急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(XXXX)
合集下载
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读-PPT文档资料
险的关系。
2021/6/10
Terkelsen CJ，et al. JAMA. 2019;304(7):763-771.
仅供医疗专业人士参考
欧美指南一致强调STEMI救治时间前移： 从D2B到FMC
2019 ESC STEMI指南1
• Management—including both diagnosis and treatment—of AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or physician or other medical personnel in the pre-hospital setting, or the patient arrives at the hospital emergency department— and therefore often in the outpatient setting.
– 4b型：支架血栓引起的MI
– 5型：CABG相关MI
与2019版指南的不同之处： 4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后 cTn升高>3×ULN提高到了>5×ULN
• 中华2医0学21会/6心/1血0管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
• 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，38（8）：675-690
院前系统延迟 19% HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P&I)：1.22(1.15-1.29)；P<0.001
急性ST段抬高型心肌梗塞用药治疗指南
XX医院 XX科室 XX医生
主要内容
一、定义与发病机制 二、救治原则 三、溶栓前救治流程 四、溶栓再灌注治疗 五、溶栓后的处理流程 六、并发症诊断及处理
七、 二级预防
一、 STEMI定义与发病机制
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment
心肌总缺血时间（即由胸痛发作
STEMI 早期常伴高交感张力状态——高儿茶酚 胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、
急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮
喘）时应早期给予β 受体阻滞剂（美托洛尔等， 可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和 心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常 （室性心动过速、心室颤动），同时可减少心 肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心 肌梗死面积
1、溶栓适应证
（1）起病时间＜ 12 小时，年龄＜ 75 岁者确立STEMI 诊断后，无禁
忌证者应立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥ 75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半
量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12 ～ 24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流
动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
平，酌情可考虑行B 型尿钠肽（BNP）或氨基末端前 体B 型尿钠肽（NT-proBNP）及D- 二聚体（D-Dimer） 检查 上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行
三、 STEMI溶栓前救治流程-- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前 病情危险评估
STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。
1、静脉普通肝素越早给予，患者获益 （1）阿司匹林：STEMI 患者均应立 越大 即口服阿司匹林300 mg，继以75 ～ 100 mg，每日1 次。 2、溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础 上进行。确STEMI 后应即刻静脉注 （2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI 射普通肝素5000 U（60 ～80U/kg）， 患者应尽早给予氯吡格雷300 ～600 继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓 mg 负荷剂量，继以75 mg/ 次，每 及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照 日1 次。替格瑞洛具首次应用时予 以替格瑞洛180 mg 负荷剂量，继以 值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 90 mg/ 次，每日2 次。 70 秒），通常需维持48 小时左右。 需强调的是，在STEMI 早期救治中， （3）替罗非班：对于重症STEMI、 应首选普通肝素，通常不以低分子 溶栓失败的患者可考虑酌情应用适 肝素代替 量替罗非班，但应警惕：溶栓同时 应用替罗非班能增加出血风险。
主要内容
一、定义与发病机制 二、救治原则 三、溶栓前救治流程 四、溶栓再灌注治疗 五、溶栓后的处理流程 六、并发症诊断及处理
七、 二级预防
一、 STEMI定义与发病机制
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment
心肌总缺血时间（即由胸痛发作
STEMI 早期常伴高交感张力状态——高儿茶酚 胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、
急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮
喘）时应早期给予β 受体阻滞剂（美托洛尔等， 可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和 心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常 （室性心动过速、心室颤动），同时可减少心 肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心 肌梗死面积
1、溶栓适应证
（1）起病时间＜ 12 小时，年龄＜ 75 岁者确立STEMI 诊断后，无禁
忌证者应立即予以溶栓治疗。
（2）患者年龄≥ 75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半
量溶栓治疗。
（3）发病时间已达12 ～ 24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流
动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
平，酌情可考虑行B 型尿钠肽（BNP）或氨基末端前 体B 型尿钠肽（NT-proBNP）及D- 二聚体（D-Dimer） 检查 上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行
三、 STEMI溶栓前救治流程-- ST 段抬高型心肌梗死溶栓前 病情危险评估
STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。
1、静脉普通肝素越早给予，患者获益 （1）阿司匹林：STEMI 患者均应立 越大 即口服阿司匹林300 mg，继以75 ～ 100 mg，每日1 次。 2、溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础 上进行。确STEMI 后应即刻静脉注 （2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI 射普通肝素5000 U（60 ～80U/kg）， 患者应尽早给予氯吡格雷300 ～600 继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓 mg 负荷剂量，继以75 mg/ 次，每 及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照 日1 次。替格瑞洛具首次应用时予 以替格瑞洛180 mg 负荷剂量，继以 值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 90 mg/ 次，每日2 次。 70 秒），通常需维持48 小时左右。 需强调的是，在STEMI 早期救治中， （3）替罗非班：对于重症STEMI、 应首选普通肝素，通常不以低分子 溶栓失败的患者可考虑酌情应用适 肝素代替 量替罗非班，但应警惕：溶栓同时 应用替罗非班能增加出血风险。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。
本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。
一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。
同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。
2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。
3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。
4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。
二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。
2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。
3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。
4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。
5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。
6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。
7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点
诊断标准
4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。 按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 5．有AMI的病理学发现。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点
心肌梗死的定义、诊断和分类 ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组“心肌梗死全球统一定义”。 冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞。心肌梗死应用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
4．溶栓剂选择：
(1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。 链激酶进入机体后与纤溶酶原按1：1的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，该复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。 链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年内应避免再次应用。 尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。
(2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。 其半衰期短，需要同时使用肝素。其冠状动脉开通率优于链激酶。 其他特异性纤溶酶原激活剂已用于临床的有：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。弹丸式静脉注射给药更适合院前使用(表1)。 3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48 h)，以防止再闭塞。
出血风险干预：
(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2 U；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血时间异常，可输入6—8 U血小板。 (6)适当控制血压。
4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。 按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 5．有AMI的病理学发现。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南要点
心肌梗死的定义、诊断和分类 ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组“心肌梗死全球统一定义”。 冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞。心肌梗死应用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
4．溶栓剂选择：
(1)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。 链激酶进入机体后与纤溶酶原按1：1的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，该复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。 链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应，在2年内应避免再次应用。 尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。
(2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。 其半衰期短，需要同时使用肝素。其冠状动脉开通率优于链激酶。 其他特异性纤溶酶原激活剂已用于临床的有：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。弹丸式静脉注射给药更适合院前使用(表1)。 3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48 h)，以防止再闭塞。
出血风险干预：
(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2 U；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血时间异常，可输入6—8 U血小板。 (6)适当控制血压。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南
肌钙蛋白 cTnI 2~4 8~12 10~24 cTnT 2~4 8~12 10~2 4 5~14
CK 6
CK-MB 3~4 8~12
AST 6~12
24 3~4
10~24 2~4
24~28 3~5
0.5~ 5~1 1 0
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012年定义
在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高 V2–V3导联：男性≥2 mm（0.2 mV）或女性≥1.5 mm（0.15mV） 其它相邻胸部导联或肢体导联≥1 mm（0.1 mV） 多数患者会进而出现Q波梗塞的ECG证据 新发或疑似新LBBB 视为STEMI同等病症 ECG 基线异常（起搏心律，LV肥大，Brugada 综合征）可能混淆 解释 ≥2个心前区导联（V1–V4）的ST段压低可能提示透壁后损伤 多导联ST压低且共存导联aVR的ST抬高表明患者为左主动脉或近左 前降支动脉闭塞
影像学检查
• 心脏彩超、胸片、腹部彩超、大动脉CT、肺部增 强CT等
• 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者 的鉴别诊断和危险分层(Ⅰ，C)
• 鉴别：主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓 塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)
危险分层
• 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断 更新最初的评估 • 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息 • 高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、 房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100 mmHg、 心率>100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素 • 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常 的下壁STEMI患者病死率增高 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大 TIMI、GRACE风险评估
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.
氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死， 例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉 挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
2021/3/25
3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性
心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果。
2021/3/25
2021/3/25
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓
性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至 少1次心肌损伤标志（CABG） 相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正 常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性 Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新 的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的 存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学证据。
2021/3/25
(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉 血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严 重的冠状动脉病变，少数 患者冠状动脉仅有轻度狭 窄甚至正常。
2021/3/25
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需
2021/3/25
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关
动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电
话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的
（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip） 术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗； 非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或 心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很 多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗 的原因，才能达到正确治疗的目的。
2021/3/25
3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性
心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果。
2021/3/25
2021/3/25
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓
性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至 少1次心肌损伤标志（CABG） 相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正 常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性 Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新 的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的 存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学证据。
2021/3/25
(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉 血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严 重的冠状动脉病变，少数 患者冠状动脉仅有轻度狭 窄甚至正常。
2021/3/25
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需
2021/3/25
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关
动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电
话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的
（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip） 术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗； 非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或 心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很 多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗 的原因，才能达到正确治疗的目的。
2019年最新-急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南-精选文档
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌 梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升 高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI 术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或 新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分 支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤 标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗 死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧 与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛 或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血 、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左 心室肥厚。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血 性心电图改变或左束支阻滞，但无心 肌损伤标志物检测结果。
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2019）
民勤县人民医院
内二科 陈国华
2019年-ESC(欧洲心脏病学会）大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白） 升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读PPT课件
2020/11/21
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南-2010
中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-688.
遵义医学院心血管内科
2021/1/14
1
心肌梗死指南
2001-中华医学会心血管病学分会、中华心血 管病杂志编辑委员会；
2007年ACC、AHA、ESC和WHF4个学会联合 发布关于“心肌梗死的全球统一定义”；
150～300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素
或低分子肝素) 。
(I，C)
对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。
2021/1/14
12
3.临床和实验室评价、危险分层
2021/1/14
13
临床评估与实验室检查
病史采集 体格检查 血生化和器械检查
1）心电图 2）心肌标志物 3）超声心电图
3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血 或者出血素质(不包括月经来潮)；
4）创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进行
过大手术。
2021/1/14
21
6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不
能重复使用链激酶)； 8）妊娠。 9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病
4．CABG相关的心肌梗死：心脏生物标志物升高超过正常上限的5 倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造 影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影 像学证据；
5．AMI的病理学改变：病理学检测显示凝固性坏死或收缩带坏死。
2021/1/14
7
临床分型
l型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例 如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。
4
1. 心肌梗死全球统一定义
2021/1/14
5
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会专家组 一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。
1．心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少 有1次数值超过正常上限，并有以下至少l项心肌缺血的证据： 1) 心肌缺血临床症状； 2) 心电图见新发心肌缺血变化，即新发ST段改变或LBBB； 3) 心电图出现病理性O波； 4) 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
胸痛处理：静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次 ，总量不宜超过15 mg；如出现呼吸抑制，可使用纳洛 酮0.4mg iv对抗，可重复使用3次。
急性患者需禁食至胸痛消失，然后流质、半流质饮食 ，逐步到普通饮食。
可使用缓泻剂以防止便秘。
2021/1/14
18
再灌注治疗—溶栓治疗
不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率 或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间
2007年ACC／AHA关于STEMI指南； 2009年ACC／AHA关于更新STEMI指南； 2008年ESC关于STEMI指南。
2021/1/14
2
证据等级与分级
I类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应 用。
Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和(或)有效性的证据尚有争论和(或)存在 不同观点。II a类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用该治 疗措施或操作是适当的。Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用 和(或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。
3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影 和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。
4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联 ST段抬高>0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也 可溶栓治疗(1I a，B)。
5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)
、恶液质、终末期肿瘤等）
10）年龄≥ 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重， 酌情减少溶栓药物剂量。
2021/1/14
22
溶栓剂选择
2021/1/14
23
溶栓后血管再通评估
间接指标： 1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50％； 2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内； 3）2 h内胸痛症状明显缓解； 4）治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、 AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现 一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
2021/1/14
20
溶栓禁忌症
1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动 静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺血性 卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头 部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变 。
2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、血压 SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ；
冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再 通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。
2021/1/14
24
再灌注治疗—直接PCI
I类推荐： 1） 症状发病12 h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现 或可能新出现LBBB患者应行直接PCI。 2）年龄<75岁，发病36 h内出现休克，病变适合血管重建，并能在 休克发生18 h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁 忌证和(或)不适合行有创治疗；(证据水平A) 3）症状发作<12 h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(KillipⅢ级) 患者应行直接PCI；(证据水平B) 4)常规支架置入；(证据水平A)
Ⅲ类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些 病例可能有害，不推荐使用。
对证据来源的水平分级表述如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 证据水平C：专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
2021/1/14
27
IIb类推荐：对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高 危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也 许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定；(证据水 平C)
Ⅲ类推荐：对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜 PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动 脉造影和PCI治疗；(证据水平C)
和达到的TIMI血流分级；
<3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；
3～12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；
12 ～ 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段
抬高，溶栓治疗仍然有效。
（Ⅱa，B）
LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI） 患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间 越早，则挽救的心肌越多。
2021/1/14
10
2021/1/14
11
力争STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图， 30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从 就诊至球囊扩张时间<90 min)。
对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议
院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(阿司匹林
2021/1/14
14
鉴别诊断
主动脉夹层； 心包炎； 急性肺动脉栓塞； 气胸和消化道疾病
2021/1/14
15
危险分层
高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、 房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压<100 mm Hg、 心率>100次／min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立 危险因素使STEMI患者死亡风险增加；
Ⅲ类推荐：
1）无血液动力学障碍患者，直接PCI时不应该对非梗死相关血管进 行PCI治疗；(证据水平C)
2）发病>12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI治疗；(证据水平C)
2021/1/14
26
溶栓后紧急PCI
I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐PCI： 1）年龄<75岁、发病36 h内的心源性休克者；(证据水平B)。 2）发病12 h内严重心衰和(或)肺水肿(KillipⅢ级)；(证据水平B) 3）有血液动力学障碍的严重心律失常；(证据水平C)
溶栓失败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗 死和血液动力学异常的下壁STEMI患者；
新发生心脏杂音，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反 流，超声心动图检查可确诊，死亡风险增大，需尽早
外科手术。
2021/1/14
16
4. 初始处理和再灌注治疗
2021/1/14
17
初始处理
吸氧、心电监护、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
2021/1/14
19
溶栓适应症
1）发病12 h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无 溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 (I，A)
2）就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊 PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓 治疗(I，B)。
2．心脏性猝死：突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常 伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导 阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发 生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
2021/1/14
6
3．PCI相关的心肌梗死：心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍； 包括经证实的支架血栓形成相关的亚型。
中华心血管病杂志, 2010, 38(8): 675-688.
遵义医学院心血管内科
2021/1/14
1
心肌梗死指南
2001-中华医学会心血管病学分会、中华心血 管病杂志编辑委员会；
2007年ACC、AHA、ESC和WHF4个学会联合 发布关于“心肌梗死的全球统一定义”；
150～300 mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素
或低分子肝素) 。
(I，C)
对计划进行CABG者，不用抗血小板药物。
2021/1/14
12
3.临床和实验室评价、危险分层
2021/1/14
13
临床评估与实验室检查
病史采集 体格检查 血生化和器械检查
1）心电图 2）心肌标志物 3）超声心电图
3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血 或者出血素质(不包括月经来潮)；
4）创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进行
过大手术。
2021/1/14
21
6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不
能重复使用链激酶)； 8）妊娠。 9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病
4．CABG相关的心肌梗死：心脏生物标志物升高超过正常上限的5 倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造 影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影 像学证据；
5．AMI的病理学改变：病理学检测显示凝固性坏死或收缩带坏死。
2021/1/14
7
临床分型
l型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例 如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。
4
1. 心肌梗死全球统一定义
2021/1/14
5
中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会专家组 一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。
1．心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少 有1次数值超过正常上限，并有以下至少l项心肌缺血的证据： 1) 心肌缺血临床症状； 2) 心电图见新发心肌缺血变化，即新发ST段改变或LBBB； 3) 心电图出现病理性O波； 4) 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
胸痛处理：静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次 ，总量不宜超过15 mg；如出现呼吸抑制，可使用纳洛 酮0.4mg iv对抗，可重复使用3次。
急性患者需禁食至胸痛消失，然后流质、半流质饮食 ，逐步到普通饮食。
可使用缓泻剂以防止便秘。
2021/1/14
18
再灌注治疗—溶栓治疗
不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率 或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间
2007年ACC／AHA关于STEMI指南； 2009年ACC／AHA关于更新STEMI指南； 2008年ESC关于STEMI指南。
2021/1/14
2
证据等级与分级
I类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应 用。
Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和(或)有效性的证据尚有争论和(或)存在 不同观点。II a类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用该治 疗措施或操作是适当的。Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用 和(或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。
3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影 和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。
4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联 ST段抬高>0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也 可溶栓治疗(1I a，B)。
5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)
、恶液质、终末期肿瘤等）
10）年龄≥ 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重， 酌情减少溶栓药物剂量。
2021/1/14
22
溶栓剂选择
2021/1/14
23
溶栓后血管再通评估
间接指标： 1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50％； 2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内； 3）2 h内胸痛症状明显缓解； 4）治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、 AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现 一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
2021/1/14
20
溶栓禁忌症
1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动 静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺血性 卒中或TIA史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头 部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变 。
2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、血压 SBP≥180 mmHg或者DBP≥110 mm Hg) ；
冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再 通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。
2021/1/14
24
再灌注治疗—直接PCI
I类推荐： 1） 症状发病12 h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现 或可能新出现LBBB患者应行直接PCI。 2）年龄<75岁，发病36 h内出现休克，病变适合血管重建，并能在 休克发生18 h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁 忌证和(或)不适合行有创治疗；(证据水平A) 3）症状发作<12 h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(KillipⅢ级) 患者应行直接PCI；(证据水平B) 4)常规支架置入；(证据水平A)
Ⅲ类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些 病例可能有害，不推荐使用。
对证据来源的水平分级表述如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 证据水平C：专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
2021/1/14
27
IIb类推荐：对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高 危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也 许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定；(证据水 平C)
Ⅲ类推荐：对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜 PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动 脉造影和PCI治疗；(证据水平C)
和达到的TIMI血流分级；
<3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；
3～12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；
12 ～ 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段
抬高，溶栓治疗仍然有效。
（Ⅱa，B）
LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI） 患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间 越早，则挽救的心肌越多。
2021/1/14
10
2021/1/14
11
力争STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图， 30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从 就诊至球囊扩张时间<90 min)。
对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议
院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(阿司匹林
2021/1/14
14
鉴别诊断
主动脉夹层； 心包炎； 急性肺动脉栓塞； 气胸和消化道疾病
2021/1/14
15
危险分层
高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、 房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压<100 mm Hg、 心率>100次／min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立 危险因素使STEMI患者死亡风险增加；
Ⅲ类推荐：
1）无血液动力学障碍患者，直接PCI时不应该对非梗死相关血管进 行PCI治疗；(证据水平C)
2）发病>12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI治疗；(证据水平C)
2021/1/14
26
溶栓后紧急PCI
I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐PCI： 1）年龄<75岁、发病36 h内的心源性休克者；(证据水平B)。 2）发病12 h内严重心衰和(或)肺水肿(KillipⅢ级)；(证据水平B) 3）有血液动力学障碍的严重心律失常；(证据水平C)
溶栓失败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗 死和血液动力学异常的下壁STEMI患者；
新发生心脏杂音，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反 流，超声心动图检查可确诊，死亡风险增大，需尽早
外科手术。
2021/1/14
16
4. 初始处理和再灌注治疗
2021/1/14
17
初始处理
吸氧、心电监护、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
2021/1/14
19
溶栓适应症
1）发病12 h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无 溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。 (I，A)
2）就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊 PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓 治疗(I，B)。
2．心脏性猝死：突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常 伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导 阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发 生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
2021/1/14
6
3．PCI相关的心肌梗死：心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍； 包括经证实的支架血栓形成相关的亚型。