焦虑和抑郁障碍共病的诊治进展

反应包括头痛、胃肠不适、坐立不安、口于、睡眠紊乱和较少 见的血压升高。适用于广泛性焦虑障碍共病抑郁的治疗，而 且还被推荐用于对其他抗抑郁药耐受性差和不良反应敏感 的老年患者，其长期使用的有效性也已得到证实［１“。总之， 在焦虑抑郁共病的治疗方面，目前以抗抑郁药与抗焦虑药合
用的报道居多，且认为虽对共病患者起效较慢、疗程更长，但
床单元，并制定专门的临床治疗方案，但临床疗效仍取决于 早期治疗时对共病的识别，有效的治疗可以防止和降低致残
的危险度。
列症状综合征的组合，从断面看一个病人，会受许多主观因 素的干扰，很难确定焦虑和抑郁谁原发谁继发，而此时如果
作者简介：李卡梅（１９７０－－），女，广西扶绥县人，精神科主治医师
医学学士．
万 方数据
综上所述，焦虑和抑郁障碍共病的诊治研究提高了临床
诊断的一致性，改变了诊断和治疗脱节的现状，但目前焦虑
积极治疗仍能获得好的疗效。值得一提的是，共病患者是否 需要联合应用苯二氮卓类抗焦虑药物作为辅助治疗尚缺乏
大规模的临床研究资料支持。由于ＳＳＲＩｓ类在治疗的初期
和抑郁障碍共病患者的近期预后还不理想，焦虑症状不易缓 解，社会功能不易恢复，寻找有效的治疗方法，促进患者症状 及社会功能的恢复将成为研究的新方向之一。
经验性的心理治疗方法，虽然伴有抑郁的较之没有抑郁的对
于接受此治疗有些差别，不过仅当伴有严重的抑郁时才有明 显差异，但仍可有效降低共病患者的强迫症状，如结合药物
治疗，严重的抑郁症状即会大大改善。另有研究指出认知行 为疗法治疗强迫症和惊恐障碍的疗效可以与药物治疗媲美， 且共病患者的回避行为对认知行为治疗的效果甚至优于药 物治疗。
右江医学２００８年第３６卷第２期
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１．药物治疗在焦虑和抑郁的发病机理上，认为中枢神
经系统生化功能异常与之密切关联，并主要涉及去甲肾上腺
一定地位。有研究认为，精神治疗和药物治疗联用对反复发 作和严重的门诊抑郁患者比单用精神治疗更有效。对药物
素（ＮＥ）、５－羟色胺（５一ＨＴ）等神经递质，还认为焦虑障碍可能
经典心理疗法，其中关于认知行为治疗的文献较多，两者可
单独应用也可同药物治疗联合使用，在共病抑郁时同样奏 效。认知行为治疗对于儿童焦虑障碍有一定的经验性基础，
但要达到治疗目的相对理想，一般需几年时间。对于焦虑障
碍严重的患儿或对认知行为治疗无效，ＳＳＲＩ类和其他抗焦虑 药可考虑使用。对于成年人焦虑障碍共病抑郁时，认知行为
目前大多数精神疾病缺乏特异性生物学标志，分类只是一系
目前公认焦虑障碍共病抑郁，往往提示病情更严重，易 发展为慢性、社会和职业功能损害更严重、酒精和物质滥用 的比例更高、自杀率增加，对急性期和长期治疗疗效更差。 因此焦虑和抑郁障碍的高患率要求临床对于此群体给予高
度的关注和严密的治疗，有学者认为应为共病设定专门的临
焦虑抑郁共病的治疗
１．诊断标准焦虑抑郁共病是指患者同时存在焦虑和 抑郁障碍，且对两组症状分别考虑时均符合相应的诊断标 准。过去疾病诊断系统的不足阻碍了人们对共存综合征的 认识。美国精神病协会的《精神障碍诊断与统计手册》第三 修订版（ＤＳＭ－ＩＩＩ—Ｒ）取消了等级排除标准，允许对病人存在 的所有症状下多个诊断，为共病诊断提供了依据。在第四版 （ＤＳＭ—ＩＶ）提出对共病的规定，焦虑抑郁共病应同时符合 ＤＳＭ－ＩＶ抑郁障碍和广泛焦虑或惊恐障碍的诊断标准。由于
ｃｏｍｏｒｄｉｔｙ［Ｊ＇１．Ｊ
Ｃｌｉｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００２，６３：１８７—１９３．
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此其已成为当前全球精神病学界关注的热点之一，也正逐渐 引起了国内同道的重视［‘］。笔者就这一议题综述如下。
焦虑抑郁共病的诊断问题
病人的横断面，患者的家属也很难描述清楚焦虑和抑郁两组 症状出现的时间，故通过评定ＨＡＤ，它的总分对判定抑郁的 严重程度很有帮助，ＨＡＤ总分超过３５分者诊断抑郁症的可 能性大。由于该量表的特异性较低，故不能将其作为头痛人 群共病抑郁焦虑的唯一诊断工具。有研究指出，综合医院中 ＨＡＤ分值异常的患者中有６５．２％未被医生考虑有精神问 题，同时提出此量表的抑郁分可作为内科医生预测患者躯体
疾病严重程度和功能损害的独立因素，而焦虑分则不具备此
焦虑和抑郁两组症状之间的关系很早就为人所注意，早 在１９３４年ｌｅｗｉｓ就提出了两组症状间的连续性，认为焦虑症 状从整体或部份上是抑郁的一部份，焦虑尤其易与其他疾患 共病，被认为是其基本特征，超过９０％的焦虑障碍患者一生 中患有其他精神疾患，且焦虑谱系内的共病亦很常见，有些
患者常共病几种焦虑障碍。２００２年在荷兰精神卫生调查和
流行病研究中，只有３９．５％的情感障碍和５９．３％的焦虑障 碍是以单独的形式出现的，而焦虑障碍与抑郁的共病则是最 常见的共病模式‘”．王骞等‘４１报道，４５．３％抑郁障碍与焦虑 障碍共病，其中抑郁障碍与广泛焦虑障碍和惊恐障碍共病比 例最高，分别为２２．ｏ％、１３．３％，提示临床工作中，要考虑到 抑郁症患者是否伴有焦虑障碍的问题，特别是广泛焦虑和惊 恐障碍与抑郁障碍共病的患者临床症状重、社会功能损害明
医师之间诊断的一致性低，诊断和医疗处理的难度增加，因
两组症状分别考虑均符合各自的诊断标准，同时下两个诊
断，并且将本次就医或最需解决的症状作为第一诊断，所有
问题也就迎刃而解，诊断一致性也就提高了。这也是提出并 深入研究焦虑和抑郁障碍共病相关问题的主要目的与意义
之一。 ２．与焦虑抑郁共病相关的评定量表
焦虑和抑郁常用
疗效与ＴＣＡｓ相似。但过去的治疗史、性别、人际困难和患 者的偏爱等问题均影响了精神治疗的疗效。如果精神治疗４
焦虑障碍首选抗抑郁药。２０世纪５０年代医生治疗抑郁症主 要用单胺氧化酶抑制药，６０年代是丙米嗪、阿米替林等三环 类药物，７０年代为马普替林，８０年代选择性５一羟色胺再摄取 抑制药（ｓＳＲＩｓ），９０年代文拉法辛等双受体作用的药物。在 临床研究和经验积累后，更倾向于用抗抑郁药来治疗焦虑障 碍。临床首选的抗抑郁药应该是一种具有镇静和抗焦虑作 用的药物。绝大多数具有镇静作用的三环抗抑郁药（ＴＣＡｓ，
广泛性焦虑障碍还是首选抗焦虑药；２１世纪，医生对所有的
抑郁障碍共病患者与焦虑症、抑郁症有着共同的发病基础，
即有着相似的认知精神特征，或者说三者有着相似的疾病易
患性，但在程度上共病患者的功能失调性认知更加严重。 Ｂｅｃｋ的认知一行为治疗和Ｋｌｅｒｍａｎ的人际精神治疗可用于治 疗抑郁症，Ｗｅｉｓｓｍａａ等发现它们对门诊的重症抑郁患者的
参考文献 ［１］Ｍａｒｋ Ｚ，１ｗｏｎａ Ｃ，Ｗｉｌｓｏｎ Ｍ．Ｍａｊｏｒ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ
ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ
ｄｉｓｏｒｄｅｒ ａｎｄ ａｘｉｓ
可加重焦虑症状且起效时间往往较长，故早期使用苯二氮卓 类药物，可以改善共病病人的症状［１“，尽快缓解焦虑症状同 时减轻某些抗抑郁药所致的紧张、不安等症状，提高治疗过 程中的依从性。但服用苯二氮卓类药物可能会导致病人的 认知功能损害，临床中应尽量使用不会引起蓄积且不良反应 小的短效药物如劳拉西泮。丁螺环酮能作用于５－ＨＴｌＡ受 体且其活性代谢产物可加强去甲肾上腺素能传递，临床也可 将其作为共病治疗的辅助用药。 ２．非药物治疗 在进行焦虑抑郁共病治疗时还应考虑
如阿米替林和丙米嗪）也有较大的抗胆碱能和抗肾上腺素能
～６周没有明显起效，要及时考虑加用药物治疗，以增加康复
的机会。袁勇贵也发现ＩＰＴ（每月一次）联合去甲替林的维持
Байду номын сангаас
治疗在预防抑郁症患者的复发比任一种单一治疗都好【ｌ”。
因此，精神治疗和药物治疗联用对于焦虑抑郁障碍共病也有
特性，能引起直立性低血压，一般不推荐老年人使用，肝肾疾 病影响其代谢排泄，需调整剂量。综合既往单用抗抑郁药或
显增加。
功能［７］。另外与抑郁焦虑共病相关的量表还有状态一特质 焦虑量表（ＳＴＡＴ）和艾登堡产后抑郁量表，前者不能有效地 区分共病患者中的焦虑障碍，故提倡应用复合型测试，采取 应用多个自评、他评来全面评价抑郁与焦虑。后者被发现与 ＳＴＡＴ的状态焦虑分值明显相关，说明除了作为抑郁的筛查 外，亦可以作为焦虑的筛查工具，较适宜于共病情况。
Ｂ，Ｆｉｌｉｐ Ｓ，ｅｔ
进行非药物治疗，尤其是精神、心理治疗和干预。在临床上 对这类患者药物治疗虽常为第一选择，而心理治疗仍然占有
ａ１．Ｒｉｓｋ ｈｃｔｏｒｓ ｆｏｒ １２一ｍｏｎｔｈ
万 方数据
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ｃｏｍ—ｏｒｂｉｄｉｔｙ ｏｆ ｍｏｏｄ，ａｎｘｉｅｔｙ，ａｎｄ ｓｕｂｓｔａｎｃｅ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ ｍｅｎｔａｌ ｈｅａｌｔｈ
ｕｓｅ
ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，
［１２３苏亮，施慎逊．老年抑郁症和焦虑障碍共病的研究概况口］．中 国新药与临床杂志，２００６，２５（１２）。９５５—９５７． ［１３］Ｖａｌｅｎｓｔｅｉｎ Ｍ，Ｔａｙｌｏｒ ＫＫ．Ａｕｓｔｉｎ Ｋ，ｅｔ ａｉ．Ｂｅｎｚｏｄｉａｚｐｉｎｅ
ｍｏｎｇ
ｕｓｅ ａ’
ｓｕｒｖｅｙ
ａｎｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ
的症状评定量表为汉密尔顿焦虑量表（ＨＡＭＡ）和汉密尔顿 抑郁量表（ＨＡＭＤ）。此外，医院焦虑抑郁量表（ＨＡＤ）是常 用于综合医院患者的作为对抑郁症和焦虑障碍的筛查工具， 适用于不同的疾病群体和种族。有学者对头痛人群应用此 量表诊断抑郁焦虑并与精神科诊断标准作对比，得出的结论 是：量表总分大于或等于１０分可作为诊断抑郁的临界值，总 分大于１３分是诊断焦虑的临界值。临床医生见到的往往是
ｓｔｕｄｙＤ３．Ａｍ Ｊ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００２．１５９（６）：６２０－－６２９． ［６］王骞．许俊亭．抑郁与焦虑共病障碍临床研究［Ｊ］．临床精神医 学杂志，２００７，１７（１）１２７—２８． ［７３Ｍｅｙｅｒ Ｔ，Ｋｈｍｍｅ Ｈ，Ｈｅｒｒｍａｎｎ ＣＨ．Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｂｕｔ
谱较广，对焦虑和抑郁症状均有效且安全性好，故可用来作 为共病患者的一线用药［９Ｊ…。尤其是文拉法辛［１”，能有效治 疗抑郁和焦虑，不良反应少，对细胞色素Ｐ４５０的抑制或蛋白 结合诱导的药物相互作用的危险性较小。文拉法辛的药动
学受年龄的影响较小，镇静或认知减退的危险性较少，不良
治疗仍相对有效［１“。有研究指出此疗法是治疗强迫障碍的
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焦虑和抑郁障碍共病的诊治进展
李卡梅
（广西崇左市复退军人医院，广西南宁５３０２１９）
【关键词】焦虑症；抑郁症；焦虑抑郁共病 文章编号：１００３－－１３８３（２００８）０２－－０２１２－－０３ 中圈分类号：Ｒ
７４９．４７＋２
文献标识码：Ａ
焦虑和抑郁障碍是临床上常见的两组症状，在当前的诊 断分类标准中两者是相互独立的疾病单元，而在实际工作中 两者常常同时存在，即焦虑和抑郁障碍共病，其是指患者同 时存在焦虑障碍和抑郁障碍，且对两组症状分别考虑时均符 合相应的诊断标准。据美国国家共病调查研究显示５１．２％ 的抑郁障碍患者共病焦虑障碍［１］，国内相关调查资料报道抑 郁症出现焦虑症状的患者占６７．５％，符合焦虑障碍诊断标准 的患者为５０％［”，抑郁患者与焦虑障碍共患率最高‘”。由于 焦虑抑郁共病的Ｉ临床表现常不典型，症状易反复、多变，不同
抗焦虑药或联合用药的有关文献，目前一般认为，新型抗抑 郁药选择５一羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩｓ类：如帕罗西汀、舍 曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明）和５一羟色胺与去甲肾上 腺素再摄取抑制药（ＳＮＲＩｓ类：如文拉法辛），由于它们作用
治疗作用。行为治疗（暴露加反应防止法）和认知行为治疗
（通过暴露和反应防止达到认知重构）均是治疗焦虑障碍的
与苯二氮卓受体有关。Ｓｔｅｐｈｅｎ回顾焦虑障碍药物治疗史发 现Ｉｓ］，２０世纪６０年代治疗焦虑障碍首选抗焦虑药；７０～８０
耐受不良者、常规药物治疗疗效不佳者、治疗依从性不佳者、
原有明显个性缺陷者、新近有负性生活事件者以及家庭问题 突出者均是心理治疗的适应者。卞清涛等［１．］研究发现：焦虑
年代对除广泛性焦虑障碍以外的焦虑障碍有时首选抗抑郁 药；９０年代对大多数焦虑障碍都首选抗抑郁药，但对单纯的