意识障碍的临床思维

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▪ 病人的年龄也能提供诊断线索：
40岁以下的病例中，药物、癫痫以及 脑和脑膜感染是常见病因；
40岁以上的病例中，常见的病因是心 脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病 (例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质 紊乱、尿毒症等)
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起病形式
▪ 重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演 变过程
▪ 起病急骤，多见于急性脑血管病、心脏疾 患、脑外伤、急性脑缺氧和某些中毒
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昏睡
▪ 意识清晰水平较嗜睡降低 ▪ 强烈刺激可使患者清醒（如较重的痛觉） ▪ 不能完全配合查体及正确回答问题 ▪ 基本无自发性语言 ▪ 停止外界刺激后立即进入睡眠状态
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浅昏迷
▪ 意识丧失，对声、光及语言刺激无反应
▪ 肢体无主动运动，大小便失禁
▪ 强烈刺激如压眶和刺激肢体可出现痛苦表 情及肢体的逃避反应
得分 4 3 2 1
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▪ 口语反应 定向正确、可对答 定向不佳 不恰当的词语 含糊的发音 无反应
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得分 5 4 3 2 1
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▪ 运动反应 服从医嘱 对疼痛刺激, 局部感到痛 逃避疼痛刺激 刺激时呈屈曲反应(去皮层强直) 刺激时呈伸展反应(去大脑强直) 无反应
得分 6 5 4 3 2 1
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▪ 有慢性肺部疾患病史者要想到肺性脑病的可 能。
▪ 外伤史提示脑震荡、脑挫裂伤、硬膜下(外) 血肿的可能。
▪ 有疫区居住史的要想到相关的传染病如脑型 疟疾、流行性出血热等所致的昏迷。
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病人所处的环境
▪ 病人处于高热且通风差的环境，应考虑中 暑或高热昏迷的可能。
▪ 室内有煤炉，应考虑一氧化碳中毒。 ▪ 有可疑的特殊气味应注意排除中毒等。
▪ 昏迷前出现过精神症状，有病毒性脑炎、 额叶肿瘤及某些代谢性脑病之可能
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▪ 昏迷前出现肢体瘫痪，考虑脑血管病和颅 内占位性病变的可能
▪ 昏迷前曾有眩晕发作，应考虑到基底动脉 血栓形成和小脑出血
▪ 发病前有严重心因因素，暴露过轻生厌世 念头的要注意病人有无服毒的可能
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既往史
▪ 有高血压病史，要注意有无高血压脑病、 急性脑血管病的可能。
▪ 有心脏病房颤病史且起病急骤者应考虑有 无脑栓塞之可能。
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▪ 对有糖尿病病史的病人应详细了解平日用 药情况，注意有无低血糖、糖尿病酮症酸 中毒、高渗性非酮症性昏迷的发生，同时 还要联想到有无因并发脑血管病、肾脏和 心脏疾病而昏迷的可能。
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▪ 有慢性肾脏疾患病史者应考虑尿毒症性脑病、 透析性脑病及平衡失调综合征
▪ 亚急性起病，多见于颅内感染、多种代谢 性脑病等
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▪ 渐进性发生昏迷者多见于颅内占位性病变、 慢性硬膜下血肿等
▪ 阵发性发生昏迷多见于癫痫、某些心源性 休克、高血压脑病等
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首发症状和伴随症状
▪ 昏迷前剧烈头痛、呕吐，考虑脑出血、蛛 网膜下腔出血
▪ 昏迷前发热，有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾 及感染中毒性休克的可能
的方式 ▪ 药物、酒精或其他有毒物质的吞服史 ▪ 感染、惊厥、头痛和既往病史(例如糖尿病、
肾炎、心脏疾病、高血压)。
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▪ 警察可以协助找到病人的亲友或同事
▪ 查看可能盛装过食物、酒精、药物或毒品 的容器，并加以保存(以供化学分析，有可 能作为司法物证)。
▪ 应仔细察看病人身上有无出血，二便失禁 和头部受到外伤的迹象。
▪ 角膜反射和瞳孔对光反射存在，有吞咽功 能
▪ 生命体征稳定
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深昏迷
▪ 全部神经功能被抑制，对外界刺激无任何 反应
▪ 无吞咽动作，对光反射、角膜反射和防御 反射完全消失
▪ 四肢肌张力减低，腱反射消失，病理反射 引不出
▪ 生命体征明显异常，常有呼吸节律的异常
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Glasgow 昏迷量表
▪ 睁眼反应 ▪ 有目的的、自发性的 ▪ 口头命令 ▪ 疼痛刺激 ▪ 无反应
该量表最高分是15 分, 最低分是3 分, 分数 越高意识状态越好。 这种量表项目少, 简单实用
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诊断步骤
▪ 造成意识障碍的病因多不是立刻就清楚的 ▪ 诊断有赖于采取有序的步骤。 ▪ 首先要保障病人的基本生命支持：如呼吸
道通畅，血压平稳，心脏功能评估。
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一、病 史
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▪ 详细询问病史。 ▪ 可在进行一般体检与神经体检同时着手查问。 ▪ 查看一下病人是否佩戴着某种疾病的标牌 ▪ 其钱包内有无疾病诊断卡。 ▪ 应询问目击者或病人的亲友有关发病或外伤
▪ 心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示 颅内压增高。
▪ 脉搏增快见于急性全身感染、颠茄类药物 中毒、休克、心脏异位节律等。
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呼吸
▪ 明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中 毒所致的呼吸中枢抑制。
▪ 脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声。 ▪ 代谢性酸中毒时(如糖尿病与尿毒症昏迷)
常出现Kussmaul大呼吸， 呼吸深大而规 律，频率正常。
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二、体格检查
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体温
▪ 高热见于： 重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等 脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可
出现高热，多见于脑出血 夏季患者高热至41℃或以上，高温环
境下出现者须考虑中暑 ▪ 体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷，
也见于休克、粘液性水肿与冻伤等。
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脉搏
▪ 脉率显著减慢至每分钟40次以下，须考虑 房室传导阻滞；
意识障碍的临床思维
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▪ 意识障碍是危重急症, 需尽快解决诊断和 治疗问题
▪ Hale Waihona Puke Baidu识障碍原因十分复杂, 常常涉及多学科 一系列疾病
▪ 诊治医师合理的临床诊断思维与恰当的处 理方式至关重要。
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概念
▪ 脑功能高度抑制或损害的病理状态
▪ 意识的两个方面同步改变：觉醒和内容
▪ 影响意识最重要的结构是中部桥脑以上的 脑干网状激活系统
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▪ 呼气带氨臭味见于尿毒 症；
▪ 呼气带烂苹果香味见于 糖尿病酸中毒。
▪ 酒精中毒时呼气带浓酒 气味。有机磷中毒时呼 气带大蒜气味。
▪ 网状激活系统接受广泛的外部信息刺激, 传至丘脑非特异性核团, 再弥散地投射至 整个大脑皮层, 使大脑皮层神经元维持觉 醒状态
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▪ 双侧大脑皮层 是意识“内容”产生的 部位
▪ 中部桥脑以上的脑干网状激活系统或 弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意 识障碍
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意识障碍的分类
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嗜睡
为持续性病理性睡眠状态 语言和其他刺激能被唤醒，可配合查体 基本正确回答问题 觉醒状态维持时间很短，停止外界刺激 时，即迅速入睡