骨科常见慢性疼痛的药物治疗
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骨科常见慢性疼痛的药物治疗
Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
Company Logo
Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
Company Logo
3
常见骨科慢性疼痛
骨关节病变：慢性骨关节炎，风湿、类风湿性骨关节病， 痛风性关节炎，感染性骨关节炎等
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Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
Company Logo
镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
对疼痛产生的应激
临床表现
内分泌/代谢
多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇，儿茶 酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克
❖脊柱骨中质轴疏骨病松变：颈、胸、腰、骶椎间盘病变，
脊柱退行性病变、椎管狭窄症、强柱等
脊柱、关节周围软组织损伤性疾病：肌肉肌腱和韧带劳损， 腱鞘炎、滑膜炎、肌筋膜炎及跟痛症等
骨新陈代谢紊乱所引起的骨结构改变的疾病：骨质疏松
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无菌性炎症
❖ 由理化因素而非病原微生物所引起的炎症反应 ❖ 病变局部出现无菌性炎症后，对软组织内部的
❖镇痛不足产生不良心理影响（焦虑、恐惧、愤怒、抑郁） 和认识障碍，许多慢性疼痛患者存在心理问题
❖镇痛不足给患者家属带来不良心理影响（无助、心理受挫 、甚至是”heartbreak”）
❖有调查研究显示，大约有一半的慢性非癌痛患者曾经有过 轻生的念头！
www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
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Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
Company Logo
欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗指南（2010版）
炎症加重 每个阶段都可能会发生，考虑： • 短期增加现用镇痛药的剂量 • 关节腔内类固醇注射
第一步
慢性骨关节炎疼痛患者
免疫系统 免疫功能受损
感染
泌尿生殖系统
激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和 电解质平衡
尿排出量减少，高血压，电 解质失衡
www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
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镇痛不足严重影响患者的生活质量
❖镇痛不足影响患者的日常生活（工作、社会关系、兴趣爱 好等）
Company Logo
焦虑和睡眠障碍是疼痛最常见伴随症状 疼痛
恶性循环 导致患者生 活质量下降
焦虑症或抑郁症
睡眠障碍
Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12
或
- 二氢可待因：30-60mg/4-6h
- 曲马多（低剂量 ≤200mg/d）
（可用控释制剂）
丁丙诺啡透皮贴剂控制中度疼痛
丁丙诺啡7天透皮贴剂： 5、10、20μg/h
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阿片类药物处理中重度疼痛
第三步 口服：
- 吗啡（控释制剂） - 羟考酮（控释制剂）:(控制OA疼痛的试验平均剂量为40mg/d) - 曲马多（高剂量）：50-100mg/4h(通常日剂量≤400mg)(控释制剂)
心血管系统
心率增加；血管抵抗力升高；血压升高；心 肌氧需量增加；高凝状态
不稳定型心绞痛（胸痛）； 心梗（心脏病发作）；深静 脉血栓
呼吸系统 由于反射性肌痉挛导致通气量降低
肺不张，肺炎
胃肠道系统 胃排空时间降低；肠活动性降低
胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻
肌肉骨骼系统 肌痉挛；肌活动性及功能受损
肌肉活动受限；乏力；疲惫
NSAIDs类药物按化学结构分类
水杨酸类 苯胺类 吡唑酮类 有机酸类
其他
吲哚乙酸类 茚乙酸类 萘乙酸类 邻氨基苯乙酸类 苯丙酸类 萘丙酸类 烯酸类
阿司匹林 水杨酸钠 对乙酰氨基酚 非那西丁 氨基比林 安乃近 保泰松 吲哚美辛 舒林酸 萘丁美酮 双氯芬酸 布洛芬 萘普生 吡罗昔康 美洛昔康 尼美舒利
European consensus guideline www.eguidelines.co.uk.
for
the
primary
care
manag1e2ment
of
chronic
osteoarthritic
pain.
2010.
பைடு நூலகம்
Available
at:
非甾体类抗炎（镇痛）药
❖ 与肾上腺皮质激素在抗炎、抗风湿等方面有相似作用，但 化学结构和作用机制却完全不同，故称之为NSAIDs
伤害感受器产生刺激而出现疼痛感觉 ❖ 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多
数，具有极重要的临床意义
实用颈腰肢痛诊疗手册 柳登顺 张剑赤 河南科学技术出版社 2006
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慢性运动系统退行性变
在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。
随着年龄增长， 关节痛发生率 逐渐升高
非药物治疗
和/或
对乙酰氨基酚≤4g/d ±外用非甾体抗炎药/局部辣椒碱
和/或
每3-6个月进行评估，检查： • 治疗持续有效性 • 功能改善 • 顺应性 • 不良反应情况
NSAIDs
或
第二步 口服NSAIDs或COX-Ⅱ抑制剂
（短期服用，与PPI联合处方）
口服阿片类药物控制中度疼痛
-可待因：≤30-60mg/4-6小时
❖ NSAIDs 通过抑制COX酶、阻断花生四烯酸转化为前列腺素 类物质，而发挥抗炎、镇痛和解热作用。
❖ COX-1：在胃肠壁、肾脏和血小板，属于正常组织成分， 保持组织正常生理功能。
❖ COX-2：在炎症组织。
❖ 理想的NSAIDs药物应选择性抑制COX-2，而不抑制或较弱 抑制COX-1。
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根据药物对COX-2的IC50与COX-1的IC50的比值进行分类
❖ COX无选择性抑制剂： 萘普生（0.6） 双氯芬酸（0.7） 氟比洛芬（1.3） 萘丁美酮（1.4）
❖ COX-1选择性抑制剂： 低选择性：布洛芬（15）、对乙酰氨基酚（7.5） 高选择性：阿司匹林（166）、吲哚美辛（60）、 舒林酸（100）、吡罗昔康（250）
Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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3
常见骨科慢性疼痛
骨关节病变：慢性骨关节炎，风湿、类风湿性骨关节病， 痛风性关节炎，感染性骨关节炎等
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Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生
功能单元
对疼痛产生的应激
临床表现
内分泌/代谢
多种激素释放改变（如ATCH，皮质醇，儿茶 酚胺，胰岛素）伴随着代谢紊乱
体重减轻；发烧；呼吸频率 及心率增加；休克
❖脊柱骨中质轴疏骨病松变：颈、胸、腰、骶椎间盘病变，
脊柱退行性病变、椎管狭窄症、强柱等
脊柱、关节周围软组织损伤性疾病：肌肉肌腱和韧带劳损， 腱鞘炎、滑膜炎、肌筋膜炎及跟痛症等
骨新陈代谢紊乱所引起的骨结构改变的疾病：骨质疏松
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无菌性炎症
❖ 由理化因素而非病原微生物所引起的炎症反应 ❖ 病变局部出现无菌性炎症后，对软组织内部的
❖镇痛不足产生不良心理影响（焦虑、恐惧、愤怒、抑郁） 和认识障碍，许多慢性疼痛患者存在心理问题
❖镇痛不足给患者家属带来不良心理影响（无助、心理受挫 、甚至是”heartbreak”）
❖有调查研究显示，大约有一半的慢性非癌痛患者曾经有过 轻生的念头！
www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
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Contents
1
骨科患者常见疼痛类型
2
镇痛不足的危害
3
非甾体抗炎药
4
曲马多及阿片类药物
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欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗指南（2010版）
炎症加重 每个阶段都可能会发生，考虑： • 短期增加现用镇痛药的剂量 • 关节腔内类固醇注射
第一步
慢性骨关节炎疼痛患者
免疫系统 免疫功能受损
感染
泌尿生殖系统
激素释放异常影响到尿排出量，尿液体积和 电解质平衡
尿排出量减少，高血压，电 解质失衡
www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf
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镇痛不足严重影响患者的生活质量
❖镇痛不足影响患者的日常生活（工作、社会关系、兴趣爱 好等）
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焦虑和睡眠障碍是疼痛最常见伴随症状 疼痛
恶性循环 导致患者生 活质量下降
焦虑症或抑郁症
睡眠障碍
Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12
或
- 二氢可待因：30-60mg/4-6h
- 曲马多（低剂量 ≤200mg/d）
（可用控释制剂）
丁丙诺啡透皮贴剂控制中度疼痛
丁丙诺啡7天透皮贴剂： 5、10、20μg/h
Company Logo
阿片类药物处理中重度疼痛
第三步 口服：
- 吗啡（控释制剂） - 羟考酮（控释制剂）:(控制OA疼痛的试验平均剂量为40mg/d) - 曲马多（高剂量）：50-100mg/4h(通常日剂量≤400mg)(控释制剂)
心血管系统
心率增加；血管抵抗力升高；血压升高；心 肌氧需量增加；高凝状态
不稳定型心绞痛（胸痛）； 心梗（心脏病发作）；深静 脉血栓
呼吸系统 由于反射性肌痉挛导致通气量降低
肺不张，肺炎
胃肠道系统 胃排空时间降低；肠活动性降低
胃排空延迟，便秘，厌食， 肠梗阻
肌肉骨骼系统 肌痉挛；肌活动性及功能受损
肌肉活动受限；乏力；疲惫
NSAIDs类药物按化学结构分类
水杨酸类 苯胺类 吡唑酮类 有机酸类
其他
吲哚乙酸类 茚乙酸类 萘乙酸类 邻氨基苯乙酸类 苯丙酸类 萘丙酸类 烯酸类
阿司匹林 水杨酸钠 对乙酰氨基酚 非那西丁 氨基比林 安乃近 保泰松 吲哚美辛 舒林酸 萘丁美酮 双氯芬酸 布洛芬 萘普生 吡罗昔康 美洛昔康 尼美舒利
European consensus guideline www.eguidelines.co.uk.
for
the
primary
care
manag1e2ment
of
chronic
osteoarthritic
pain.
2010.
பைடு நூலகம்
Available
at:
非甾体类抗炎（镇痛）药
❖ 与肾上腺皮质激素在抗炎、抗风湿等方面有相似作用，但 化学结构和作用机制却完全不同，故称之为NSAIDs
伤害感受器产生刺激而出现疼痛感觉 ❖ 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多
数，具有极重要的临床意义
实用颈腰肢痛诊疗手册 柳登顺 张剑赤 河南科学技术出版社 2006
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慢性运动系统退行性变
在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。
随着年龄增长， 关节痛发生率 逐渐升高
非药物治疗
和/或
对乙酰氨基酚≤4g/d ±外用非甾体抗炎药/局部辣椒碱
和/或
每3-6个月进行评估，检查： • 治疗持续有效性 • 功能改善 • 顺应性 • 不良反应情况
NSAIDs
或
第二步 口服NSAIDs或COX-Ⅱ抑制剂
（短期服用，与PPI联合处方）
口服阿片类药物控制中度疼痛
-可待因：≤30-60mg/4-6小时
❖ NSAIDs 通过抑制COX酶、阻断花生四烯酸转化为前列腺素 类物质，而发挥抗炎、镇痛和解热作用。
❖ COX-1：在胃肠壁、肾脏和血小板，属于正常组织成分， 保持组织正常生理功能。
❖ COX-2：在炎症组织。
❖ 理想的NSAIDs药物应选择性抑制COX-2，而不抑制或较弱 抑制COX-1。
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根据药物对COX-2的IC50与COX-1的IC50的比值进行分类
❖ COX无选择性抑制剂： 萘普生（0.6） 双氯芬酸（0.7） 氟比洛芬（1.3） 萘丁美酮（1.4）
❖ COX-1选择性抑制剂： 低选择性：布洛芬（15）、对乙酰氨基酚（7.5） 高选择性：阿司匹林（166）、吲哚美辛（60）、 舒林酸（100）、吡罗昔康（250）