请立即按铃通知护理人员；对已使用床护栏的，若您需要下床请先按铃通知护理人员将床栏去除，切勿翻越。
护士签名：日期：年月日
跌倒坠床风险告知书
跌倒坠床风险告知书
XXX为了确保您的安全，特别提供跌倒/坠床预防告知书。
根据您的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们评估您属于高风险人群。
因此，我们将采取相关措施，并希望得到您的配合，共同努力防止跌倒事件的发生。
以下是我们提供的预防措施，请您注意：
1.家属24小时陪护，提供心理安慰和支持。
2.穿合适的裤子和防滑鞋。
3.避免在湿滑的地面上行走。
4.睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有
人陪护。
5.将眼镜、杂志等物品放在随手可取的地方，并学会使用
床边呼叫器。
6.如果您感到头晕或服用了镇静安眠药物，请在下床前先
坐在床沿上，并由照顾者协助下床。
7.如果在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不
稳或不能移动，请立即找到靠墙或坐下的地方，并呼叫他人帮助。
8.改变体位时，请遵守“三部曲”：平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
尤其是在夜间，避免突然改变体位。
9.将私人常用物品放在固定位置，保持走廊通畅。
请您认真遵守以上措施，让我们一起努力，确保您的安全。
如果您有任何问题或需要帮助，请及时联系责任护士。
跌倒坠床风险防范知情告知同意书
×××人民医院跌倒/坠床风险防范知情告知同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号：跌倒/坠床潜在风险和对策医护人员已告知我因疾病、年龄、药物等综合因素可能存在发生跌倒/坠床的风险，为防范此类事件的发生，医生/护士对我及家属进行了防范知识的宣教。
1、我理解自身存在的风险，以级风险发生可能带来的不良后果。
2、我理解在以下方面要配合医护人员做好个人防护（1）活动时保证有人陪护，卧床时拉起床档、下地时放下床档，勿翻越床档。
（2）如感头晕、不适时，要卧床休息，并及时呼叫医务人员。
（3）需要协助时，会及时呼叫陪护或医务人员。
（4）当发现地面有水渍，会及时告诉工作人员，以防在有水渍处不慎跌倒。
（5）尽量将物品收于柜内，保持通道宽敞。
（6）穿防滑、大小合适的鞋子及衣物（不穿高跟鞋），避免裤腿过长。
（7）使用轮椅或平车时保证有人协助（护士已告知轮椅或平车的正确使用方法）。
（8）在改变体位（如起床、站立、坐起或行走中）时出现头晕，要立即扶物倚靠或蹲下，以防跌倒并及时呼叫。
（9）有腹泻、尿频、或者灌肠、拔除尿管后需要便器时，及时呼叫医护人员。
（10）改变体位时要缓慢，应遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免突然改变体位；应在床上服用镇静催眠药、降压药等，服药后卧床休息；服用利尿药后尽量在陪护帮助下使用尿壶，避免频繁如厕，如厕时有人陪护。
（11）告知儿童患者及家属，勿让患儿站在床上或凳子等高处，避免跌落。
（12）除上述情况外；尚有可能发生的其他情况或者需要提醒患者及家属特别注意的事项，如：患者知情同意我的医生/护士已经告知可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了我关于此次宣教的相关问题。
我同意在风险防范中所采取的措施。
我理解风险的防范需要医护、本人、家属、陪护的共同配合。
患者签名陪护签名签名日期签名日期患者授权亲属签名与患者关系签名日期医护陈述我已经告知患者可能发生的风险、可能存在的不良后果，并且解答了患者关于此次宣教的相关问题。
高危患者预防跌倒、坠床告知书
患者预防跌倒、坠床告知书尊敬的病友（或家属）我们对患者疾病程度、用药情况、年龄及躯体活动能力等综合评估显示，您（或您的家人）属于跌倒/坠床高危人群，为了您（或家人）的安全，减少或避免跌倒/坠床的发生，特做以下警示告知：(住院期间至少留一名家属或护工24小时留院陪伴患者（陪护人员要求年龄＞18岁，＜60岁无疾病），住院期间需24小时陪护病人，不得留病人独自在病房)1.请您选择合适的裤子、鞋，外出行走不要穿拖鞋，以免绊倒。
2.行动不便、身体虚弱无法自我照顾、视力下降的患者，请家属陪伴左右，协助生活。
3.卧床休息时请将床栏拉起，特别是烦躁不安、意识不清者，床档应随时拉起，防止患者坠床，离床活动时应有人陪护。
4.如您在行走时出现头晕、双眼发黑，乏力、步态不稳和不能移动时，请立即原地坐(蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
5.从卧位到下床行走，应遵行“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位时发生意外，尤其是您服用某种特殊药物时如：(1)降压药：厄贝沙坦、马来酸依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、尼莫地平等(2)安眠药：阿普唑仑、艾司唑仑等。
(3)降糖药：格列齐特、二甲双胍类、阿卡波糖类、伏格列波糖等。
(4)利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
6.请您将私人物品收纳于柜中、保持病房、走道、卫生间过道通畅，常用物品应置于您容易取用的地方。
7.下床活动时请保持病房光线明亮，使您视线清晰，行动方便。
8.保持地面干燥，如遇地面湿滑或积水，请及时通知护士或保洁人员处理。
9.当您需要协助时，请按床旁或卫生间呼叫铃，护士会及时前来帮助。
10.夜间起床入厕或拿取物品是跌倒/坠床的高发环节，请您务必叫醒陪护或按床旁呼叫器请医护人员协助。
安全无小事，为了您和家人放心，让我们跟他携手，构建您在住院期间的安全屏障，并真诚的感谢您和家人的信任和配合，祝您或家人早日康复。
告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：时间：年月日。
跌倒坠床告知书
广西医科大学附属肿瘤医院
住院患者预防跌倒/坠床告知书
尊敬的患者/家属：
首先感谢您对我们的信任和理解！经过护士对您的评估，您/您的家属存在跌倒/坠床的危险，为了预防意外发生，保障患者安全，我们告知您如下情况，希望得到您的积极配合。
一、您/您的家属目前的风险评分是_____分，属于____度风险。
分为Ⅰ度，有发生跌倒、坠床的可能。
分为Ⅱ度，容易发生跌倒、坠床的可能。
分以上为Ⅲ度，经常会发生跌倒、坠床。
二、预防高危跌倒、坠床的方法：
1.在床边挂“高危跌倒病人”的警示标识。
2.呼叫器放于患者易取的位置。
3.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，协助患者走动。
4.注意患者服药后情况，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。
5.若患者意识不清或乱动时，使用床栏给予保护，同时需予使用约束带。
6.至卫生间入侧时，陪护请勿随意离开患者。
7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。
8.偏瘫患者应由健侧边的床上下床。
9.无论卧床或下床活动时，应随时一陪人在患者身旁，无人陪伴的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。
10.生活上要有专人陪护，特别在进食、入厕活动前后，要有家属或护工陪伴，家属或护工离开，一定要通知护理人员，避免意外发生。
谢谢您的合作，祝您早日康复！
科室：患者姓名：床号：住院号：
责任护士签名：
患者/家属签名（若家属签字，请注明与患者关系）：
告知时间：年月日。
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XX县人民医院
XX科住院患者跌倒风险告知书
患者姓名：性别：年龄：床号：
住院号：于年月日以收入我科。
跌倒风险评估值为分，属于跌倒高风险人群。
入院后给予跌倒干预措施如下：
1、评估环境安全，给予床旁挂防跌倒标识牌
2、加强陪护，必要时使用床栏
3、向患者及家属进行防跌倒知识宣教
4、向患者及家属讲解药物不良反应及注意事项
5、将用物放于患者方便取用的位置，必要时提供尿壶和便器
6、护士加强巡视，发现病情变化及时报告及时处理
7、协助患者上下床或行走
8、必要时使用保护具
委托代理人签字：
告知护士：
日期：年月日。