腹腔镜手术在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用研究进展

刀或 Ｌｇ ｕ ｉＳ ｒ 胃大 小 弯离 断 胃上 １３周 围血 管 ， 续 向 ａ ｅ沿 ／ 继
胃底食道下段静 脉曲张 的的病人 ， 完全腹 腔镜下 改 良 行 Ｓｇ ｒ 手术 。结果全部病例均能在完全腹腔镜下完成 手 ｕｉ ａ ｕ 术 ， 中转开腹 ， 无 手术时间 ４ ８５ｈ 出血平均 ７０ｍ ， — ． ， ０ Ｌ 术后
硬化 门静 脉高 压症 、 发 性 脾 功 能亢 进 和 上 消化 道 出血 患 继
者进 行 了腹 腔镜 改 良 Ｓｇ ｒ ｕｉ ａ手术 ， ｕ 结果手术 全部 完成 ， 无１ 例需中转开腹 手术 ， 手术 时 间 ３ ５～５ ０ ｈ 出血 量 ． ． ，
１０～ ０ Ｌ术 后住 院 １ ～ ５ｄ ０ ４０ｍ ， Ｏ １ 。说 明腹 腔镜 改 良 Ｓｇ ｒ ｕｉ ａ ｕ 手术 在技术 上 是 切 实 可 行 的 ， 有 疗 效 确 定 、 机 体 影 响 具 对
・
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Ｊ ｕｎ ｌｆＭｉｉ ａｌ ｖｓ ｅ ｄｃ ｅ却 ｒ２ １ ，ｏ ７ Ｎ ． ｏ ｒａ ｏ ｎｍ ｌ Ｉ ａｉ ｉｎ ， ，０ ２ Ｖ１ ， ｏ ２ ｙ ｎ ｖ Ｍｅ ｉ ．
腹 腔 镜 手术 在 肝 硬 化 门静脉 高压 症 治 疗 中的应 用研 究 进 展
潘 孟 蔡 小勇
血发生 ， 疗效令人非常满意。但张贺云等 在贲门周围血
１９ ９１年 世 界 上 第 １例 腹 腔 镜 脾 切 除 术 （ａａ ｓｏｉ １ ｒ ｃｐ ｐｏ ｃ
ｓｌ ｃ ｍ ，Ｓ 获 得 成 功 ， 内 首 例 Ｌ ｐｅ ｔ ｙＬ ） ｎｏ 国 Ｓ于 １９ ９４年 在 ３９医院获得成 功 。在早 期 ，Ｓ 要 用 于 治疗 血 液 病 的 ０ Ｌ主 脾肿 大 ， 肝硬 化 门脉 高压 症 所致 的脾 肿 大 曾一 度被 认 为 是
９０ｇ住院时间平均 ９ ７ｄ术后病人恢复顺利 ， １ ， ． ， 疼痛少。 甄
作均等 也得出类似的研究结果。陈声飞等心 的手助
腹腔镜 脾切 除 门奇静脉 断流术 与开 腹手 术 的临 床对 比研 究
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２
１ ６１・
和刘昶等 的手助腹腔镜与开腹脾切除、 贲门周 围血管离 断术的临床分析表明， 手助腹腔镜脾 切除加 门 一奇静脉阻
等 报 道 ７ 诊断 为肝 炎后 肝 硬化 、 肿大 脾 功 能亢 进 并 叫 例 脾
胃结肠韧带、 脾胃韧带， 进入网膜囊 ， 在胰腺上缘找到脾动
脉， 予分离 结扎 。继 续 向上 游 离 ， 断 胃短 血 管 ， 离 助手 将 脾
脏抬起 ， 分离脾 肾韧带、 脾膈韧带 ， 遇较大的血管予丝线结 扎， 脾周韧带血管分离到最后仅剩脾蒂， 再予丝线结扎 ， 离 断脾蒂 ， 切除脾脏。助手将 胃抬起， 切断胃后血管。用超声
小、 并发症少和恢复快等优点。封光华等 总结 了 ７例腹
腔镜 下 脾切 除术 加食 管 下 端横 断 吻合 术 ， 果 ６例 完全 腹 结 腔镜 下完成 ， 例 手助 腹腔镜 下 完成 ， 中 １ 中转 开腹 ， １ 其 例 平 均手术 时 间 ３０ｍｎ 平均 术 中 出血 ７ ０ｍ ， 后肠 功 能恢 ３ ｉ， ８ Ｌ 术
例报道 ’ 。洪德飞等 报道了 ２ ３例完全腹腔镜下巨脾 切除加贲 门周围血管离断术治疗门脉高压症患者的临床资
料， ２ Ｏ例顺利 完成 手术 ， 开腹 ３例 （ ３０ ）手 术 时 间 中转 １．％ ， 平 均 ２５ｍｎ术 中失血 平均 ５０ｍ ， 后并 发症少 ， 处理 ３ ｉ， ２ Ｌ术 经
血管离断、 食管下端横断吻合 、 选择性断流等。随着腹腔镜 手术的成熟和新器械 的使用， 以微创手术处理门静脉高压 症成为可能。现将腹腔镜手术在门静脉高压症治疗 中的应
用作一 综述 。 １ 概 述
后治愈 ， 无死亡病例 ， 术后住院时间平均 ８５ｄ 术后平均随 ． ， 访时间９ 个月 ， 出血率 ０ 。段鑫 等 ¨ 的研 究也 得 出类 再 ％
障碍， 改善病人营养 ， 预防肝性脑病。 ３３ 手术步骤 ． 采用气管插管全麻 ， 病人仰卧分腿位 ， 术 者站于两腿之间， 第一助手站于病人左侧 ， 第二助手站于病 人右侧 ， 手术时根据术 中情况调整病人体位 以利于手术操
作 。ｔｃｒ ｒ ａ 口选 择 如 下 ： 下 １ ｌ ｏａ ｏ 脐 ０ｎ ｌｒ ｒ口置入 ３ 。 腔 ｎｔｃ Ｏ腹
脉 高压症 病人 行腹 腔 镜 手术 的 回顾 性 分 析 ， 为 肝 硬化 并 认 不 是腹 腔镜外 科手术 的禁 忌证 。这为 腹腔 镜手 术在 肝 硬化
是通过手助器械（ ａｄｐｒ 把手伸入腹腔 ， ｈｎ－ｏ ） ｔ 术者的手可 以
直 接触 摸 到腹 内的脏 器 ， 助 进行 牵 引和 显 露 、 离 、 协 分 控制
镜， 左右两侧锁骨中线平脐为主操作孔（ 右侧操作孔根据脾 脏大小适当调整位置 ）锁骨中线两肋下为辅操作孔。气腹 ，
压力 维持 在 １ １ ｍ ｇ ３— ５ｍ Ｈ 。用 超声 刀 或 Ｌ ａｕｅ 离 离 断 ｉ Ｓｒ 分 ｇ
复时间平 均 ７ ， 均 术 后住 院时 间 １． 。张绍 庚 ０ｈ 平 ２ ７ｄ 等 用手助腹腔镜行改 良 Ｓｇ ｒ 手术也得 出相似 的结 ｕｉ ａ ｕ 果 。完全腹腔镜下改 良 ｓｇｌ 手术的报道则很少 ， ｕｉ＇ ｌａ ／ 蔡小勇
低 蛋 白血症 ， 前使 白蛋 白 ＞ ０ｇ Ｌ以上 ， 功能 亢进 血 细 术 ３ ／ 脾 胞减 少 者应输 新 鲜全 血 或 红 细 胞及 血 小 板 ； 纠正 凝 血机 制
等 应用腹腔镜下食管横断治疗 门静脉高压症食管 胃底 静脉 曲张破裂出血 ， 效果 良好 。我国王跃东等 对 ５例肝
（ 广西医科大学第一附属 医院微创外科 中心， 南宁市 ５００ ） ３０ ７
【 关键词】 门静脉高压症 ； 肝硬化； 腹腔镜 ； 综述
【 中图分类号】 Ｒ６７３ ．４ ５
【 文献标识码】 Ａ
【 文章编号】 １７ － ７ （０２ ０－１０ ４ ６３ ５５ ２ １ ）２０６ － ６ ０
２ １ 完全腹腔镜 下脾 切 除 ＋ 门周 围血 管 离断 术 ． 贲 该 手
门静脉的血流受阻、 血液淤滞 ， 则引起门脉系统压力增 高。门静脉高压症临床上表现为脾肿大和脾功能亢进、 食
管 胃底静 脉 曲张和呕血 、 水等 ， 腹 是我 国 的常见 病 、 发病 ， 多
术方式要求探查、 分离、 切除等操作均在腹腔镜下完成 ， 手 术难度较大， 开始报道的病例 比较少 。但随着腹 腔镜
断术是 安全 可行 的 ， 肠 道 和 肝 功 能 影 响 较 开腹 组 小 ， 对 术 后 并发 症少 ， 比开 腹手术 有 优越 性 。 且 ２３ 腹 腔 镜 下 改 良 ｓｓ ￣ 术 （ 脾切 除 、 ． ｕｉ ａ手 ｕ 即 门奇 静 脉 断 流、 管下段 管形 吻合 器横 断和吻 合术 ） 在 ２０ 年 Ｈ ｌｙ 食 ０３ ｅ ｍ
病人 恢复 顺利 ， 严重 并发 症发 生 ， 访 １ ２５年 ， 再 出 无 随 ～． 无
上游离食道下段， 切断食管支及高位食管支 ， 将食道下段游 离出 ６ ８ｃ 冲洗腹腔， — ｍ， 胃小弯、 食管下段及 胃底等处喷洒 防粘连凝胶， 脾窝和后腹膜创面用大网膜覆盖。左膈下置 引流管， 缝合 ｔ ｅｒ 结束手术。 ｒ ａ 口， ｏ ３４ 脾蒂的处理 ． 脾蒂的处理是腹腔镜下脾切除术 的关 键。目前全腹腔镜下处理脾蒂的方法有 ， ①用丝线或可吸 收夹处理脾蒂 ： 符国珍等 报道了用丝线 双重结扎脾动静 脉主干近端 ， 远端用钛夹分支夹闭的方法处理脾蒂 ， 效果 良
开腹组 比较 ， 除手 术时 间差异无 统计 学 意义 外 ， 助腹 腔 镜 手
术 。研究发现该术式具有对患者肝功能影响小 、 创伤轻、
恢 复快 等优点 ， 治疗 肝 硬 化 门静 脉 高压 症 具 有 可行 性 及优
越 性
组术中出血少， 肛门排气时间早 ， 术后并发症少， 术后住院 时间短 ， 创伤反应 比开腹组低 ， 对机体免疫及细胞 因子水平
似结果 。大量 研究 报 告表 明 ， 全 腹 腔 镜脾 切 除加 贲 门周 完 围血管离 断术 是一 种 安 全可 行 、 效确 切 和 值 得 临床 推 广 疗
的治疗门静脉高压症 的微创手术方式。有关对 比研 究分 析 说明， 该术式总体疗效 和开腹手术无 明显差别 ， 甚 至优于开腹手术 ， 且更具有创伤小、 恢复快、 美容效果佳等
出血， 降低手术 的难度和风险¨ ］ 。在开展腹腔镜手术治
疗 门静 脉高压 症早 期 ， 该术 式 更 受 到 了手 术 者 的青 睐。冯 泽 荣等 报道 了 ５ 例 手 助腹 腔镜 与 开腹 手 术 脾切 除 加 门 ０
一
奇静脉 断流术 的前 瞻性 对 比研究 ， 果 手助 腹 腔 镜 组 与 结
脾切除 ＋ 贲门周围血管离断术 时要充分做好术前准备 ， 并 由丰富腹腔镜手术经验者 当主刀， 力求把手术风险降到最
低。 ２２ 手 助腹腔 镜脾 切 除加 贵 门周 围血 管 离断 术 ． 该 术 式
腹腔镜手术 的禁忌证。然而 Ｏｌ ｄ 等 通过一个 １ ０ 例 ｒ ｎｏ ａ ０ ０ 的连续性 回顾性分析 ， 表明肝硬化门脉高压症并不增加腹 腔镜手术出血的风险。Ｃ ｂ ｏｂ等 也通过对 ５ Ｏ例肝硬化 门
影 响较小 ， 明手助 腹 腔镜 脾 切 除 加 门 一 静 脉 阻断 术 是 表 奇 安全 可行 的 ， 比开腹 手 术有 优 越 性 。张 雪 峰等 用 手 助 且
２ 手术方 式
腹 腔镜 下治疗 门静 脉高压 症 的手术 方式 主 要有 以下 几
种：
通 讯作者
腹腔镜完成 １ 例脾切除门奇断流术 ， ８ 结果手术全部成功 ， 手术时间平均 １０ｒｎ 术 中平 均 ５０ｍ ， 除脾 重平均 ８ ｉ， ａ ４ Ｌ 切
门脉高压症中的应用提供了很好的事实根据。随着腹腔镜 手术技术的成熟和手术器械 的完善， 其应用越来越广 泛。 Ｈ ｍ 等 认为 Ｌ 对门脉高压症引起的脾肿大也是安全有 ａａ Ｓ 效的。在我国也陆续有对门脉高压症行手助腹腔镜脾切除