英文大病例写作示例

英文大病例写作示例(一)

Details个人资料

Name: Joe Bloggs

Date: 1st January 2010

Time: 0720(时间：7时20分)

Place: A&E（地点：事故与急诊登记处）Age: 47 years

Sex: male

Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) d river（职业：大型货运卡车司机）

PC(presenting complaint)（主诉）

4-hour crushing retrosternal chest pain （胸骨后压榨性疼痛４小时）

HPC(history of presenting complaint)（现病史）

Onset: 4 hours of “crushing tight” ret rosternal chest pain, radiating to neck and both arms, gradual onset over 5-10

minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放射，5-10分钟内渐起病）Duration: persistent since onset（间期：发病起持续至今）

Severe: “worst pain ever had”（严重性：“从未痛得如此厉害过）

Relieving/exacerbating factors缓解与恶化因素

GTN(glyceryl trinitrate) provided no re lief although normally relieves pain in minutes, no other relieving/exacerbati ng factors.（硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。）

Associated symptoms 相关症状

Nausea, vomiting×2, sweating, dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕）

1997:external chest tightness and dyspn ea initially controlled atenolol.

1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服

atenolol控制。

4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pa in

4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码

No rest pain, no orthopnoea, no PND

无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难

Risk factors危险因素

Hypertension-no高血压：无

Smoking-20 cigarettes per day for 16 ye ars吸烟：16年来每天20支

Diabetes-no糖尿病：无

Cholesterol-never checked胆固醇：未查Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史

PMH(past medical history)过去史

1963: appendectomy 1963年：阑尾切除手术1972: duodenal ulcer, no symptoms since

1972年：十二指肠溃疡，之后无症状

1986: myocardial infarction, full recov ery / No subsequent investigation

1986年：心肌梗死，完全恢复，无随访1989: gout quiescent on treatment

1989年：痛风治疗期间症状静止

No diabetes, hypertension, rheumatic he art disease, tuberculosis, epilepsy, as thma, jaundice, cerebrovascular diseas e.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病

S/E(systems inquiry)系统回顾

General 一般情况

Fatigue lately, appetite unchanged, wei ght stable, no sweats or pruritus, slee ping well

最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。

RS呼吸系统

Dyspnea on exertion, particularly uphil l, but not limiting; no cough sputum/wh eeze

劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。

GIT gastrointestinal tract胃肠道

No current indigestion现无消化不良。

No symptoms lile previous duodenal ulce r过去无十二指肠溃疡症状。

No vomiting/dysphagia/abdominal pain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。

GUS genitourinary system生殖泌尿道

No urinary systems无泌尿道症状。

NS神经系统

No headache/syncope无头痛、晕厥。

No dizziness/limb weakness/sensory loss 无眩晕、肢体麻木、感觉丧失。

No disturberd bision/hearing/smell/spee ch无视觉、听力、味觉、嗅觉、语言障碍。MS运动系统

No painful gout for 5 years无痛性痛风5