多发伤的护理查房

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临床特点之六：并发症多
多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失 血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各 种并发症。同时因机体免疫、防御系统功 能下降，容易导致严重感染和脓毒症。
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临床特点之七：死亡率高
胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克90% 多发伤的3个死亡高峰 第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位 脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因 主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股 骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可 免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。 第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无 论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。
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病情简介
神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R： 30次/分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完善 术前准备后，于当日17时35分急诊入手术室在气 管插管全麻下经原路开腹行肝脏右叶切除术，当 日21时返回ICU病房，立即给予多器官功能支持、 抗感染及对症治疗。留置的管道有胃管、经口气 管插管、右胸腔闭式引流管、右侧两路腹腔引流 管、尿管，全麻于术后1小时清醒，清醒后疼痛、 烦躁，经过止痛及心理护理后情绪稳定，11月5 日8时05分停用呼吸机，拔出经口气管插管，改 用双腔鼻导管吸氧，吸氧流量5升/分，11月5日 11时拔出留置尿管后自行排尿，11月6日10时拔 出留置胃管后进流质饮食。
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急救措施第二步骤
(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、 给氧。 (2)迅速开放两条以上静脉，同时配血。 (3)有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝 扎）必要时输血。 (4)心电监护（监测生命体征）。
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急救措施第三步骤
(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患 者或护送人员、事故目击者（病史询问很 重要），了解受伤机制，可以帮助发现一 些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆 损伤。 (2)仔细体格检查。
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其他情况
饮食:入院后前3日禁食给肠外营养，3日后 肠外营养+肠内营养（自备流食200ml，每 日三次） 睡眠：入睡困难，每日依赖镇静止痛药辅 助睡眠，睡眠质量中等。 大小便情况：大便正常。自行排尿，每日 尿量2100ml—4300 ml，无泌尿系感染。 心理状况：由恐惧转为开朗。
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临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾
严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程 度、部位和累计脏器不同，对危及生命的创伤处 理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创 伤都很严重，多个损伤都需要处理，其先后顺序 可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同， 如颅脑损伤合并内脏大出血，休克治疗与脱水的 矛盾；腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容， 恢复有效循环血量和组织灌注，又要立即手术控 制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快地 输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。
病理生理
机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理 变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损 伤。主要包括以下几个方面： 1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌 收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血 量，保护心脑等重要脏器。 2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分 解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长 激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游 离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮 增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内 啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。 3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂 肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出 现负氮平衡。
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患者一般资料
病室：ICU 床号：0710 病案号：2005088918 姓名：朱振民 性别：男 年龄：40岁 职 业：工人 民族：汉 婚姻状况：已婚 文化程度：初中
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患者一般资料
入院日期：２010年11月４日 入院方式：急诊 主管医生：王建文 医疗诊断：多发伤 1、 腹部闭合性损伤、肝破裂、 膈肌破裂，右肾破裂 2、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺部感染 3、急性肺损伤 4、失血性贫血 5、急性肝、肾功能不全
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急救护理要点
对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做 到争分夺秒 1、脱离危险环境 2、呼吸道管理 3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗 4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛 5、解除气胸所致的呼吸困难 6、伤口处理 回 7、保存好离断的肢体 主 页 8、安全转运和途中监护 9、重视多发伤员急救心理护理
查房重点
多发伤的护理评估的内容、技能（应用演 示） 多发伤的临床表现、治疗与护理 多发伤并发症的临床表现，护理与解剖、 病生的关系，理解护理之所以然。 非语言沟通的应用演示
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讨论内容
案例阳性体征的分析讨论 现阶段存在的及潜在的护理问题分析 多发伤并发症的表现及处理 现阶段的观察护理要点及依据 下阶段的治疗及护理要点、依据
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致伤原因和类型
按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、 自杀等。 我国高发致伤因素排名前三位的是交通事 故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业 外伤（20.3%） 国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交 通伤（22.3）、刀伤（21.1%）
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多发伤相关知识点
总医院ICU
多发伤
1 2 3 4 概念 致伤原因和类型 病理生理
临床特点
紧急救护原则 急救措施 急救护理要点
5
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6
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概念
多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体 同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器 受到严重创损伤称为多发伤。如1、颅脑外 伤2、颈部损伤3、胸部损伤4、腹部损伤5、 脊柱骨折伴有神经损伤6、骨盆骨折伴有休 克7、上肢长骨干、肩胛骨折8、下肢长骨 干骨折9、四肢广泛撕脱伤10、泌尿生殖系 统损伤等。
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病情简介
患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹 痛，右侧胸腔引流管每日引流量较多，波动在680~375ml, 两路腹腔引流管在第二次术后前5日引流较多，每日引流 量波动在600~450ml,第六日后逐渐减少每日引流量波动 在125~70ml,11月10日彩超提示左侧胸腔积液较多，于当 日13时在局麻下用中心静脉导管行左侧胸腔闭式引流，当 日引出淡黄色液体520ml，随后逐日明显减少，于11月13 日拔出左侧胸腔闭式引流管，11月14日转入普外二区治 疗，转出时神志清，精神好，呼吸循环稳定，动态监测血 色素无下降，肝肾功能逐步好转，右胸腔引流管及右侧两 路腹腔引流管引流量逐日减少，引流液颜色转淡，无腹肌 紧张，肠鸣音活跃，仅有低热及轻度腹胀。住ICU期间共 输“A”型血浆540Biblioteka Baiduml，“A”型悬浮红细胞18u，白蛋 白针170g。
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病情简介
患者于2010年11月1日在井下作业时被煤矸石砸 伤右侧腰背部，导致胸腹部剧烈疼痛，入当地医 院后出现持续低血压、心率快、经过当地医院CT 检查提示肝破裂，立即在当地医院急诊行剖腹探 查术，术中进行肝脏右叶修补、膈肌修补、右肾 切除及右侧胸腔闭式引流术，术中共输注压积红 细胞5000ml。因术后病人频繁出现胸闷、气短、 腹胀明显，同时血红蛋白进行性下降，为进一步 明确病情，加强治疗，于11月4日转入我院，我 院CT提示双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发 肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，肝周、脾 周积液，腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮 肤软组织肿胀及皮下积气，于当日13时35分送入 我科监护治疗，
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临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊
因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤 势重、病史收集困难，很容易造成误诊与 漏诊。患者可同时有开放性损伤和闭合性 损伤，明显创伤和隐匿创伤；这些创伤可 能互相掩盖，以及各专科会诊时医生只顾 本专业的局限性，缺少整体观念；在治疗 时往往只注意发现主要的和显而易见的创 伤，而容易忽视深在和隐蔽部位；病情危 重时，情况不允许进行相关的辅助检查等， 均是常见的漏诊原因。
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急救措施第四步骤
（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺等。 （2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、 各项化验（一定要有专人护送，注意患者 安全）。
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急救措施第五步骤
施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引 流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等
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临床特点
1、损伤机制复杂 2、伤情重、变化快 3、生理紊乱严重 4、诊断困难，易误诊、漏诊 5、处理顺序与原则的矛盾 6、并发症多 7、死亡率高
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临床特点之一：损伤机制复杂
同一患者可能有不同机制所致损伤同时存 在，如一交通伤患者可由撞击、挤压等多 种机制致伤；高处坠落可同时发生多个部 位多种损伤。
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治疗措施：
多器官功能支持、抗感染及对症治疗。
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主要用药：
1、抗感染：头孢替胺针2.0+生理盐水100ml静滴q12h，11月9日改 为头孢哌酮他唑巴坦针2.0+生理盐水100ml静滴q8h，奥硝唑氯化钠 针100ml静滴q12h 2、止血药：白眉蛇毒凝血酶1KU静脉注射q8h，氨甲环酸氯化钠针 100ml静滴q12h 3、保肝药：复方甘草甜素针80ml +生理盐水250ml静滴qd，多烯磷 脂酰胆碱针465mg+5%GS250静滴qd 4、化痰平喘药：沐舒坦针60mg静脉注射q8h,多索茶碱针0.4持续静 泵 5、营养制剂：20%脂肪乳剂250 ml+脂溶性维生素1支静滴qd,复方 氨基酸针500ml静滴qd，转化糖500ml+10%氯化钾针10ml+25%硫 酸镁针10ml+维生素C针4.0静滴qd 6、抑酸药：奥美拉唑针40mg静脉注射q12h。 7、抗炎症反应药：乌斯他丁粉针10万单位静脉注射q12h 8、镇静止痛药：盐酸曲马多针、安定针

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紧急救护原则
先处理后诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先 处理 （1）通气阻碍 （2）循环阻碍 （3）出血不止
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急救措施
急救措施第一步骤
（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心 率、意识、瞳孔。 （2）暴露身体，重复全面估计伤情。
护理查房
中平能化医疗集团总医院
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多发伤的护理
总医院ICU
查房的主要内容
• • • • • 查房的目标 查房的内容 拟解决的问题 多发伤相关知识点 病历汇报 ? ?
查房目标
通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因 病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护 理
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临床特点之二：伤情重、变化快：
多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器 伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时 准确的判断与处理。
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临床特点之三：生理紊乱严重
由于伤情复杂，常累及多个重要器官，可 直接造成组织器官及功能损害。同时由于 急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧 等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全 身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官 的继发性损害，并互相影响，易发生休克、 低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等， 如果这些病理改变不能得到有效控制，可 导致多器官功能障碍综合症。