胸腔镜的手术配合教学

(2)手术操作配合。根据手术步骤主动、及时、准确递送 器械和物品，既要观察显示器掌握手术进度，又要机敏地 提前准备好所需的器械，还要兼顾医生讨论的手术过程及 时补充各种物品，熟练地、准确无误地将各种器械、材料 平稳的送到术者手中，及时收回所用的器械擦净保持手术 区周围的清洁、整齐。手术完毕，再次与巡回护士共同清 点纱布、器械、缝针等，确保无误。
(3)术中观察。巡回护士注意力集中，严密观察患者生命体征， 密切观察手术进程，确保显像系统的清晰度、正常运作， 及时稳妥供给手术台所需器械及物品。
注意事项
温盐水温度过高，不能确保及时使用，以后可以根据手术 时间提前准备。
电刀准备两把，开放的和腔镜的各一套。 准备两把无齿卵圆钳。 送病人出手术室，在手术床对接时，巡回护士应拿好胸瓶，
4.请麻醉师鼓肺通气，少量生理盐水检查是否漏气，如有出血用电 凝止血，试水检查后，改双肺通气，反复冲洗胸腔。
5.术毕于腋中线第7肋间切口置入胸腔闭式引流管，接水封瓶，依次 缝合各切口，常规包扎。
巡回护士的配合：
。 (1)建立静脉通路。用20号静脉留置针建立静脉通路，协助麻
醉医生诱导麻醉插双腔管。
(2)调节手术间温度在23—25度，给予保温毯保暖，正确黏贴 负极板，合理摆放体位，密切观察病人生命体征，患者体 位均采用90°健侧卧位抬高头部，妥善约束四肢及粘贴负 极板。
胸瓶应低于胸管摆放位置，以免换床时由于胸瓶还挂在原 来的手术床上导致胸管拖出，给病人造成痛苦。 摆放体位时病人较瘦，防止压疮的发生，必要时可以使用 减压贴。 负极板粘贴位置适宜，身体不要接触手术床金属部位。
并发症
1.自发性气胸：是最常见的并发症。表现为胸痛、喘憋、咳 嗽及呼吸困难
2.自发性血气胸：除气胸症状外、还可有头晕、心悸、面色 苍白等失血症状
摆放体位所用物品 腋下垫一个、枕头两个、手架一个、小凝胶垫两个、 挡板两个、圆形垫圈三个、约束带三条、
器械护士手术配合：
(1)腔镜的准备。提前15-20分钟洗手、上台、准备用物，将 器械各个关节、螺丝拧紧，用干纱布擦干表面，与巡回护 士常规清点器械与敷料，连接电刀、吸引管、光源、镜头， 妥善固定于手术台，调节好监视器分辨率和清晰度待用。
肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口突入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫 肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门， 这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶， 右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三个肺叶。
肺大泡长见于肺上叶的尖端，其次 为下叶的上部，右中叶的尾部。
➢ 自发性气胸：肺大泡破裂、 纤维索带断裂
➢ 医源性：人工、穿刺并发症 ➢ 外伤
如果胸壁被穿透，空气会从外界 进入胸膜腔
如果肺有破损，空气则有可能从 肺内进入胸膜腔
临床表现
症状
1）胸痛 、胸闷、气短 2）呼吸困难 3）咳嗽 4）休克
1.肺的解剖位置
肺是进行气体交换的器官，位于胸腔内纵隔的两侧，左右各一。
普通器械：剪刀、无齿卵圆钳两把、止血钳
麻醉方式：双腔气管插管全麻
手术体位
侧卧位
方法及步骤
一、患者健侧卧90度 二、两手臂向前伸展于双层托手架上 三、腋下垫腋垫，距腋窝约10CM，防止上臂受压损伤腋神
经，束臂带固定双上肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下 要留有空隙，防止三角肌受压引起挤压综合征 四、胸背部两侧用骨盆挡板固定，并在骨盆挡板与患者之 间各置一小凝胶垫（缓冲骨盆挡板对患者身体的压力） 五、下肢伸直、上肢屈曲90度，有利于固定，两腿之间夹 一大枕头，保护膝部骨隆突处，在下腿膝部和踝部、上腿 踝部各垫一圆形垫圈，保护骨隆突处 六、约束带固定下肢
6.操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离 7.加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理，防止继发感染 8.如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时拍片复查，考虑拔管
拔管指证： 1.生命体征稳定 2.引流瓶中无气体逸出 3.引流液很少，24小时内小于100ml 4听诊：
1.常规消毒铺巾 2.根据医生要求递尖刀选择三个穿刺孔，在腋中线第7肋间开一约
1.5cm切口置观察镜，腋后线第5肋间，腋前线第4肋间各开约 2.0cm 切口穿入鞘管 3.直视下放入操作钳，递无齿卵圆钳提起肺大泡，递电凝钩分离肺大 泡与胸壁粘连，递一次性切割缝合器夹闭肺大泡及少许组织后切 割夹闭，取出所切组织，必要时需上多个钉舱，肺大泡切除后。
胸腔镜下肺大泡切除的手术配合
手术室
病因
继发性 COPD气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂 原发性 、肺结核、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起细
支健康人,多见于瘦高体形的男性青壮年
其他 航空、潜水作业时无适当防护措施或从高压环境
进入低压环境
自发性气胸和肺大泡
如果空气进入胸膜腔，肺 则会萎陷，造成气胸
3.继发感染：咳嗽、咳痰、寒战和高热
胸腔闭式引流的护理
1.每日更换引流瓶1—2次（根据引流液情况而定）并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引 流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶中加入数滴95%的酒精，以降低泡沫表面张 力，消除泡沫，保证引流通畅
2.每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2—4cm， 以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60-70cm.水封瓶内装有无菌盐水500ml,液面低于 引流管胸腔出口处60—70cm，水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度
3.经常寻思并非观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否 扭转、被压等。注意保持引流管通畅。注意观察引流液的性质、量、颜色，并记录。
4.当发现引流管不畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻的左右旋动引流管，使之 通畅，如仍不通畅，则报告医生再行处理
5.搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染，对有气体逸出的病人， 需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管
术前护理
气体交换受损：与胸腔积气导致胸廓活动受限与萎缩 有关
舒适的改变：与气胸所致疼痛有关 焦虑：与担心疾病和手术预后有关
措施
向病人讲解手术有关知识，减轻其焦虑紧张的情绪。 严密观察病情，指导合适的体位。 多与病人沟通，取得病人的信任。
器械准备
特殊器械：腹腔镜器械、电凝钩、 30°镜头、尖刀片、 胸腔镜穿刺器、一次性直线切割器、钉仓等。
肺大泡切除术的适应症及禁忌症
适应症：1.出现呼吸困难、感染、出血及破1.双重裂引起的气胸，经一般治疗后复发者 2.巨型肺大泡 3.近期出现进行性呼吸困难 4.肺大泡破裂并发气胸，插管引流 后一周后肺不复张者
禁忌症：1.双侧、多发性肺大泡，但大泡的体积较小，经长期观察无明显增大者 2.无呼吸困难或呼吸困难进展极为缓慢 3.有长期大量吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发绀，体重明显下降 4.压迫指数小于3/6，肺组织因广泛破坏而失去正常结构影像 5.肺动脉造影和肺同位素扫描显示肺毛细血管充盈不良者 6.有肺心病、肺动脉高压或右心衰者 7.明显呼吸功能不全者