意识障碍的临床思维

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意识障碍的概念及诊疗思路精讲课件

实验室检查
通过血液、脑脊液等实验室检查，了解患者体内生化指标变化，为意识障碍的诊断提供依据。
02
CHAPTER
意识障碍的病因与发病机制
病因分析
01 02
病因分类
意识障碍的病因多种多样，可分为颅内疾病和全身性疾病两大类。颅内疾病包括颅内感染、脑外伤、脑血管病等；全身性疾病则包括中毒、代谢性疾病、心脏疾病等。
脑代谢异常
脑内能量代谢异常，如糖代谢紊乱、氧利用障碍等，影响神经元活动，导致意识障碍。
意识障碍的评估方法
量表评估
使用如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale）等量表对意识障碍程度进行评估。
神经心理测试
通过测试患者的记忆、语言、注意力等方面的能力，评估意识障碍对认知功能的影响。
时，可能导致意识障碍。
脑血流学说
脑血流的减少或中断可能导致脑组织缺血缺氧，进而引发意识障碍。
神经元兴奋性学说
某些疾病可能影响神经元的兴奋性，导致意识障碍。例如，癫痫发作时，神经元的异常放电可能导致意识丧失。
意识障碍的流行病学特点
发病率
意识障碍的发病率因病因不同而异。颅内感染、脑外伤等疾病的发病率相对较高，而代谢性疾病、心脏疾病等全身性疾病导致的意识障碍相对较少见。
根据意识障碍的程度进行鉴别
轻度意识障碍、中度意识障碍、重度意识障碍等。
3
根据伴随症状进行鉴别
如发热、头痛、呕吐、抽搐等。
意识障碍的并发症及其预防
并发症
长期卧床导致的褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。
预防措施
定期翻身拍背、保持呼吸道通畅、定期更换尿袋等。
04
CHAPTER
意识障碍的治疗与康复

意识障碍

Adams-Stokes综合症： Cheyne-Stokes breath: 夏科三联征: 颈心综合征: 简述心源性水肿和肾源性水肿的区别. 左心衰竭所引起的呼吸困难根据病情程度的不同有哪些表现形式?简述心源性哮喘的和发生机制. 简述黄疸的分类,以及各自的发生机制和实验室特点.
问诊要点
1、发病时情况 2、伴随症状 3、有无特殊病史 4、有无服毒及毒物接触史
小
结
意识水平下降且可伴有意识内容的改变的意识障碍最常见的表现为：嗜睡、意识模糊、谵妄状态、昏睡及昏迷。其中昏迷是最严重的意识障碍，可分为轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。
复习要点
意识障碍的临床表现。
思考题
名词解释：嗜睡、轻度昏迷。
意识障碍
是由于维持人脑意识的特定脑部结构受损，而导致人对外周环境的意识觉醒水平下降和意识活动的抑制状态，是由多种病因引起的一组神经功能缺失的综合症状。
发生机理
由于物理、化学等因素的影响导致脑缺血、缺氧、葡萄糖的供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞的代谢紊乱，从而导致网状结构的功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。
⑴去皮层综合症：患
伴随症状
1、发热：先后关系要注意！ 2、呼吸缓慢：呼吸中枢受抑制，见于吗啡、有机磷、巴比妥类中毒。 3、瞳孔散大：癫痫 4、瞳孔缩小：有机磷中毒 5、心动过缓：迷走N兴奋、颅内高压、吗啡中毒等； 6、高血压：颅内高压、尿毒症等； 7、低血压：休克； 8、皮肤粘膜的改变：严重感染、烈性传染病、CO 中毒等； 9、脑膜刺激征：颅内感染别
昏迷程疼痛刺无意识腱反射瞳孔对生命体度激反应自发动光反射征作浅昏迷有反应可有存在存在无变化
中昏迷重刺激很少可有深昏迷无反应无减弱或迟钝消失消失消失轻度变化明显变化

意识障碍的概念及诊疗思路ppt

眼征
1.瞳孔 2.眼底 3.眼球位置 4.眼球运动
眼征
①瞳孔
v一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
v双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等
v双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒
v一侧瞳孔缩小--Horner征
瞳孔散大瞳孔缩小
瞳孔散大
眼征
②眼底
v 有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
v突出:甲亢、眶内肿瘤、动眼神经麻痹
v凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
v双眼同向性偏斜 v垂直性眼球运动障碍 v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动 v眼球浮动
对疼痛刺激的反应
v用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应, 病侧无 v面部疼痛表情可判断有无面瘫 v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
v 尽快排除低血糖、中毒、癔症
谢谢观看
脑干反射
②眼前庭反射（冷热水试验）
v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 v半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性
同向运动 v反应完全缺如: 脑桥水平病变
脑干反射
③角膜反射
v 如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在
脑干反射
④睫脊反射
v 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常
意识障碍检查
检查内容
一
眼
般
检
对疼痛刺激
脑
瘫
脑

健康评估第二章意识障碍

整理课件
日射病是中暑的一种，是人在强烈阳光过久暴晒下，其热辐射和红外线穿透颅骨，引起脑部组织脑损所致。患者的体温虽然不高，但是表现剧烈头痛、头昏眼花、耳朵嗡嗡作响、恶心呕吐、烦躁不安、皮肤干燥等症状。严重的则出现意识丧失、痉挛、心肺功能不全、晕倒，甚至危及生命。
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高山病
人们生活在海平面上的标准大气压为 760mm汞高，氧分压是159mm汞高。随着地势的增高，气压也逐渐降低，肺泡内的气体、动脉血液和组织内氧气分压也相应降低。当人们从平原进入高原地区时，一般人需要2—3个月的时间，慢慢适应当地的低氧环境，使人们能在这种环境下生存，并能进行一般正常或接近正常的脑力及体力活动。如果人不能适应高山低氧环境，则要发生高山病，如高原性心脏病、高原性细胞增多症、高原性高血压、高原性低血压等。
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2.意识障碍对病人的影响：口腔炎、角膜炎、压疮、疼痛、呕吐等；
3.有无意识障碍相关的疾病史或诱发因素； 4.诊断、治疗与护理经过。
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六、相关护理诊断
1.急性意识障碍； 2.清理呼吸道无效； 3.口腔黏膜受损； 4.排尿障碍； 5.排便失禁； 6.有受伤害的危险； 7.营养失调； 8.有皮肤完整性受损的危险； 9.有感染的危险； 10.照顾者角色紧张。
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发生机制：意识有两个组成部分，即意识的内容及其
“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。
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糖尿病高渗性昏迷

医学文参：精神障碍的临床诊断思维

精神障碍的临床诊断思维精神障碍的临床诊断思维一、临床诊断中的思维方法一般思维规律是先有感性认识。

在了解病史、观察患者时，根据单个、零碎、片面的感性材料，似乎不可能也不应该立即进行判断推理，匆忙形成诊断概念。

按常理说，只有在系统掌握病史资料，全面进行体格检查、精神状况检查与实验室检查之后，将所获全部资料去伪存真、去粗存精、加工整理、分析综合，并结合以往临床经验，特别是与以往的同类病例的诊疗经验进行回忆比照，最后才得到理性认识，得出对疾病的诊断概念。

然后根据这个诊断决定治疗方案，通过治疗实践的效果与病程进一步观察，检验原来的诊断是否正确，能否获得预期的疗效与应有的预后或转归，进一步肯定或者修改原来的诊断。

事实上，临床思维不是像上述那样分阶段，按程序，按部就班进行的，而是对某些常见病或有某种特殊病症的疾病，一见面就在医生头脑中不由自主的、不加思索地形成了初步诊断印象，脑子里立即想到了一种疾病或几种疾病，皮肤科医生尤其有这种体会，一见就下诊断。

在精神科，当患者用几句话说出主诉，听到患者的声音，看到患者的表情与姿势之后，医生头脑中总是不停的积极思索相关诊断，这个患者大概是一个什么病，对患者表达病情的谈话内容，有选择性地分配注意力，医生认为是重要的内容便特别注意，医生认为是不重要的内容就不大注意，医生认为是无关的内容甚至中途打断患者的谈话。

所以感知是有选择性的，再配合有选择性的提问，主动搜寻诊断证据，看看是否有充足资料支持他的初步诊断印象。

如果患者继续谈话的内容和对提问的答复，进一步支持医生最初的诊断设想，那么医生再作一些必要的补充检查，获得支持证据，诊断就肯定了。

如果患者继续谈话的内容和对提问的答复，越来越不支持医生最初的诊断设想，在病史与检查中另有新的发现，在医生头脑中就会或迟或早自动放弃原来的诊断设想，考虑为另一种疾病，重新探索另一种疾病的诊断证据，如有所获且证据充足，于是医生便更换诊断。

只有当病史十分复杂，而检查所获资料矛盾重重的时候，医生对诊断才感到困惑，暂时放弃积极的诊断思维，等待全面掌握病史资料与系统的躯体和实验室检查结果，看看最后能否理出头绪，提出个人的诊断意见，如果不行，只好提出来进行集体查房讨论，集思广益，请上级医生最后作出诊断的决定。

临床助理医师知识点——意识障碍

临床助理医师知识点——意识障碍意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，为高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果，昏迷是严重的意识障碍。

意识障碍是临床上常见的症状，常表示病情危重，需尽快明确诊断，并进行有效的治疗。

一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点尽可能向陪同者询问下列情况：1．起病的缓急。

2．有无头颅外伤史。

3．有无经常服用安眠药物史、有无残留的毒物。

4．有无饮酒。

5．室内有无火炉，通风的情况。

6．有无糖尿病、慢性肾炎、肺心病、高血压、肝脏病、癫痫等病史。

7．有无传染病史。

8．发生意识障碍前患者是否曾说有何不适。

（二）体格检查重点应做全面系统的检查，对下述体格检查应更加注意：1．神经系统检查。

2．眼底检查。

3．有无水肿、脱水、黄疸、发绀、出血点。

4．头部有无外伤。

5．呼出气体的气味。

6．生命体征。

意识障碍虽然在临床上是一个复杂的问题，但若能仔细询问病史及体格检查，对大部分患者可以做出初步诊断。

（三）实验室及辅助检查1．实验室检查对于意识障碍的确诊是必须的。

如糖尿病酮症酸中毒昏迷，若不检查血糖、尿糖、尿酮体，就很难做出明确的诊断及恰当的处理。

一般说来，对于意识障碍患者应做下述常规检查：（1）血、尿、粪便常规。

（2）血清钾、钠、氯及血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、尿肌酐。

（3）针对病情需做的检查1）怀疑肝昏迷，做血氨、转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、凝血酶原时间、胆固醇等检查。

2）怀疑呼吸功能衰竭所致者，做血气分析。

3）怀疑有。

肾功能衰竭，除做常规血清检查外，还应查肌酐清除率、血气分析、血钙、血磷等。

4）怀疑中毒者，做胃液、尿液毒物鉴定。

怀疑一氧化碳中毒，做血一氧化碳检查。

2．其他检查（1）头颅CT及磁共振检查适用于头颅外伤、血栓、脑出血、脑梗死、脑肿瘤。

（2）脑电图检查适用于脑肿瘤、代谢性脑病、癫痫等。

（3）脑脊液检查适用于脑炎、脑膜炎、脑血管病等。

常见引起意识障碍的疾病其脑脊液（CSF）的检查列于下，供参考。

意识障碍医学

意识障碍医学意识障碍是指人类大脑所拥有的一种神经生理现象和功能，它是大脑对周围环境进行感知和对内部反应的表现。

意识障碍可以被分为两种类型：意识状态改变和意识内容改变。

意识状态改变是指个体意识的程度、活跃度以及清晰度的改变。

一般来说，正常情况下的个体能够在清醒、嗜睡、昏迷等不同的意识状态之间自如地切换。

而当个体出现意识状态改变时，可能表现出意识模糊、意识丧失或意识幻觉等症状。

意识内容改变是指个体的主观体验、思维和感觉的改变。

在正常情况下，个体的思维能够清晰、连贯地进行。

而当个体出现意识内容改变时，可能表现出混乱、幻觉、妄想、精神分裂等症状。

意识障碍的原因非常复杂，可以由多种因素引起。

最常见的原因包括脑外伤、中毒、感染、脑缺血等。

脑外伤是指头部受到外力的撞击或震动，导致脑组织受损。

中毒是指身体内毒素或药物堆积，超过机体所能承受的范围。

感染是指人体受到病原体的侵袭，导致身体发生炎症反应。

脑缺血是指脑部血液供应不足，导致脑组织缺血缺氧。

意识障碍的诊断可以通过观察患者的行为、交流、神经系统检查以及相关辅助检查。

观察患者的行为可以了解其意识状态改变的表现，包括瞳孔变化、呼吸异常、肌张力改变等。

交流可以了解患者的语言和思维改变，包括语言不清、内容混乱等。

神经系统检查可以进一步了解患者是否有神经功能损害的迹象，包括肢体活动能力、反射反应、感觉觉醒等。

辅助检查包括脑电图、脑成像、生化检查等，可以帮助确定意识障碍的原因和程度。

治疗意识障碍的方法取决于病因和病情的不同。

对于急性意识障碍，应尽快调整患者的血液氧合水平，维持心肺功能和血压稳定。

对于颅内压增高的患者，可以通过药物和手术减压的方法进行治疗。

对于中毒引起的意识障碍，应及时清除体内毒素，并给予相应的解毒剂和支持治疗。

对于感染引起的意识障碍，应使用抗生素或抗病毒药物进行治疗。

对于脑缺血引起的意识障碍，应采取措施改善脑血液循环并保护脑组织。

预防意识障碍的方法主要包括生活方式的调整和疾病的防控。

意识障碍的概念及诊疗思路剖析课件

01
02
03
嗜睡
持续睡眠状态，可唤醒并能正确回答和作出反应，但刺激去除后又很快再入睡。
昏睡
持续睡眠状态，不易唤醒，虽在强刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒来后答非所问。
பைடு நூலகம்
昏迷
意识完全丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，不睁眼、不说话、无自发性运动。
02 意识障碍的诊断方法
CHAPTER
意识障碍的概念及诊疗思路剖析课件
目录
CONTENTS
• 意识障碍的基本概念 • 意识障碍的诊断方法 • 意识障碍的治疗策略 • 意识障碍的护理与康复 • 意识障碍的预防与控制
01 意识障碍的基本概念
CHAPTER
定义与分类
定义
意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知和理解能力出现障碍，表现为意识内容、觉醒度或注意力方面的异常。
变筛查等。
03 意识障碍的治疗策略
CHAPTER
病因治疗
病因治疗是意识障碍治疗的核心，旨在消除或控制导致意识障碍的病因，从根本上解决意识障碍
问题。
病因治疗的方法包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，具体治疗方法应根据患者的具体情况和
病因选择。
病因治疗的成功与否取决于病因的严重程度、治疗方法的适用性和及时性，以及患者的身体状况
05 意识障碍的预防与控制
CHAPTER
高危因素的识别与控制
高危因素
高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，以及吸烟、酗酒等不良生活习惯。
控制措施
定期监测和控制基础疾病，提供个性化的健康指导，如戒烟、限酒等。
公众健康教育
教育内容
提高公众对意识障碍的认识，了解其危害和预防方法。

昏迷的临床思维与急救

3.实验室及辅助检查
（1）必须要做的检查有血、尿、粪常规及血气分析、肝肾功能、血电解质、血糖和心电图等，但要有先后主次
（2）应选择做的检查头颅CT、MRI、脑电图、腰穿、血培养、胸需要鉴别是否为昏迷
• 晕厥一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失
• 休克有效循环血容量减少导致的临床综合症，严重者可导致昏迷 • 癔病一种神经功能症，并无实际上的意识丧失，通过暗示治疗可较快恢复 • 闭锁综合症运动功能基本丧失，仅能睁闭眼或活动眼球，但感觉和认知功能完全正常，能用眼睛活动表示应答
• C.中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 • D.物理因素及缺氧性损害：如中暑、电击伤、溺水、高原缺氧等。
• E.水、电解质平衡失衡：低钠低氯、高钠高氯等。
一氧化碳中毒
第四步
作什么检查，先后顺序
• 根据病史、体检有的放矢； • 常规检查：三大常规、电解质、肾功能、
• 处理：纠正水电解质和酸碱失衡（血液净化）可使症状减轻；抽搐－安定/苯巴比妥钠；严重烦躁不安－冬眠合剂；大剂量B族维生素
• 酮症酸中毒
• 补液：补液量和速度视失水程度而定，较重病例入院初1～2h快速静滴1L，一般第一天补充3000～5000ml已能纠正失水
• 胰岛素：1～12u（平均5～6）/h可控制大多数重症
• 氟乙酰胺中毒
• 乙酰胺成人每次又0.5～5.0g，每日2～4 次肌注，首次量为全日量的一半。重症病人一次可给5～10g，一般给药5～7日。 • 乙醇在没有乙酰胺的情况下，可用无水乙醇5ml溶于1O0ml葡萄糖液中静脉滴入，每天2～4次。
• 苯二氮卓类 • 长效类: 氯氮卓(利眠宁)、地西泮(安定）、氟西泮(氟安定)，半衰期＞30h； • 中效类: 阿普唑仑、奥沙西泮(去甲羟基安定)、替马西泮，半衰期6～30h； • 短效类: 三唑仑。 • 氟马西尼（flumazenil）是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓等类药物的中枢神经系统作用。剂量：每次 0.2mg，缓慢静脉注射，需要时重复注射，总量可达2mg。

意识障碍的分类

意识障碍的分类意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。

这是一种较为复杂的临床症状，对于准确诊断和治疗相关疾病具有重要意义。

意识障碍可以根据不同的标准进行分类，下面我们就来详细了解一下。

一、以觉醒度改变为主的意识障碍1、嗜睡嗜睡是意识障碍的最轻程度。

患者表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。

嗜睡通常是由于大脑皮质广泛受到抑制，或者脑干网状结构的上行激活系统功能受到抑制所致。

常见于颅内压增高、感染、中毒、代谢障碍等情况。

2、昏睡昏睡是一种比嗜睡更为严重的意识障碍。

患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话。

当刺激停止后很快又再次进入昏睡。

昏睡通常是由于脑干网状结构上行激活系统受到严重抑制，或者大脑皮质的广泛损害引起。

常见于严重的脑部疾病、内分泌与代谢障碍、急性中毒等。

昏迷是最严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。

昏迷按照程度又可进一步分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。

瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。

中昏迷：患者对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

深昏迷：患者全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。

深、浅反射均消失。

昏迷通常是由于大脑半球或脑干严重受损所致，常见于脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、严重的颅内感染等。

二、以意识内容改变为主的意识障碍1、意识模糊意识模糊的程度较嗜睡深，表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判断低于正常水平，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等。

意识障碍分级及内容

意识障碍分级及内容
意识障碍是一种常见的病症，用于描述人们对周围环境的感知和反应受到影响的状态。

根据对意识障碍的症状和程度的评估，可以将其分为以下几个级别。

1. 清醒：意识清晰，能够清楚地感知周围环境，进行正常的交流和思考。

2. 嗜睡或昏睡：意识程度下降，但仍可被唤醒，对外界刺激有反应，如声音、触摸等。

3. 昏迷：意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无反应。

4. 脑死亡：意识完全消失，脑干功能停止，无法自主呼吸和维持生命。

意识障碍的主要原因包括脑部疾病、中毒、缺氧、颅脑外伤等。

在医疗领域中，评估意识障碍的程度和内容非常重要，因为这有助于确定病症的严重程度，并制定相应的治疗方案，以便尽快使患者恢复健康。

- 1 -。

★意识障碍的诊断思路(杨超20140125)

中昏迷：疼痛刺激无反应；无意识自发动作少或消失；脑
干反射减弱，腱反射亢进；生命体征有改变尚稳定
深昏迷：脑干反射和腱反射、病理反射均消失；生命体征
极不稳定
昏迷的判断和鉴别诊断
Gasgow昏迷量表通过检查睁眼动作、语言反应和运动反应，对
昏迷程度作出评定。总分15，昏迷<8分，脑死亡3分优点： ①能快速判定昏迷程度，简单易行 ②可以统一观察标准 ③用于脑外伤病人中还有预测预后的意义
意识障碍的临床诊断思路
武汉市东西湖区人民医院神经内科杨超
主要内容
意识障碍概述昏迷的判断和鉴别诊断昏迷的诊断程序（重点介绍病因诊断）
意识障碍概述
意识是指中枢神经系统对内外环境刺激作出应答反应的能
力。思维、随意运动是意识活动的具体表现意识的内容是大脑皮质的功能。包括定向力、感知力、注意力和思维、情感、行为等觉醒状态是皮质下脑干网状结构及丘脑的功能。指觉醒与睡眠周期性交替的生理状态
急症。表现为血压低、收缩压低于60～80mmHg、四肢厥冷、脉搏细速、尿量减少、意识障碍等
发作性睡病：多见于青少年，以发作性不可抗拒的
睡眠为特点。发病时能被唤醒。可伴睡眠瘫痪、入睡幻觉、猝倒等
确定是否昏迷—鉴别诊断
闭锁综合征：
桥脑腹侧病变未累及网状激活系统的一种特殊综合征
临床表现为突发四肢瘫痪、不能说话，但听力正常，能
①首发症状为头痛、呕吐、瘫痪、抽搐、精神异常等神经
系统受损表现
②神经系统检查有局灶体征 ③脑CT、MRI以及EEG、CSF异常
病因诊断—颅内疾病
急性起病多见脑血管病、颅脑外伤
脑血管病有明确的基础疾病，老年患者居多

意识障碍的概念及诊疗思路详解

瘫痪体征
❖ 观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 ❖ 偏瘫侧下肢常呈外旋位 ❖ 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 ❖ 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
一般检查
6. 皮肤粘膜
❖黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 ❖苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖潮红: 高热\阿托品类\CO中毒征
一般检查
7. 头颅外伤体征
❖①眶周淤斑或称熊猫眼 ❖②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ❖③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ❖④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 ❖⑤凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变化方可最后判定为脑死亡
意识障碍的诊疗思路
病史采集
❖ 昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 ❖ 昏迷为首发症状或在病程中出现 ❖ 昏迷前有何疾病 ❖ 外伤&药物\毒物\农药中毒史 ❖ 引起昏迷的内科疾病 ❖ 短暂昏迷需询问癫痫史 ❖ 注意与晕厥鉴别
意识障碍的概念及诊疗思路
维持意识清醒的重要结构
广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
丘脑非特异性核团
脑干上行网状激活系统
一、以觉醒度改变为主的意识障碍
嗜睡
昏睡
昏迷
➢意识障碍的早期表现
➢能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡
➢较深的睡眠状态 ➢较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒 ➢简单模糊作答旋即熟睡
眼征
1.瞳孔 2.眼底 3.眼球位置 4.眼球运动
眼征
①瞳孔
❖一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝

意识障碍吕

瞳孔大小
病变
双瞳孔缩小双瞳孔散大
吗啡中毒、有机磷农药中毒、巴比妥类中毒、中枢神经系统病变如间脑、桥脑受损
阿托品、山莨菪碱(654-2}、多巴胺、格鲁米特(导眠能)、多虑平等中毒，中脑功能受损
缩小
正常
散大
神经系统检查
• 眼反射：对光反射反映昏迷深浅。瞳孔散大+光反射消失提示病危！
神经系统检查
• （2）非感染性：①心血管疾病：阿-斯综合征，重度休克等。②内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、粘液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷（酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷）、低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。 ③中毒：有机磷、安眠药、乙醇、毒蕈、鱼胆、一氧化碳、海洛因等中毒。④物理性损伤：中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤等。
既往有无局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿病，严重心、肝、肾病史。有无传染病接触史及服药史。
全面内科体格检查，明确昏迷的
病因、病变的部位及性质
• 头、面部、皮肤、淋巴结:注意头部五官情况，皮肤粘膜改变，有无尿臭、肝臭、烂水果味、酒臭味、大蒜样气味等。
• 生命体征:有助于判断预后。
①血压:高血压脑病、脑卒中、子痫等可有血压升高;各种原因的休克血压下降。 ②脉搏(心率)快慢、节律的变化:如房颤等。 ③呼吸次数、节律:深大而鼾式呼吸见于脑出血、代谢性酸中毒；浅、快、弱或节律变化的呼吸见于肺功能不全、药物中毒、脑疝等。 ④体温升高见于感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等;体温降低多见于低血糖昏迷、甲减危象、安眠药中毒、脑干梗死等。
意识障碍的临床分类
一、临床上根据程度的不同将意识障碍分为四类: 1. 意识模糊轻度意识障碍，患者表情淡漠，对周围事物漠

意识障碍及肌力评定

(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。病人对外界
刺激无反应，四肢不能活动，四肢肌张力低，病人可以注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默
不语，任何刺激也不能使其真正清醒。
4、闭锁综合症：易误以为意识障碍，其实病人神清，眼球活动正常，但不能言语，眼部以下不能活动，仅能以眼球活动，睁、闭眼来示意，即用睁、闭来回答“是”或“不是”的简单问题，脑电图正常，有助于与真正意识障碍区别。
1、意识障碍的程度：（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍。病人能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺激停止后又入睡。
（2）昏睡：昏睡是比嗜睡加重的意识障碍，病人持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺激方可唤醒。能简单模糊且不完整地回答问题，自发性言语少，当外界停止刺激后立即进入熟睡。
意识障碍及肌力评定
一、意识：
是大脑功能活动的综合表现，是指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。所谓意识障碍是指意识清晰程度下降和意识范围的改变，因而许多意识活动产生不同程度丧失，所以意识障碍是中枢神经系统损害的客观标志。
临床上通过言语反应，对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射（生理反射、植物神经功能）等方法，观察病人思维能力情感表达，表情姿态和动作反应等表现来判断意识障碍的程度。
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指对人物、时间、地点的辨别刺痛时肢体松驰无动作
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GCS评分法没有包括瞳孔大小对光反应，眼球
运动及其它脑干反应，也没有生命体征观察，而这些表明对中枢神经功能有重要的参考意义。此外在要确定昏迷评分方法时，须注意排除影响评分的其它因素，如颌面骨折，可使病人不能言语，眼睑损伤或眶周软组织水肿，使病人无法睁眼，肢体骨折则至运动不能。