26-心脏外科学

体外循环的定义

体外循环是利用管道将回心的静脉血从上下
腔静脉或右心房引出体外至人工心肺机内进
行氧和并排出二氧化碳后，经过过滤，再由
血泵输回体内动脉的过程。这就在心脏内提
供了一个无血的手术环境。
体外循环的构成

（1）血泵：人工心。 （2）氧合器：人工肺。 （3）变温器.
（4）过滤器.
体外循环的施行


目 录



第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一. 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 二. 冠心病（Coronary Artery Disease） 三. 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）
我国心脏外科发展简史



1944年，吴英恺，PDA结扎术。 1947年，吴英恺，心包剥脱术。 1953年，石美鑫，法四分流术。 1954年，兰锡纯，二尖瓣分离术。 1958年，石美鑫、兰锡纯，房缺修补术。 1958年，苏鸿熙，室缺修补术。 1957年，侯幼临、1979，汪曾炜，法四根治术。 1965年，蔡用之，二尖瓣置换术。 1974年，郭加强，冠脉搭桥术。
三. 大动脉疾病
大动脉疾病

1. 动脉瘤
2. 夹层动脉瘤
心脏外科简史 (一)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

心脏外伤：1896年，右室刀刺伤修补，Dr. Rehn。 心包剥脱术： 1913年，Dr. Rehn。 心导管术： 1929年，Dr. Forssmann. 二尖瓣狭窄扩张术：1923年，Dr. Catler, 1945年，Dr. Bailey. 肺动脉狭窄切开术：1947年，Dr. Holmos. 动脉导管结扎术： 1938年，Dr. Gross. 主动脉缩窄矫治术：1944年，DR. Crafoord. 法鲁氏四联症姑息性手术： 1944年，Dr. Alfred Blalock.
目 录

第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 一. 二. 三. 后天性心脏病的外科治疗 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 冠心病（Coronary Artery Disease） 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）
解剖和分类
病理生理

左房压高于右房压, 左室顺应性低于右室,
左向右分流, 逐渐增多, 分流量可达体循环
血流量的2-4倍, 使右心房右心室和肺动脉
扩大, 肺动脉高压逐渐加重, 由功能性变为
器质性, 最后发展到右向左分流—
Eisenmenger 综和征.
症状和体征

1. 症状: 多于青年期出现，可有劳累后胸

超声心动图: LA,LV增大, 主动脉狭部与左 肺动脉开口间有彩色湍流通过.
X线片: 心影大, 肺血多, RA、RV增大, 主动脉结缩小, 肺动脉段突, 肺门影粗. ECG: LV高电压,左心肥大, 肺高压者可左 右心肥大或右心肥大. MSCTA, 左心导管.



鉴别诊断

高位室间隔缺损合并主动脉关闭不全. 主动脉窦瘤破裂.

开胸. 肝素化. 插管. 循环降温. 阻断升
主动脉. 心内操作. 复温排气. 开放阻断
钳. 心脏复苏. 拔管. 鱼精蛋白中和肝素.
关胸.
体外循环后机体的生理变化

（1）代谢改变与电解质失衡.
（2）血液改变与全身炎性反应. （3）肾，肺等器官功能失衡.
目 录



第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一. 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 二. 冠心病（Coronary Artery Disease） 三. 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）

3) 经皮导管介入栓堵法.
目 录



第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一. 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 二. 冠心病（Coronary Artery Disease） 三. 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）
心脏外科简史 (二)

体外循环的发展：使治疗心脏内的疾病成为可能。 1. 抗凝剂： 1916年，发现肝素，Dr. Mclean. 2. 人工心肺机：1953年，Dr. John Gibbon, 20年研究，房缺修补成功。 3. 低温：低温下房缺修补，1952年，Dr. Lewis. 4. 控制性交叉循环：1954年，室缺修补成功， Dr. Walton Lillehei. 5. 鼓泡式氧和器： 1955年，应用至今。 6. 改良心肺机： 1955年，Dr. John W. Kirklin, 50万例/年。 7. 高钾心停搏液： 1955年，Dr. Melrose & Dr. Hearse.
心脏外科简史 (三)


体外循环发明后的先心病治疗： 越来越复杂，越来越年幼，越来越好。 体外循环发明后的瓣膜外科 1. 主动脉瓣置换：1960年，Dr. Harken, 球笼瓣。 2. 二尖瓣置换： 1960年，Dr. Starr and Edwards, 球笼瓣。 3. 生物瓣：1966年，Dr. Carpentier, 戊二醛固定。
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第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一. 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 二. 冠心病（Coronary Artery Disease） 三. 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）
临床表现


症状: 导管粗、分流量大者婴儿期易有感冒 和肺炎,甚至左心衰. 体征: a. L2响亮粗糙的连续性机器样杂音,向 左锁骨下及左颈部传导. (重度肺高 压可单收缩期) b. 震颤(+). c. P2 亢进. d. 周围血管征阳性:脉压宽,毛细血管 搏动征阳性, 水冲脉,枪击音.
辅助检查
心脏外科学
主讲：张文军
常见疾病

一. 先天性心脏病 二. 后天性心脏病
三. 大动脉疾病
常见疾病

一. 先天性心脏病 二. 后天性心脏病
三. 大动脉疾病
先天性心脏病



1.左向右分流型：非紫绀型 （1）房间隔缺损—心内分流 （2）室间隔缺损—心内分流 （3）动脉导管未闭—心外分流 2.右向左分流型：紫绀型 （1）法鲁氏四联症 （2）大动脉转位 3.无分流型： （1）肺动脉狭窄 （2）主动脉缩窄
闷、气短、乏力, 易呼吸道感染, 可有
右心衰.

2. 体征: L2~3可听到2~3级收缩期吹风样
杂音, 伴P2亢进、分裂，心搏增强,有
时可触及震颤, 分流量大者可在心尖部
听到舒张期杂音.
辅助检查

Hale Waihona Puke Baidu



超声心动图: RA、RV增大,房间隔有回声失 落, 有彩色湍流通过. X线片: 心影大, 肺血多, RA、RV增大, 主动脉弓缩小, 肺动脉段突, 肺门影粗. ECG: 电轴右偏, RV高电压,右心肥大, CRBBB/IRBBB, P波高大. MSCTA. 右心导管: RA血氧含量高于腔静脉, 导管 可通过缺损进入左房.
解 剖

未闭动脉导管位于降主动脉峡部与左 肺动脉始部之间, 可成管状、漏斗状、
窗状。
病理生理

血液由主动脉分流入低压的肺动脉, 可达左
室排血量的20%~70%,使左心室排血量
增加2~4倍, 左右心室负荷增加可引起左
右心室肥大及衰竭.
肺动脉高压与Eisenmenger综和征

血液分流入肺动脉增加肺循环血量和压力, 肺小动脉先发生反应性痉挛, 逐渐继发管 壁增厚和纤维化, 使肺动脉压力不断上升, 当其等于或超过主动脉压力时,左向右分流 消失,甚至可逆向右向左分流,出现紫绀,称 为Eisenmenger综和征,患者终因肺高压、 右心衰死亡.
常见疾病

一. 先天性心脏病 二. 后天性心脏病
三. 大动脉疾病
后天性心脏病

1. 心脏瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄/关闭不全 （2）主动脉瓣狭窄/关闭不全 （3）三尖瓣关闭不全

2. 冠心病 3.心脏肿瘤—粘液瘤 4. 缩窄性心包炎
常见疾病

一. 先天性心脏病 二. 后天性心脏病
心脏外科简史 (四)


冠心病外科 1. 冠状动脉造影：1962年，Dr. Mason Sones and Dr. Shirey. 2. 大隐静脉搭桥手术：1967年，Dr. Johnson and Dr. Favalaro. 3. 内乳动脉搭桥手术：1967年，Dr.Kolessov and Dr. Lonemir. 心脏移植 1. 1967年，首例成功，Dr. Barnard, 南非。 2. 1970年，环孢霉素发明。
主肺间隔缺损.
动脉导管未闭手术适应证

婴幼儿大导管, 有肺高压、心衰的要及早
手术.


一般在学龄前均应手术.
重度肺高压仍为左向右分流的也应手术. 并发细菌性心内膜炎者, 最好两月后再手 术.
动脉导管未闭治疗方法

1) 导管结扎或切断缝合法:
多经左胸后外侧切口.

2) 成人大导管、压力高、管壁脆、窗型的 可在胸骨正中切口体外循环下手术.
心肌保护

1. 缺血再灌注损伤 2. 高钾心停搏液 3. 低温
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第一节 心内手术基础措施 一. 体外循环 Cardiopulmonary Bypass. 二. 心肌保护 第二节 先天性心脏病的外科治疗 一. 动脉导管未闭（PATENT DUCTUS ARTERIOSUS） 二. 房间隔缺损 (ATRIAL SEPTAL DEFECT ） 三. 室间隔缺损（VENTRICULAR SEPTAL DEFECT） 四. 法鲁氏四连症（TETRALOGY OF FALLOT） 第三节 后天性心脏病的外科治疗 一. 心脏瓣膜病（VALVULAR HEART DISEASE） 二. 冠心病（Coronary Artery Disease） 三. 缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）