经骶尾入路局部切除治疗早期低位直肠癌

经骶尾入路局部切除治疗早期低位直肠癌
发表时间：2012-10-26T15:23:25.903Z 来源：《医药前沿》2012年第21期供稿作者：陈志伟刘福坤
[导读] 在严格掌握适应证的前提下，经骶行局部切除术治疗早期直肠癌可获得理想效果。

陈志伟刘福坤（江苏省中医院消化肿瘤外科江苏南京 210000）
【摘要】目的探讨经骶尾入路局部切除治疗早期低位直肠癌的适应证及疗效。

方法回顾分析17例早期低位直肠癌行经骶局部切除术的临床资料。

结果本组17例无围手术期死亡，未出现吻合口漏或继发感染。

术后肛门括约肌功能恢复满意，无排便失禁。

术后病理检查切缘检查均为阴性。

术后随访1～7年仅1例出现复发。

结论在严格掌握适应证的前提下，经骶行局部切除术治疗早期直肠癌可获得理想效果。

【关键词】直肠癌早期经骶尾入路
【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）21-0046-02
随着临床医生对直肠癌生物学特性的深入认识和现代设备对其诊断水平的不断提高，近年来对早期直肠癌的局部切除治疗更趋成熟。

在早期直肠癌局部切除方法中,经肛门途径的手术视野小，无法保证足够的切除范围;经腹手术创伤过大，且对腹膜返折下的直肠肿瘤暴露并不方便，虽说能保证切除范围，但有造成肛门失禁或切除肛门的可能；经骶切口途径所暴露的创面，可以使直肠肛管充分暴露，这就使得病灶的切除与直肠的修复较为简便，还可以使保留肛门功能的愿望变成最大的可能[1]。

本文分析了本院从2005年6月～2011年06月对17例早期低位直肠癌选择经骶局部切除治疗的资料，并就有关问题进行讨论。

1 临床资料
1.1 一般资料本组17例，男性11例，女性6例。

年龄17～90岁，中位年龄52岁。

所有患者经指诊肿物均距齿线8cm以内。

直肠腔内超声确定肿物侵及黏膜下层及浅肌层以里，周围无明显肿大的淋巴结。

详细资料见表一，表二。

1.2 手术要点术前经充分的肠道准备，采用全身麻醉。

取折刀位，从骶尾关节上方3-4cm向下至肛缘取一正中直切口，依次切开直肠后壁外组织。

上端最高可以切除尾骨及第5骶骨，下端视手术需要切开部分乃至全部肛门括约肌以及耻骨直肠肌，各组肌肉分别标记。

用手指自肛门插入明确病变位置，根据病变的部位、大小、范围和性质决定实施直肠壁部分切除或直肠节段切除。

最后吻合修复直肠腔，缝合修复被切开的各组肛门括约肌与耻骨直肠肌。

于直肠后侧吻合修补旁放置引流管，经切口一侧皮肤戳孔引出。

至患者自主排便且确认无直肠瘘再予拔除。

2 结果
2.1 手术切除范围充分游离直肠周围，肠管可平均延长5～6cm，确保近远端切缘经病理证实无癌残留。

2.2 手术并发症本组17例无围手术期死亡，未出现吻合口漏或继发感染。

术后肛门括约肌功能恢复满意，无排便失禁。

2.3 病理检查 17例均为腺癌，其中高中分化腺癌13例，低分化腺癌3例，粘液腺癌1例。

肿瘤局限于黏膜及黏膜下层15例，侵及浅肌层2例，切缘检查均为阴性。

2.4 随访 17例均获随访，随访12～84个月，仅一例于术后9个月出现局部复发。

予以放疗后改行改行腹会阴联合切除术。

3 讨论
早期低位直肠癌的外科治疗方法还存在着争论[2]。

按照传统的观念采用经腹根治性手术，无疑有部分患者降承受经腹手术所造成的2%～4%手术死亡率和5%的手术并发症，部分患者还需要接受永久性人工肛门，给生活和工作带来不便[3]。

若选择经肛局部切除治疗，手术野显露不好，手术切除范围有限；还有一个不可忽视的问题，遗留可能已有转移的淋巴结，造成术后复发。

1982年，英国的Heald提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的概念以来[4]，许多外科医生把它做为直肠癌治疗的金标准。

TME可显著降低直肠癌的局部复发率，提高5年生存率。

在对早期低位直肠癌行经骶局部切除时，可切除大部分直肠后系膜(major circumferential mesorectal excision，MCME)，从而相对清除了直肠系膜内的转移灶，降低了局部复发率，提高了5年生存率[4]。

肿瘤大小、形态与淋巴结转移关系密切。

文献报道溃疡型的淋巴结转移率为40%，而隆起型的淋巴结转移率为12.5%[3]。

在肿瘤大小上，Cohen等[3，5]报道直径<3cm的高中分化隆起型，淋巴结的转移率为11%，而且这种转移的危险随着肿瘤的增大、浸润的加深而增加。

本组复发的1例中即为溃疡型肿物且直径大于3cm。

因此，多数学者主张早期直肠癌选择局部切除治疗时，应选择直径<3cm的隆起型。

肿瘤浸润的深度与淋巴结转移关系密切，Morson等分析了2000例直肠癌的治疗结果，肿物局限于黏膜层的淋巴结转移率为4.3%；局
限于黏膜下层以内的高中分化腺癌淋巴结的转移率为12.1%；如肿瘤已穿透肠壁，淋巴结的转移率达58%[6]。

术前判定肿瘤侵及的范围及深度，对决定术式有着重要意义。

直肠腔内超声用来确定肿瘤侵及的范围和深度准确性较高。

本组患者术前均经腔内超声检查，其准确性在本组中达100%。

可见直肠癌选择局部切除治疗，术前必须确定肿瘤侵及的深度及有无淋巴结转移。

宜选择侵及黏膜下层的为手术指征，虽然在此深度范围内也会有5%的淋巴结转移危险，但这种危险可被传统的腹会阴切除术的死亡率所抵消。

在肿瘤分期上，大多数国外学者认为直径<3cm的早期直肠癌选择局部切除治疗较适宜的分期是Dukes A-B1期[2，3]。

许多学者在此范围内选择局部切除治疗，局部复发率分别为3%～11%和13%～18%，5年生存率分别为89%～100%和78%～90%[7，8]。

本组的复发率为5.8%(1/17)。

术中及术后处理:对早期低位直肠癌经骶局部切除者，术中要检查切缘确保阴性。

术后对侵及肌层或后系膜淋巴结有转移者，建议给予区域放射治疗。

此外还要严格随诊，一旦发现复发，积极行补救手术。

参考文献
[1] 刘卫怀，鲁奇，何向阳等：经骶经肛管途径切除中下段直肠肿瘤临床报告[J].腹部外科，2004，17(1)： 50-51.
[2] Huddy SPJ，Husband EM，Cook MG，et al.Lymphnode metastases in early rectal cancer [J].Br J Surg,，1993，80(12)：1457.
[3] Stahl TJ，Murray JJ，Coller JA，et al.Sphincter-Scwingalternativies in the management of adenocarcinoma involving the distal vectum [J].Arch Surg,1993,128(5):545-549.
[4] 周总光，王昭.直肠癌根治-腔镜下TME现状与评价[J].中国实用外科杂志，2003，5(23)：261-262.
[5] Cohen AM，Wood WC，Gunderson LL，et al.Pathologic studies in rectal cancer [J]. Cancer，1980；45(11)：2965.
[6] Morson BC，Factors influercing the prognosis of early cancer of the rectum [J].ProcR Soc Med，1996，59(7)：607-608.
[7] Coco C，Magistrellip P，Granonep P，et al.Conservative Surgery for early cancer of the distal rectum [J].Dis Colon Rectum，1992, 35 (2): 131 -136.
[8] Lock MR, Cairns DW. Ritchie JR, et al.Thetreatment of early Colorectal Cancer by Local Excision[J].Br J Surg,1978,65(5):346-349.。