老年房颤的诊治指南

复律后的抗凝治疗
• 复律后开始口服华法林，并持续4w。 • 以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（CHADS2评分>2） 复律前抗凝治疗3w后经食管超声复 查血栓仍未消失 • 复律前应用肝素类药物者在INR达2时停用 肝素。
特殊人群的抗凝治疗
正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性 操作前暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。 若非急诊手术，一半需要在术前5天左右停 用华法林，使INR降至1.5以下。若INR>1.5 但患者需要急早手术，可予口服小剂量（12mg）维生素K，使INR恢复正常。
中6分增加到9分
0分-卒中发病率为0%；2分-1.3% ；4CHADS 分-4% ；6分-9.8% 总分从 2
ESC指南重要更新
血栓风险评分更新---主要风险/非主要风险
非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素 主要危险因素（2 分） 卒中/TIA/血栓栓 塞 年龄>75岁 临床相关的非主 要危险因素（1分） HF/中重度LV功能 障碍（EF<40%） 高血压 糖尿病 女性 年龄65-74岁 血管疾病
2
流行病学
调查分析
欧美国家
中国
•6wenku.baidu.com岁以上人群患病率7.2% •80岁以上者达到5-15% •而在40-50岁人群只有0.5% •男性高于女性 •美国大约230万 •欧洲450万
•房颤患病率0.6% •80岁以上7.5% •男性略高于女性 •据此估计全国约有 房颤患者超过800万人
危
害
•老年人房颤 虽不即刻导致 生命危险，但 可造成患者不 适及血流动力 学障碍。
转复窦律期间的抗凝治疗
1. 房颤持续≥ 48h，血流动力学不稳定，或因患者 要求需紧急复律者，复律前应给予低分子肝素，用 药期间行复律治疗。 2. 房颤持续<48h，可应用低分子肝素同时行复律治 疗。 3. 房颤持续>48h或时间不祥、拟择期行药物或电复 律者，复律前应常规口服抗凝药物3w，然后复律治 疗。 4. 有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗 凝同2，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同3
ESC指南重要更新 血栓风险评分更新—— CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞
新增
评分 1 1 2 1 2 1
原CHADS2 评分标准 为1分
血管疾病(MI/外周血管/主动脉AS)
年龄65－74岁
性别（女性）
1
1
总分
9
新型抗凝剂
• 利伐沙班：Xa因子直接抑制剂 • 达比加群：IIa因子直接抑制剂 （小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量 时疗效优于华法林，岀血事件相当） • 起效快，肝肾双重清除，不需长期监测， 使用时药物间相互影响小，不受饮食影响
• 美版指南I类推荐，除华法林外另一优选抗 凝药物。
• 阿司匹林可使房颤患者卒中风险降低22%
预后
1.死亡
房颤患者
死亡率增加1倍。
2.卒中 卒中风险增加，房颤更易导致 （包括出血性卒中与脑出血） 严重卒中。
3.住院
4.生活质量与运动耐量
房颤患者入院更频繁，导致生 活质量下降
从无影响到明显受限。
由于心悸和其它相关症状，导 致明显的障碍。
5.左室功能
从无变化到心动过速型心肌病 伴急性心衰。
对房颤患者的治疗目标
电生理异常：自律性升高（局灶性）、传导异常（折返） 心房内压力增高：瓣膜病变，心肌病变 高血压或肺动脉高压 心房内肿瘤或栓子 心房缺血：冠状动脉疾病 心房炎症或浸润性疾病：心包炎、心房纤维化 内分泌、代谢疾病：甲亢、嗜络细胞瘤、糖尿病 自主神经张力改变：迷走、交感神经增强 药物：酒精、咖啡因 外科手术 神经源性疾病：大面积卒中、蛛网膜下腔出血 增龄 孤立性房颤(年龄〈60岁，找不到临床或心脏超声显示心肺疾 病的证据)
• 综合治疗，需要考虑房颤的多重影响
预防血栓栓塞 降低房颤负荷
降低发病率和心 血管住院
降低死亡率
短期：症状控制
长期：心血管终点
ESC指南重要更新 房颤的自然进程和处理措施的定位
ESC指南重要更新 房颤处理流程
抗栓治疗 室率控制 节律控制 导管消融
• 抗栓治疗跃居第一位
CHADS2积分判断房颤发生中风的危险
脑卒中与窦性 心律相比增加 2-7倍，老年 患者中30天 病死率达24%
房颤是冠心病 死亡的独立 预测因素， 合并房颤的 冠心病死亡 风险较无房颤 患者增加1倍。
可使心功能 恶化，4年内 死亡风险增加 52%，在IV级 心衰中有近一 半患者发生 房颤。
3
致病因素
• • • • • • • • • • • • •
存在弊端
华法林用法
• 1.5-3mg/d开始，若初始剂量不达标时，可按1.01.5mg/d幅度逐渐递增· ，直至达到目标值。特殊 人群(老年人、体质虚弱、营养不良、心衰）应从 更低剂量<1.5mg/d开始用药。 • 监测：用药后第3、6、9天复查，若连续两次 INR2-3可每周测2次，剂量相对稳定1-2周后可每 月测1次。 • 一些药物（抗血小板药、非甾体抗炎药、西咪替 丁），一些食物（芒果、大蒜、姜、花菜、海带、 胡萝卜）等，需加强监测力度。 • 高INR治疗策略：停用华法林、使用维生素K1、输 注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。
停药后可能出现血栓复发的缺点 临床治疗浓度下可激活血小板
磺达肝癸钠:
间接Xa因子抑制剂
• 与低分子肝素不同，对组织因子途径抑制 物没有影响，不抑制血小板聚集，临床上 罕有HIT发生，APTT、PT轻度异常，不影响 AT、岀血时间，抗凝作用不被鱼精蛋白所 中和，重组VIIa因子可以逆转其抗凝作用。 • 与低分子肝素比，岀血风险较低。
房颤患者血栓防治方案
危险因素 CHA2DS2VASc积分 抗栓建议
1个主要危 险因素或》 2个临床相 关非主要 危险因素 1个临床相 关非主要 危险因素 无危险因 素
≥ 2分
OAC
1
OAC或阿司 匹林（首选 OAC） 阿司匹林或 不需抗栓治 疗（首选后 者）
0
中国老年人房颤共识
结合老年人岀血风险高，入选抗凝治疗患者应严格， 本建议推荐 CHADS2评分
1
临床特点、分类
ESC指南重要更新 房颤分类更新—— 初发房颤+阵发性房颤+持续性房颤 • 房颤的临床特点是心悸、脉律绝对不整，心电图 +长期持续性房颤 +永久性房颤 示p波消失，代之以 f波，R-R 间距绝对不整。
新定义的房颤类别
• 初发性（Primary）：首次明确诊断，包括发作 时无症状或症状轻微，难以确定发作时间、持续 时间和既往发作史者。 • 阵发性（Paroxysmal）：持续时间<7天，常<48h， 多为自限性，但反复发作。 • 持续性(Persistent)：持续时间>7天，常不能自 行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 • 长程持续性(long-standing persistent)：持续 时间>1年，难以转复窦律，用射频消融仍可转复。 • 永久性（permanent）：复律失败，不能维持窦 律或没有复律适应症的房颤。
中国住院病例调查结果显示，在房颤患者中
58.1
40.3 34.8 33.1 23.9 65.2
21.9
年
血
心
老
高
冠
心
湿
性
瓣
膜
12.9
人
压
病
衰
病
瓣膜病
非瓣膜病 患病人数百分比
孤立性房颤
患病人数百分比
风
4
治疗措施
ESC指南重要更新 房颤治疗目标的更新 --首次把“住院” 与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标
目前常用抗栓药物
低分子肝素
（依诺肝素钠）
磺达肝癸钠
华法林
利伐沙班 达比加群
阿司匹林
氯吡格雷
华法林-房颤抗凝金标准 效果确切
减少脑卒中复发率和所有血管事件50% 死亡率下降44% 相比抗血小板治疗患者获益增加40% ① 治疗窗口窄（抗凝不足INR<2卒中风险 增高,过度抗凝INR>3岀血风险增加） ② 剂量反应的个体差异大 ③ 与其他药物、食物相互作用 ④ 需频繁监测INR，尤其老年人 ⑤ 半衰期长 ⑥ 起效慢，2-4天，5-7天血浓度达峰，停 药5-7天抗凝作用完全消失
华法林禁忌症
• • • • • • •
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（ ≥ 160/100mmHg） 凝血功能障碍伴岀血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他岀血性疾病
低分子肝素（依诺肝素钠）
• 抗Xa/抗IIa比值高（4:1）
• 药代动力学特点
– – – – 生物利用度高，量效关系明确 半衰期长 达峰时间短 平均分子量小
危险因素 评分
充血性心衰/左室功能不全 高血压
年龄≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞
1 1
1 1 2
总分
6
出血风险HAS-BLED临床评分


无危险因素（低危）指12个月大出血 发生率1% HAS-BLED ≥ 3 分提示抗凝治疗中出 血风险高 需特殊注意或密切观察
• 需要指出：岀血风险增高者发生血栓栓塞 事件风险往往也增高，这些患者接受抗凝 治疗的净获益可能更大。因此，只要具备 抗凝适应症就进行抗凝药物治疗，而不应 将岀血评分系统增高视为禁忌症，加强监 测。
围手术期
特殊人群的抗凝治疗
有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林 与华法林，但现有研究提示不能进一步降低 心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心 病患者单独应用华法林进行二级预防至少与 阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华 法林治疗。
稳定型心绞痛 外周动脉疾病
特殊人群的抗凝治疗
不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双 联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时， 短期（4周）加用华法林并不增加岀血事件 风险，具有可接受的获益风险比。随后应用 华法林与一种抗血小板药物治疗。12个月后 若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。
心室率控制
重新审视心室率控制
1
2010欧版指南：对于无严重 快速心率相关症状者，采用 宽松心率控制策略，静息时 心率<110次/分合理的， IIaB 有症状者还应采取严格室率 控制（静息时心率<80次/分， 中等程度活动后<110次/分）
宽松还是严格？
2
2011美版指南：严格室率控 制在降低死亡率、预防血栓 、缓解症状方面并无明显优 势，而宽松室率控制降低住 院率， 建议LVEF>40%，无症状或轻 微症状的持续性房颤禁用严 格室率控制，III类B
老年房颤的诊治指南
《2010 年ESC 房颤指南》 《2011 年ACCF/AHA/HRS房颤指南》
《2006 年心房颤动诊疗的中国专家共识》
《2011 年老年人心房颤动诊疗中国专家建议》 《2012 年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》
1
临床特点 临床分类 流行病学 致病因素
内 容
2 3 4 5
治疗措施
急性冠脉 综合征
特殊人群的抗凝治疗
卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血 或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2周 内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一 般房颤患者应用抗栓药物。
急性缺血 性卒中
INR:2-3
•2012最新国内指南强调2-3 （包括老年人）
2011美版指南建议≥ 75岁老年人一级预 防目标1.6-2.5，二级预防目标为2-3
• ACTIVE-W试验显示：在减低心血管事件发生率方 面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和 阿司匹林，而岀血风险无明显差异。 • ACTIVE-A试验显示：在不适宜应用抗凝药物情况 下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低 心血管事件危险性的作用，但同时也增加了岀血 可能性。 • 两版指南据此建议：联合用药仅在患者不适合应 用华法林时作为一种替代治疗，而在高度岀血倾 向患者中则不宜应用。
•2010欧洲指南不推荐INR<2 •否则卒中风险增加2倍
日本房颤二级预防试验1.5-2.1有明确抗 凝效果，2.2以上明显岀血并发症
室率与节律控制
两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管 事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心 室率和维持窦律疗效等方面无明显差别 早期节律控制的益处并未体现 初始治疗适当抗栓治疗和室率控制 既使选择节律控制，始终应注意控制心室率 无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状 的控制为主 患者的意愿
2010 ESC指南重要更新 房颤症状—— EHRA分级

EHRA Ⅰ: 无症状 EHRA Ⅱ: 轻微症状，日 常活动不受影响 EHRA Ⅲ: 症状严重，日 常活动受到影响 EHRA Ⅳ: 致残性症状， 无法从事日常活动